RU2646129C1 - Резекционно-дренирующий способ хирургического лечения хронического кальцифицирующего панкреатита при нерасширенном главном панкреатическом протоке - Google Patents
Резекционно-дренирующий способ хирургического лечения хронического кальцифицирующего панкреатита при нерасширенном главном панкреатическом протоке Download PDFInfo
- Publication number
- RU2646129C1 RU2646129C1 RU2017109272A RU2017109272A RU2646129C1 RU 2646129 C1 RU2646129 C1 RU 2646129C1 RU 2017109272 A RU2017109272 A RU 2017109272A RU 2017109272 A RU2017109272 A RU 2017109272A RU 2646129 C1 RU2646129 C1 RU 2646129C1
- Authority
- RU
- Russia
- Prior art keywords
- pancreatic
- pancreas
- duct
- resection
- head
- Prior art date
Links
- 210000000277 pancreatic duct Anatomy 0.000 title claims abstract description 40
- 238000000034 method Methods 0.000 title claims abstract description 37
- 238000001356 surgical procedure Methods 0.000 title claims abstract description 14
- 230000001684 chronic effect Effects 0.000 title claims abstract description 10
- 206010033645 Pancreatitis Diseases 0.000 title claims description 9
- 210000000496 pancreas Anatomy 0.000 claims abstract description 47
- 210000001198 duodenum Anatomy 0.000 claims abstract description 25
- 238000002271 resection Methods 0.000 claims abstract description 25
- 238000002224 dissection Methods 0.000 claims abstract description 13
- 230000003872 anastomosis Effects 0.000 claims abstract description 9
- 210000001953 common bile duct Anatomy 0.000 claims description 17
- 210000001367 artery Anatomy 0.000 claims description 8
- 238000002604 ultrasonography Methods 0.000 claims description 6
- 210000000813 small intestine Anatomy 0.000 claims description 5
- 206010033649 Pancreatitis chronic Diseases 0.000 abstract description 22
- 208000002193 Pain Diseases 0.000 abstract description 10
- 230000036407 pain Effects 0.000 abstract description 10
- 208000011580 syndromic disease Diseases 0.000 abstract description 7
- 239000003814 drug Substances 0.000 abstract description 6
- 210000000013 bile duct Anatomy 0.000 abstract description 5
- 210000004907 gland Anatomy 0.000 abstract description 5
- 230000002265 prevention Effects 0.000 abstract description 4
- 208000006809 Pancreatic Fistula Diseases 0.000 abstract description 3
- 208000031481 Pathologic Constriction Diseases 0.000 abstract description 3
- 230000002980 postoperative effect Effects 0.000 abstract description 3
- 230000000694 effects Effects 0.000 abstract description 2
- 208000028572 Hereditary chronic pancreatitis Diseases 0.000 abstract 1
- 239000000126 substance Substances 0.000 abstract 1
- 208000000668 Chronic Pancreatitis Diseases 0.000 description 21
- 210000001519 tissue Anatomy 0.000 description 20
- 230000015572 biosynthetic process Effects 0.000 description 9
- 210000004923 pancreatic tissue Anatomy 0.000 description 7
- 239000000523 sample Substances 0.000 description 6
- 230000006835 compression Effects 0.000 description 5
- 238000007906 compression Methods 0.000 description 5
- 206010020772 Hypertension Diseases 0.000 description 4
- 210000000683 abdominal cavity Anatomy 0.000 description 4
- 201000010099 disease Diseases 0.000 description 4
- 208000037265 diseases, disorders, signs and symptoms Diseases 0.000 description 4
- 230000036770 blood supply Effects 0.000 description 3
- 210000001072 colon Anatomy 0.000 description 3
- 238000011161 development Methods 0.000 description 3
- 230000018109 developmental process Effects 0.000 description 3
- 229940079593 drug Drugs 0.000 description 3
- 230000023597 hemostasis Effects 0.000 description 3
- 230000002439 hemostatic effect Effects 0.000 description 3
- 238000002955 isolation Methods 0.000 description 3
- 229920001296 polysiloxane Polymers 0.000 description 3
- 238000011477 surgical intervention Methods 0.000 description 3
- 206010016654 Fibrosis Diseases 0.000 description 2
- 206010023129 Jaundice cholestatic Diseases 0.000 description 2
- 201000005267 Obstructive Jaundice Diseases 0.000 description 2
- 238000012550 audit Methods 0.000 description 2
- 230000006837 decompression Effects 0.000 description 2
- 230000004761 fibrosis Effects 0.000 description 2
- 210000001035 gastrointestinal tract Anatomy 0.000 description 2
- 230000002440 hepatic effect Effects 0.000 description 2
- 238000010562 histological examination Methods 0.000 description 2
- 239000010410 layer Substances 0.000 description 2
- 210000000565 lesser omentum Anatomy 0.000 description 2
- 210000003041 ligament Anatomy 0.000 description 2
- 210000001758 mesenteric vein Anatomy 0.000 description 2
- 238000002559 palpation Methods 0.000 description 2
- 230000001717 pathogenic effect Effects 0.000 description 2
- 230000001575 pathological effect Effects 0.000 description 2
- 230000007170 pathology Effects 0.000 description 2
- 230000003393 splenic effect Effects 0.000 description 2
- 238000002560 therapeutic procedure Methods 0.000 description 2
- 208000004998 Abdominal Pain Diseases 0.000 description 1
- 206010000060 Abdominal distension Diseases 0.000 description 1
- 206010002091 Anaesthesia Diseases 0.000 description 1
- 206010019280 Heart failures Diseases 0.000 description 1
- 206010061218 Inflammation Diseases 0.000 description 1
- 210000001015 abdomen Anatomy 0.000 description 1
- 238000012084 abdominal surgery Methods 0.000 description 1
- 210000003815 abdominal wall Anatomy 0.000 description 1
- 230000005856 abnormality Effects 0.000 description 1
- 206010000269 abscess Diseases 0.000 description 1
- 230000037005 anaesthesia Effects 0.000 description 1
- 229940035676 analgesics Drugs 0.000 description 1
- 239000000730 antalgic agent Substances 0.000 description 1
- 230000002146 bilateral effect Effects 0.000 description 1
- 208000024330 bloating Diseases 0.000 description 1
- 230000036772 blood pressure Effects 0.000 description 1
- 238000009534 blood test Methods 0.000 description 1
- 230000037396 body weight Effects 0.000 description 1
- 206010006451 bronchitis Diseases 0.000 description 1
- 239000002775 capsule Substances 0.000 description 1
- 230000000112 colonic effect Effects 0.000 description 1
- 239000004020 conductor Substances 0.000 description 1
- 230000006735 deficit Effects 0.000 description 1
- 230000005786 degenerative changes Effects 0.000 description 1
- 230000003412 degenerative effect Effects 0.000 description 1
- 238000003745 diagnosis Methods 0.000 description 1
- 201000006549 dyspepsia Diseases 0.000 description 1
- 238000007459 endoscopic retrograde cholangiopancreatography Methods 0.000 description 1
- 238000011156 evaluation Methods 0.000 description 1
- 230000003176 fibrotic effect Effects 0.000 description 1
- 210000000569 greater omentum Anatomy 0.000 description 1
- 230000004054 inflammatory process Effects 0.000 description 1
- 238000001802 infusion Methods 0.000 description 1
- 238000009533 lab test Methods 0.000 description 1
- 238000002350 laparotomy Methods 0.000 description 1
- 230000003902 lesion Effects 0.000 description 1
- 230000004807 localization Effects 0.000 description 1
- 210000001363 mesenteric artery superior Anatomy 0.000 description 1
- 230000001483 mobilizing effect Effects 0.000 description 1
- 238000012544 monitoring process Methods 0.000 description 1
- 230000001703 neuroimmune Effects 0.000 description 1
- 210000002747 omentum Anatomy 0.000 description 1
- 210000001819 pancreatic juice Anatomy 0.000 description 1
- 230000000737 periodic effect Effects 0.000 description 1
- 230000008855 peristalsis Effects 0.000 description 1
- 230000002572 peristaltic effect Effects 0.000 description 1
- 230000003389 potentiating effect Effects 0.000 description 1
- 238000004321 preservation Methods 0.000 description 1
- 230000029058 respiratory gaseous exchange Effects 0.000 description 1
- 230000001020 rhythmical effect Effects 0.000 description 1
- 230000028327 secretion Effects 0.000 description 1
- 230000036262 stenosis Effects 0.000 description 1
- 208000037804 stenosis Diseases 0.000 description 1
- 230000003637 steroidlike Effects 0.000 description 1
- 239000002344 surface layer Substances 0.000 description 1
- 239000003356 suture material Substances 0.000 description 1
- 208000024891 symptom Diseases 0.000 description 1
- 108010034963 tachocomb Proteins 0.000 description 1
- 230000007704 transition Effects 0.000 description 1
- 210000003384 transverse colon Anatomy 0.000 description 1
- 210000004881 tumor cell Anatomy 0.000 description 1
- 230000002792 vascular Effects 0.000 description 1
- 210000002417 xiphoid bone Anatomy 0.000 description 1
Images
Classifications
-
- A—HUMAN NECESSITIES
- A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
- A61B—DIAGNOSIS; SURGERY; IDENTIFICATION
- A61B17/00—Surgical instruments, devices or methods, e.g. tourniquets
Landscapes
- Health & Medical Sciences (AREA)
- Life Sciences & Earth Sciences (AREA)
- Surgery (AREA)
- Heart & Thoracic Surgery (AREA)
- Engineering & Computer Science (AREA)
- Biomedical Technology (AREA)
- Nuclear Medicine, Radiotherapy & Molecular Imaging (AREA)
- Medical Informatics (AREA)
- Molecular Biology (AREA)
- Animal Behavior & Ethology (AREA)
- General Health & Medical Sciences (AREA)
- Public Health (AREA)
- Veterinary Medicine (AREA)
- Surgical Instruments (AREA)
Abstract
Изобретение относится к медицине, хирургии. Осуществляют хирургическое лечение хронического кальцифицирующего панкреатита при нерасширенном панкреатическом протоке. После мобилизации поджелудочной железы вскрывают главный панкреатический проток, выполняют его ревизию, удаляют конкременты. Выполняют субтотальную резекцию ткани головки поджелудочной железы. Иссекают паренхиму вдоль двенадцатиперстной кишки и рубцово-измененную ткань вдоль желчного протока. Желчный проток маркируют билиарным стентом. Производят клиновидную резекцию передней части тела и хвоста железы с иссечением главного панкреатического протока. Панкреатикоеюноанастомоз соединяют с медиальной стенкой двенадцатиперстной кишки. Способ обеспечивает повышение надежности анастомозов, предупреждение риска послеоперационных стриктур общего желчного и панкреатического протоков, профилактику панкреатических свищей, гнойно-септических осложнений, болевого синдрома. 3 ил., 1 пр.
Description
Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано для хирургического лечения хронического кальцифицирующего панкреатита при нерасширенном главном панкреатическом протоке.
Хронический панкреатит в последние годы стал наиболее частой патологией поджелудочной железы, доля которого в структуре заболеваемости органов желудочно-кишечного тракта составляет от 8 до 9% (Маев И.В., 2005; Buchler M.W., 2002). Несмотря на успехи в консервативной терапии и внедрении новых методов хирургического лечения, количество осложненных форм хронического панкреатита растет и наблюдается у 2/3 больных, а летальность достигает 50% (Кузин М.И., 1985; Ачкасов Е.Е., 2003; Mayerle J., 2013). Хирургическое лечение хронического панкреатита остается одной из сложных задач современной панкреатологии. Выбор метода хирургического вмешательства основывается на клинических проявлениях, локализации процесса, состоянии протоковой системы и осложнениях хронического панкреатита (Егоров В.И., 2009; Andersen D.K., 2010).
Дренирующие операции, направленные на декомпрессию протоковой системы поджелудочной железы, не всегда позволяют устранить такие осложнения хронического панкреатита, как абдоминальный болевой синдром, обусловленный дегенеративными изменениями в головке поджелудочной железы, что приводит к неудовлетворительным результатам и рецидиву заболевания (Кубышкин В.А., 2004; Но H.S., 2001). Основываясь на том, что головка поджелудочной железы является «триггером» хронического панкреатита, стали активно применяться резекционные методы лечения, направленные на удаление головки поджелудочной железы. В настоящее время предложен целый ряд способов локальной резекций головки поджелудочной железы, основным преимуществом которых является сохранение двенадцатиперстной кишки (Frey C.F., 1987; Beger H.G., 1989; Izbicki J.R., 1998; Gloor В., 2001).
Однако болевой синдром при хроническом панкреатите редко бывает обусловлен одной патогенетической причиной, чаще он бывает следствием нескольких факторов, потенцирующих друг друга. Современная теория болевого синдрома объясняет его возникновение нейроиммунным воспалением в ткани поджелудочной железы, протоковой и паренхиматозной гипертензией (Паклина О.В., 2009; Щастный А.Т., 2011; Olesen S.S., 2013; Bouwense S.A., 2015). Основываясь на этом, наиболее патогенетически обоснованным хирургическим методом лечения хронического панкреатита являются резекционно-дренирующие операции, направленные на удаление фиброзно-измененной ткани поджелудочной железы и декомпрессии протоковой системы. Это в большинстве случаев позволяет купировать болевой синдром и стабилизировать дальнейшее развитие панкреатита, что является профилактикой его осложнений (Гальперин Э.И., 2006; Воробей А.В., 2012).
Известен способ резекции поджелудочной железы при хроническом панкреатите (патент РФ №2465842, 10.11.2012), заключающийся в резекции центральной части головки поджелудочной железы и иссечении Вирсунгова протока с формированием продольного панкреатоеюноанастомоза. После наложения по внутреннему контуру двенадцатиперстной кишки 5-7 швов для перевязки ветвей поджелудочно-двенадцатиперстной артерии производят иссечение центральной части головки поджелудочной железы с Санториневым и Вирсунговым протоком. При помощи зонда, введенного в просвет Вирсунгова протока и используемого как ориентир, производится иссечение Вирсунгова протока с окружающими измененными тканями в виде клина до уровня перехода тела поджелудочной железы в хвост с формированием в ткани поджелудочной железы открытой кпереди желобовидной полости, которая анастомозируется с просветом продольно вскрытой отключенной по Ру петлей тонкой кишки однорядным непрерывным швом. Вышеописанная методика не позволяет в полной мере устранить такие осложнения хронического панкреатита, как механическая желтуха, вызванная компрессией интрапанкреатической части общего желчного протока фиброзно-измененной тканью головки поджелудочной железы, сдавления двенадцатиперстной кишки, мезентериальных сосудов. При нерасширенном Вирсунговом протоке не всегда удается его идентифицировать, зондировать и осуществить резекцию.
Известен способ резекции головки поджелудочной железы (патент РФ №2276583, 20.05.2006), заключающийся в резекции ткани головки поджелудочной железы, выделении интрапанкреатической части холедоха (из патологический измененной паренхимы) и селективной перевязки проксимального отдела главного панкреатического протока с формированием панкреатоэнтероанастомоза. В способе после мобилизации двенадцатиперстной кишки и рассечения ткани поджелудочной железы, начиная с медиального края двенадцатиперстной кишки, выделяют интрапанкреатическую часть общего желчного протока из фиброзно-измененную ткань головки поджелудочной железы. Главный панкреатический проток в месте его впадения в общий желчный проток пересекают и селективно перевязывают. Затем приступают к иссечению воспаленно-измененной ткани головки поджелудочной железы по направлению к хвосту, до перешейка железы, где начинается здоровая ткань. Формируют панкреатоеюноанастомоз на наружной временной стоме панкреатического протока, которую выводят на переднюю брюшную стенку через подвесную энтеростому.
Данная методика не позволяет в полной мере устранить такие осложнения хронического панкреатита, как болевой синдром, отсутствие адекватного дренирования долевых протоков головки поджелудочной железы (Санторинева и протока крючковидного отростка), и дистальных ее отделов, приводит к неудовлетворительным результатам и рецидиву заболевания.
Известен способ хирургического лечения хронического панкреатита (патент РФ №2421158, 20.06.2011), включающий изолированную субтотальную резекцию головки поджелудочной железы с формированием концепетлевого панкреатоэнтероанастомоза, в котором вокруг резецированной головки поджелудочной железы формируют «сальниковую сумку» из пряди правой половины большого сальника. После мобилизации поджелудочной железы и пересечения ее на уровне перешейка в главный панкреатический проток культи железы вводят силиконовый дренаж соответствующего диаметра и фиксируют к стенками протока кисетным швом с целью предотвращения попадания панкреатического сока в зону панкренатоэнтероанастомза. Однако известно, что использование техники прецизионного шва, современных шовных материалов, препаратов, угнетающих секрецию поджелудочной железы, а также фиброзно-измененная паренхима поджелудочной железы позволяет выполнить надежный анастомоз без использования временных наружных дренажей панкреатического протока. Рассекают паренхиму головки поджелудочной железы на введенном в главный панкреатический проток зонде, тем самым вскрывая просвет протока. Максимально удаляют измененную ткань головки с сохранением интрапанкреатической части общего желчного протока и участок железы, где располагаются ветви панкреатодуоденальных сосудов. Формируют концепетлевой панкреатоэнтероанастомоз, при этом силиконовый дренаж выводят через подвесную энтеростому. Следующим этапом вокруг резецированной головки поджелудочной железы формируют «сальниковую сумку» из свободной пряди правой половины большого сальника, в нее вводят силиконовый дренаж, выводимый на кожу.
Недостатком метода является необходимость формирования «сальниковой сумки» вокруг резецированной головки поджелудочной железы с наружным дренажом этой полости, что в ряде случаев может привести к формированию абсцессов, наружных панкреатических свищей. Известны способы субтотальной резекции головки поджелудочной железы, при которых не формируется проксимальный панкреатоэнтероанастозом в связи с малым объемом оставшейся паренхимы головки поджелудочной железы. При этом сохраняется задняя ветвь поджелудочно-двенадцатиперстной артерии для кровоснабжения двенадцатиперстной кишки и терминального отдела общего желчного протока.
Известен способ хирургического лечения хронического калькулезного панкреатита (патент РФ №2480197, 10.11.2011), заключающийся во вскрытии главного панкреатического протока, удалении и дроблении ультразвуковым диссектором конкрементов с формированием панкреатоеюноанастомоза, причем после доступа в малый сальник, мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру и мобилизации нижнего края поджелудочной железы, под ультразвуковым контролем производят пункцию и вскрытие главного панкреатического протока длиной до 8-10 см. Ультразвуковым диссектором дробят и удаляют конкременты в протоке и его стенки, после удаляют часть верхней и нижней стенки Вирсунгова протока с раскрытием протоков I-II порядка. Далее ультразвуковым диссектором дробят и удаляют конкременты в дистальной части поджелудочной железы далее линии рассечения протока, в просвете проксимальной части Вирсунгова протока до прохождения инструмента в устье главного панкреатического протока. На границе головки и тела железы расширяют вскрытый Вирсунгов проток до 1,5-1,8 см по типу операции Фрея. Операцию завершают формированием продольного панкреатоеюноанастомоза бок в бок.
Недостатком вышеописанной методики является то, что данный способ направлен только на дренирование главного панкреатического протока, а не на устранение патологического очага в головке поджелудочной железы (фиброзно-измененной паренхимы - «триггера» хронического панкреартита) и купирования болевого синдрома. Также данная методика не позволяет адекватно предупредить такие осложнения хронического панкреатита, как механическая желтуха (билиарная гипертензия), компрессия двенадцатиперстной кишки и мезентериальных сосудов.
Наиболее близким к предлагаемому способу, выбранным в качестве прототипа является способ хирургического лечения хронического головчатого панкреатита (патент РФ №2228720, 20.05.2004), заключающийся в интрапаренхиматозной резекции головки поджелудочной железы с формированием продольного панкреатоэнтероанастомоза.
Сущность метода заключается в продольном рассечении капсулы и поверхностного слоя паренхимы поджелудочной железы по передней поверхности головки, интрапаренхиматозном удалении тканевых масс из головки поджелудочной железы с оставлением паренхиматозно-капсулярного каркаса толщиной 0,5-0,7 см, рассечении передней стенки панкреатического протока, открывающегося в образовавшуюся полость, выделении отрезка тонкой кишки и анастомозирования его с паренхиматозно-капсулярным каркасом, ограничивающим полость головки поджелудочной железы.
Недостатком способа является необходимость формирования панкреатоэнтероанастомоза с воспалительно-измененными тканями головки поджелудочной железы, что может привести к развитию гнойно-воспалительных осложнений из-за несостоятельности швов соустья. Кроме того, не устраняется компрессия интрапанкреатической части общего желчного протока и мезентериальных сосудов, а также отсутствует адекватное дренирование панкреатических протоков 2-, 3-го порядка (долевых панкреатических протоков) дистальной части поджелудочной железы, что может привести к рецидиву болевого синдрома и необходимости повторных хирургических вмешательств.
Новый технический результат предлагаемого изобретения заключается в повышении надежности панкреатоеюноанастомоза, предупреждении развития послеоперационных стриктур общего желчного и панкреатического протоков, возникновения панкреатических свищей, гнойно-септических осложнений, болевого синдрома и повышении качества жизни пациентов.
Для достижения нового технического результата в резекционно-дренирующем способе хирургического лечения хронического кальцифицирующего панкреатита, включающем субтотальную резекцию ткани головки поджелудочной железы, путем иссечения паренхимы вдоль внутреннего края подковы двенадцатиперстной кишки и перидуктальную резекцию рубцово-измененной ткани вдоль интрапанкреатической части общего желчного протока, выполняют предварительную сосудистую изоляцию ткани головки поджелудочной железы путем лигирования переде-верхней и передне-нижней ветвей панкреатодуоденальной артерии под контролем интраоперационного ультразвукового исследования (ИОУЗИ), проводят маркировку терминального отдела общего желчного протока билиарным стентом, после чего осуществляют резекцию передней поверхности дистальной части поджелудочной железы с продольным параллельным рассечением паренхимы, выполняют вентральную тракцию тела поджелудочной железы за швы-держалки, вскрывают панкреатический проток в дистальном направлении на протяжении 8 см, резецируют переднюю часть тела и хвоста с продольным параллельным рассечением паренхимы, далее накладывают позади ободочный продольный панкреатикоеюноанастомоз на отключенной по Ру петле тонкой кишки, непрерывным однорядным швом, в проекции головки поджелудочной железы шов с медиальной стенкой подковы двенадцатиперстной кишки, на расстоянии 8 см ниже панкреатикоеюноанастомоза накладывают межкишечный анастомоз «конец в бок».
Заявляемое изобретение иллюстрируется фигурами 1-3.
Обозначения, принятые на фигурах: 1 - поджелудочная железа, 2 - общий желчный проток, 3 - билианый стент, 4 - главный панкреатический проток, 5 - двенадцатиперстная кишка, 6 - зонд, 7 - швы-держалки, 8 - верхняя брыжеечная вена, 9 - панкреатодуоденальная артерия, 10 - верхняя брыжеечная артерия, 11 - гемостатические швы, 12 - полость резекции головки поджелудочной железы, 13 - иссеченная паренхима тела-хвоста поджелудочной железы, 14 - продольное параллельное рассечение ткани поджелудочной железы, 15 – панкреатоеюноанастомоз.
Способ осуществляют следующим образом. Доступ срединный от мечевидного отростка до пупка или двусторонний подреберный разрез, экспозицию достигают использованием ретракторов Сигала. Выполняют доступ к поджелудочной железе путем мобилизации и низведения печеночного изгиба ободочной кишки, широкого маневра Кохера, рассечения желудочно-ободочной связки, с мобилизацией селезеночного угла ободочной кишки. После пересечения желудочно-сальниковых сосудов полностью высвобождают вентральную часть поджелудочной железы, выполняют мобилизацию левых ее отделов по нижнему и верхнему краю. Производят интраоперационное ультразвуковое исследование (ИОУЗИ) поджелудочной железы. Левее мезентериальных сосудов накладывают швы-держалки на верхний и нижний край тела поджелудочной железы (в количестве 4). Идентифицируют (тонкоигольная пункция, ИОУЗИ) и вскрывают на максимальном протяжении главный панкреатический проток (ГПП), выполняют ревизию, удаляются конкременты, проверяют проходимость в проксимальном направлении. Под контролем ИОУЗИ идентифицируют передне-верхнюю поджелудочно-двенадцатиперстную и передне-нижнюю поджелудочно-двенадцатиперстную артерии (из бассейна ВБА), накладывают гемостатические швы. Далее выполняют субтотальную резекцию ткани головки ПЖ с практически полным иссечением паренхимы вдоль внутреннего края двенадцатиперстной кишки, крючковидного отростка, перидуктальной резекцией рубцово-измененной ткани вдоль интрапанкреатической части ОЖП. Для идентификации терминального отдела общего желчного протока его маркируют билиарным стентом. Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки и терминального отдела ОЖП осуществляют за счет задне-верхней поджелудочно-двенадцатиперстной артерии, что подтверждается ИОУЗИ. Далее осуществляют контроль за мезентериальными сосудами и выполняют вентральную тракцию за швы-держалки, выполняют резекцию передней части тела и хвоста ПЖ (с иссечением ГПП) с продольным параллельным рассечением паренхимы с целью дренажа долевых протоков. Гемостаз выполняют с использованием препарата «ТахоКомб». Операцию завершают формированием позади ободочного продольного панкреатоеюноанастомоза путем наложения непрерывного однорядного шва. В проекции головки поджелудочной железы шов накладывают с медиальной стенкой подковы двенадцатиперстной кишки (ПЖ с медиальной стенкой двенадцатиперстной кишки). Брюшную полость дренируют, ушивают послойно.
Клинический пример
Больной М., 72 года. В 2015 поступил в отделение абдоминальной хирургии КГБУЗ «КМКБ №20 им. И.С. Берзона» г. Красноярска 09.09.15 года в плановом порядке.
Больной в течение 5 лет страдает хроническим калькулезным панкреатитом. В течение этого времени неоднократно находился на амбулаторном и стационарном лечении по поводу приступов хронического кальцифицирующего панкреатита. За последний год трижды проходил курсы стационарного лечения в хирургических отделениях города. Последние 8 месяцев беспокоит периодический болевой синдром, по поводу чего принимает нестероидные анальгетики, похудел на 12 кг. Больного периодический беспокоят вздутие живота, диспепсия.
При осмотре больной с дефицитом массы тела, кожа обычной окраски, живот не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, незначительно болезненный в правом подреберье и эпигастрии. Перистальтика активная. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, ЧСС - 88 в мин, АД 110/60 мм рт. ст.
Диагноз подтвержден данными УЗИ, МСКТ, МРТ. Головка поджелудочной железы увеличена до 40 мм, тело 22 мм, хвост 28 мм, Вирсунгов проток извитой, неравномерно расширен до 7 мм, в ткани поджелудочной железы и просвете Вирсунгова протока, на всем протяжении, определяются конкременты максимальным размером до 7 мм. Общий желчный проток не расширен, до 5,4 мм.
Осмотрен терапевтом, выставлен диагноз гипертонической болезни I-II, риск 3, СН о, хронический бронхит курильщика, ДН 0 - I. По данным лабораторных исследований в анализах крови отклонений от нормы нет.
В предоперационном периоде, за 5 дней до планируемого оперативного вмешательства, больному с диагностической целью выполнено ЭРХПГ. Вирсунгов проток извитой, неравномерно расширен до 7-8 мм, симптом «цепи озер», определяются тени конкрементов. Желчный проток проходим на всем протяжении, гипертензии нет, в просвет по проводнику установлен билиарный пластиковый стент диаметром 8,5 Fr, длиной 15 см.
Оперирован в плановом порядке 16.09.15. Под общей эндотрахеальной анестезией выполнена верхнесрединная лапаротомия. Доступ к поджелудочной железе путем низведения печеночного изгиба поперечно-ободочной кишки, мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру, широкого рассечения желудочно-ободочной связки, мобилизации селезеночного угла ободочной кишки. Отмечается выраженный спаечный процесс в полости малого сальника, поджелудочная железа увеличена в размере, макроскопическая паренхима ее фиброзно изменена, плотная на ощупь. После пересечения желудочно-сальниковых сосудов и рассечения спаек высвобождена вентральная часть поджелудочной железы, выполнена мобилизация левых ее отделов по нижнему и верхнему краю. Идентифицирована портальная и верхняя брыжеечная вены. Выполнено ИОУЗИ поджелудочной железы, идентифицирован главный панкреатический проток, который определяется пальпаторно в виде «желобка», произведена тонкоигольная пункция, получен прозрачный панкреатический секрет. Левее мезентериальных сосудов наложены 4 шва на верхний и нижний край тела поджелудочной железы, взяты на держалки. Вскрыт главный панкреатический проток, последний диаметром до 7-8 мм, выполнена ревизия, удалены конкременты размером от 3 до 6 мм. В дистальном направлении зонд проходит до хвоста поджелудочной железы, в проксимальном направлении зонд через папиллу провести не удалось из-за препятствия в проекции головки ПЖ.
Под контролем ИОУЗИ идентифицированы передне-верхняя и передне-нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерии, наложены гемостатические швы. Выполнена резекция ткани головки поджелудочной железы, включающая иссечение паренхимы вдоль внутреннего края двенадцатиперстной кишки, крючковидного отростка, перидуктальную резекцию вдоль интрапанкреатической части общего желчного протока. При этом желчный проток определялся в такни поджелудочной железы за счет введенного стента. Иссечен главный панкреатический проток в головке поджелудочной железы, в удаленной ткани определяется множество конкрементов. Срочное гистологическое исследование - фиброз поджелудочной железы, хронический панкреатит. Выполнен ультразвуковой контроль кровоснабжения оставшейся ткани головки поджелудочной железы.
Выполняют вентральную тракцию тела поджелудочной железы за швы-держалки, вскрывают панкреатический проток в дистальном направлении на протяжении 8 см, резецируют переднюю часть тела и хвоста с продольным параллельным рассечением паренхимы, с целью дренажа долевых протоков 2-3-го порядка.
Далее накладывают позадиободочный продольный панкреатикоеюноанастомоз на отключенной по Ру петле тонкой кишки, непрерывным однорядным швом, в проекции головки поджелудочной железы шов с медиальной стенкой подковы двенадцатиперстной кишки. На расстоянии 8 см ниже панкреатикоеюноанастомоза наложен межкишечный анастомоз «конец в бок».
Выполнен тщательный гемостаз, при дальнейшей ревизии брюшной полости патологии не найдено. Брюшная полость дренирована двумя трубчатыми дренажами, расположенными продольно поджелудочной железе, выведенными через контропретуру в правом подреберье. Контроль на гемостаз и инородные тела. Брюшная полость ушита послойно. Ас. повязка. Резецированная ткань головки поджелудочной железы отправлены на плановое гистологическое исследование.
Послеоперационный период на фоне интенсивной инфузионной терапии протекал без осложнений. Перистальтическая активность ЖКТ восстановилась к третьим суткам, самостоятельный стул на 5 сутки, дренажи удалены на 6 сутки после операции. На гистологии препарата: в ткани поджелудочной железы выраженный фиброз, опухолевых клеток не выявлено. Длительность пребывания в стационаре 21 койко-день. Выписан на амбулаторное лечение под наблюдение хирурга в удовлетворительном состоянии.
Преимущества заявленного способа хирургического лечения хронического панкреатита:
1. Оптимальное сочетание резекционного и дренирующего компонента предлагаемого способа позволяет эффективно бороться с такими осложнениями хронического панкреатита, как болевой синдром, стеноз желчного и панкреатического протоков, компрессией двенадцатиперстной кишки, ретропанкреатических и мезентериальных сосудов, стабилизировать заболевание и предотвратить дальнейшее его прогрессирование.
2. Сосудистая изоляция ткани головки поджелудочной железы под ИОУЗИ контролем позволяет более полно и безопасно удалять дегенеративно-измененную ткань.
3. Маркировка интрапанкреатической части общего желчного протока стентом дает возможность безопасно выполнять перидуктальное иссечение фиброзно-измененной паренхимы головки поджелудочной железы.
4. Передняя клиновидная резекция паренхимы дистальных отделов поджелудочной железы позволяет добиться наилучшего дренирующего эффекта, а вентральная тракция за швы-держалки делает этот этап операции более простым и безопасным.
5. Наложение панкреатоэнтероанастомоза в проекции головки поджелудочной железы с медиальной стенкой подковы двенадцатиперстной кишки придает большую надежность соустью и является профилактикой гнойно-воспалительных осложнений.
Источники информации
1. Ачкасов Е.Е., Калачев С.В., Каннер Д.Ю. и др. Тактика лечения больных хроническим панкреатитом с преимущественным поражением головки поджелудочной железы / Анналы хирургической гепатологии. - 2003. - Т. 8, №2. - С. 182-183.
2. Воробей А.В., Шилейко А.В., Гришин И.Н., Лурье В.Н., Орловский Ю.Н., Вижинис Ю.И., Бутра Ю.В., Ладогич Н.А. Патогенетическое обоснование первичных и повторных операций на поджелудочной железе при хроническом панкреатите // Анналы хирургической гепатологии. - 2012. - Т. 17, №3. - С. 80-88.
3. Гальперин Э.И., Дюжева Т.Г., Ахаладзе Г.Г., Нурутдинов P.M. Хронический панкреатит, резецирующие и дренирующие вмешательства // Хирургия. - 2006. - №8. - С. 4-9.
4. Егоров В.И., Вишневский В.А., Щастный А.Т., Шевченко Т.В., Жаворонкова О.И., Петров Р.В., Полторацкий М.В., Мелехина О.В. Резекция головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Как делать и как называть? (аналитический обзор) // Хирургия им. Н.И. Пирогова. 2009. №8. - С. 57-66.
5. Кубышкин В.А., Козлов И.А. Анатомические условия выполнения изолированной проксимальной резекции поджелудочной железы // Хирургия. - 2004. - №5. - С. 10-15.
6. Кузин М.И., Данилов М.В., Благовидов Д.Ф. Хронический панкреатит.- М.: Медицина. - 1985.- С. 368.
7. Маев И.В., Казюлин А.Н., Кучерявый Ю.А. / Хронический панкреатит. - М.: Медицина, 2005. - 504 с.
8. Паклина, О.В. Морфогенез хронического панкреатита и протоковой аденокарциномы поджелудочной железы: автореф. Дис. … докт. Мед. наук. - М., 2009. - 26 с.
9. Щастный А.Т. Зависимость болевого синдрома и качества жизни больных хроническим панкреатитом от патоморфологических изменений поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии. - 2011. - Т. 16, №4. - С. 83-90.
10. Andersen D.K., Frey C.F. The Evolution of the Surgical Treatment of Chronic Pancreatitis // Annals of Surgery. - 2010. - Vol. 251, N 1. - P. 18-32
11. Beger H.G., Buchler M., Bittner R.R., Oettinger W., Roscher R. Duodenum-preserving resection of the head of the pancreas in severe chronic pancreatitis. Early and late results // Ann Surg. - 1989. - Vol. 209, N 3. - P. 273-278.
12. Bouwense S.A, de Vries M, Schreuder L.T., Olesen S.S., Frokjaer J.B., Drewes A.M, van Goor H., Wilder-Smith O.H. Systematic mechanism-orientated approach to chronic pancreatitis pain // World J Gastroenterol. - 2015. - Vol. 21, N 1. - P. 47-59.
13. Buchler M.W., Fries H., Uhl W., Malfertheiner P. Chronic Pancreatitis. Novel Concepts in Biology and Therapy. Blackwell Science, Berlin 2002; 614.
14. Frey C.F., Smith G.J. Description and rationale of a new operation for chronic pancreatitis // Pancreas. - 1987. - Vol. 2, N 6. - P. 701-707.
15. Gloor В., Friess H., Uhl W., Buchler M.W. A modified technique of the Beger and Frey procedure in patients with chronic pancreatitis // Dig Surg. - 2001. Vol. 18, N 1. - P. 21-25.
16. Ho H.S., Frey C.F. The Frey Procedure: Local Resection of Pancreatic Head Combined With Lateral Pancreaticojejunostomy // Arch. Surg. - 2001. - Vol.136. - P. 1353-1358.
17. Izbicki J.R., Bloechle C, Broering D.C., Kuechler Т., Broelsch C.E. Longitudinal V-shaped excision of the ventral pancreas for small duct disease in severe chronic pancreatitis: prospective evaluation of a new surgical procedure // Ann Surg. - 1998. - Vol. 227, N 2. - P. 213-219.
18. Mayerle J., Hoffmeister A., Werner J., Witt H., Lerch M.M., Mosser J. Chronic pancreatitis - definition, etiology, investigation and treatment // Dtsch Arztebl. Int. - 2013. - Vol. 110, N. 22. - P. 387-393.
19. Olesen S.S., Juel J., Graversen C., Kolesnikov Y., Wilder-Smith O.H., Drewes A.M. Pharmacological pain management in chronic pancreatitis // World J Gastroenterol. - 2013. - Vol.19, N 42. - P. 7292-7301.
Claims (1)
- Резекционно-дренирующий способ хирургического лечения хронического кальцифицирующего панкреатита, включающий субтотальную резекцию ткани головки поджелудочной железы, путем иссечения паренхимы вдоль внутреннего края подковы двенадцатиперстной кишки и перидуктальную резекцию рубцово-измененной ткани вдоль интрапанкреатической части общего желчного протока, отличающийся тем, что выполняют предварительную сосудистую изоляцию ткани головки поджелудочной железы путем лигирования передне-верхней и передне-нижней панкреатодуоденальных артерий под контролем интраоперационного ультразвукового исследования, проводят маркировку терминального отдела общего желчного протока билиарным стентом, после чего осуществляют резекцию передней поверхности дистальной части поджелудочной железы, для чего выполняют вентральную тракцию тела поджелудочной железы за швы-держалки, вскрывают панкреатический проток в дистальном направлении на протяжении 8 см, резецируют переднюю часть тела и хвоста с продольным параллельным рессечением паренхимы, далее накладывают позадиободочный продольный панкреатикоеюноанастомоз на отключенной по Ру петле тонкой кишке, непрерывным однорядным швом, в проекции головки поджелудочной железы накладывают панкреатикоеюноанастомоз с медиальной стенкой подковы двенадцатиперстной кишки, на расстоянии 8 см ниже панкреатикоеюноанастомоза накладывают межкишечный анастомоз «конец в бок».
Priority Applications (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| RU2017109272A RU2646129C1 (ru) | 2017-03-20 | 2017-03-20 | Резекционно-дренирующий способ хирургического лечения хронического кальцифицирующего панкреатита при нерасширенном главном панкреатическом протоке |
Applications Claiming Priority (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| RU2017109272A RU2646129C1 (ru) | 2017-03-20 | 2017-03-20 | Резекционно-дренирующий способ хирургического лечения хронического кальцифицирующего панкреатита при нерасширенном главном панкреатическом протоке |
Publications (1)
| Publication Number | Publication Date |
|---|---|
| RU2646129C1 true RU2646129C1 (ru) | 2018-03-01 |
Family
ID=61568788
Family Applications (1)
| Application Number | Title | Priority Date | Filing Date |
|---|---|---|---|
| RU2017109272A RU2646129C1 (ru) | 2017-03-20 | 2017-03-20 | Резекционно-дренирующий способ хирургического лечения хронического кальцифицирующего панкреатита при нерасширенном главном панкреатическом протоке |
Country Status (1)
| Country | Link |
|---|---|
| RU (1) | RU2646129C1 (ru) |
Citations (2)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| SU1217366A1 (ru) * | 1984-06-29 | 1986-03-15 | 1-Й Московский Ордена Ленина И Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский Институт Им.И.М.Сеченова | Способ формировани продольного панкреатоеюноанастомоза |
| RU2276583C1 (ru) * | 2005-01-17 | 2006-05-20 | Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Российский университет дружбы народов" (РУДН) | Способ резекции головки поджелудочной железы |
-
2017
- 2017-03-20 RU RU2017109272A patent/RU2646129C1/ru not_active IP Right Cessation
Patent Citations (2)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| SU1217366A1 (ru) * | 1984-06-29 | 1986-03-15 | 1-Й Московский Ордена Ленина И Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский Институт Им.И.М.Сеченова | Способ формировани продольного панкреатоеюноанастомоза |
| RU2276583C1 (ru) * | 2005-01-17 | 2006-05-20 | Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Российский университет дружбы народов" (РУДН) | Способ резекции головки поджелудочной железы |
Non-Patent Citations (4)
| Title |
|---|
| FREY C.F., AMIKURA K. Local resection of the head of the pancreascombined with longitudinal pancreaticojejunostomy in the management of patients with chronic pancreatitis. Ann Surg 1994; 220: 492—502. * |
| ДАНИЛОВ М.В. Хирургия поджелудочной железы. - М.: Медицина, 1995. * |
| ДАНИЛОВ М.В. Хирургия поджелудочной железы. - М.: Медицина, 1995. FREY C.F., AMIKURA K. Local resection of the head of the pancreascombined with longitudinal pancreaticojejunostomy in the management of patients with chronic pancreatitis. Ann Surg 1994; 220: 492—502. * |
| КОЧАТКОВ А.В. Резекция головки поджелудочной железы с продольным панкреатоеюноанастомозом (операция Фрея). Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 2012; 2: 31. * |
Similar Documents
| Publication | Publication Date | Title |
|---|---|---|
| Lanz et al. | Renal and ureteral surgery in dogs | |
| Wang et al. | Retroperitoneal laparoscopic versus open dismembered pyeloplasty for ureteropelvic junction obstruction | |
| Vicente et al. | Management of biliary duct confluence injuries produced by hepatic hydatidosis | |
| RU2693116C1 (ru) | Способ экстракорпоральной обработки мочеточника при лапароскопических реконструкциях верхних мочевых путей, ассоциированных со стриктурой средней трети мочеточника у больных с уретерогидронефрозом | |
| RU2421158C1 (ru) | Способ хирургического лечения хронического панкреатита | |
| RU2646129C1 (ru) | Резекционно-дренирующий способ хирургического лечения хронического кальцифицирующего панкреатита при нерасширенном главном панкреатическом протоке | |
| RU2347536C1 (ru) | Способ восстановления оттока желчи при ортотопической трансплантации печени | |
| RU2695570C1 (ru) | Способ экстракорпоральной обработки мочеточника при лапароскопических реконструкциях верхних мочевых путей, ассоциированный со стриктурой нижней трети мочеточника у больных с уретерогидронефрозом | |
| Heyn et al. | Fistula between cystic artery pseudoaneurysm and cystic bile duct cause of acute anemia one year after laparoscopic cholecystectomy | |
| RU2565333C1 (ru) | Способ профилактики рубцовых стриктур холедоха и вирсунгова протока при операции бегера | |
| Kanikovskyi et al. | Comparative assessment of bile duct decompression methods in patients with obstructive jaundice of non-tumor genesis | |
| RU2477081C2 (ru) | Способ двухэтапного лечения рака толстой кишки | |
| Maingot | Post-operative Strictures of the Bile Ducts: Lecture delivered at the Royal College of Surgeons of England on 22nd April 1958 | |
| RU2233124C1 (ru) | Способ лечения осложненной околососочковой дуоденальной язвы | |
| RU2454942C1 (ru) | Способ профилактики гнойных осложнений при изолированной резекции головки поджелудочной железы | |
| RU2328222C2 (ru) | Способ хирургического лечения осложненных низких дуоденальных язв с поражением большого и малого дуоденальных сосочков | |
| RU2784181C2 (ru) | Лапароскопическая позадилонная аденомэктомия, дополненная временным пережатием внутренних подвздошных артерий | |
| RU2780929C1 (ru) | Способ формирования артериовенозной фистулы для профилактики нарушения проходимости магистральных артерий нижних конечностей | |
| RU2454957C1 (ru) | Способ хирургического лечения хронического панкреатита, осложненного тромбозом воротной вены | |
| RU2181027C1 (ru) | Способ хирургического лечения осложненного хронического панкреатита | |
| RU2716342C1 (ru) | Способ хирургического лечения больных с опухолевым поражением двенадцатиперстной кишки | |
| Hung et al. | Ureteroscopy-Assisted laparoscopic segmental resection of Ureteral stricture with a modified flank position: clinical experience | |
| RU2695587C1 (ru) | Способ экстракорпоральной обработки мочеточника при лапароскопических реконструкциях верхних мочевых путей, ассоциированных со стриктурой верхней трети мочеточника у больных с гидронефром | |
| RU2156610C1 (ru) | Способ пластики гепатикохоледоха | |
| RU2330619C2 (ru) | Способ обеспечения доступа к главному панкреатическому протоку головки поджелудочной железы |
Legal Events
| Date | Code | Title | Description |
|---|---|---|---|
| MM4A | The patent is invalid due to non-payment of fees |
Effective date: 20190321 |