RU2454942C1 - Способ профилактики гнойных осложнений при изолированной резекции головки поджелудочной железы - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине и может быть применимо для профилактики гнойных осложнений при изолированной резекции головки поджелудочной железы. Дренируют главный панкреатический проток дистальной культи железы силиконовым дренажом. Максимально удаляют измененную паренхиму головки поджелудочной железы с сохранением ее отдельных участков, сохраняют переднюю и заднюю верхние поджелудочно-двенадцатиперстные артерии, интрапанкреатическую часть общего желчного протока. Сальник приподнимают из брюшной полости, располагая его перпендикулярно к оси тела пациента и производят интраоперационную диафаноскопию с использованием в качестве источника освещения дуговой ксеноновой лампы. Заготавливают лоскут большого сальника с сохранением желудочно-сальниковой артерии. Свободные края правой половины сальникового лоскута фиксируют одиночными узловыми швами монолитной нити по периметру к оставшейся паренхиме резецированной головки поджелудочной железы и основанию сальникового лоскута. Свободным краем левой половины сальникового лоскута оборачивают панкреатоэнтероанастомоз. Сшивают края лоскута между собой над панкреатикоэнтероанастомозом. В полость вновь созданных образований, сформированных из лоскута большого сальника - «сальниковых сумок» - вводят резиновые выпускники. Способ позволяет уменьшить риск гнойных осложнений. 1 пр., 6 ил.

Description

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано для хирургического лечения хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы.

Лечение хронического панкреатита (ХП) представляет собой одну из сложных задач современной панкреатологии. На основании многих исследований доказано, что консервативная терапия у больных хроническим панкреатитом не способна устранить морфологический субстрат данного заболевания и предотвратить развитие осложнений (Banks P., 1990, Lankisch Р., 1993, Etemad В., 2001). Это объясняется тем, что медикаментозно не удается влиять на дегенеративные изменения в головке поджелудочной железы (ПЖ), являющейся пейсмекером хронического панкреатита, а также в полной мере устранять протоковую и паренхиматозную гипертензию, профилактировать прогрессирование фиброза ткани железы (Beger H., 1999, Izbicki J., 1999, Kondo Y. 2000).

В настоящее время для хирургического лечения хронического панкреатита общепринятыми являются резецирующие и дренирующие операции, целью которых является ликвидация патологического очага, снижение внутрипротокового давления и, как следствие, купирование болевого синдрома (Buchler М., 1995; Beger H.G., 1997; Izbicki J.R., 1998; Frey C.F., 2003; Muhl S., 2009; Keck Т., 2010). Так при резецирующих операциях удаляется патологически измененная головка железы с формированием анастомоза между культей поджелудочной железы и тощей кишкой (Whipple А., 1946, Traverso L., Longmire W., 1978, Beger H., 1980, Frey C., 1987), а при дренирующих операциях (Duval М., 1954, Puestow C., Gillesby W., 1958, Partington R., Rochelle R., 1960) декомпрессия протоковой системы достигается за счет формирования панкреатоэнтероанастомоза. По данным литературы вышеописанные методики эффективны у 70% больных хроническим панкреатитом, в том числе с осложненными формами (Beger H.G. et al. // Adv Surg, - 1999, - Vol.32, P.87-104, Fitzsimmons D. et al. Ann J Gastroenterol, - 2005, - Vol.100:4, P.918-926), однако у 30% в послеоперационном периоде сохраняются осложнения основного заболевания, такие как дуоденостаз, сдавление общего желчного протока, компрессия крупных ретропанкреатических сосудов, а также развиваются гнойно-воспалительные осложнения (Но Н., Frey С // Arch. Surg. - 2001. - Vol.136. - P.1333-1338, Adams D., Ford M., Anderson B. // Ann. Surg. - 1994. - Vol.5. - P.481-489, Nealon W., Thompson J. // Ann. Surg. - 1993. - Vol.217. - P.459-468, Schnelldorfer Т., Lewin D., Adams D. // World J. Surg. - 2006. - Vol.30. - P.1321-1328), что снижает эффективность хирургического лечения хронического панкреатита.

Известен способ хирургического лечения хронического панкреатита (патент РФ №2141796, 27.11.1999), предполагающий хирургическое вмешательство с выполнением внутреннего анастомоза между протоком поджелудочной железы и желудком и установление наружного дренажа, отличающийся тем, что на заключительном этапе хирургического вмешательства в проток поджелудочной железы через отверстие в нем помещают короткие бранши Т-образного дренажа, затем подшивают часть задней стенки желудка вблизи большой кривизны к капсуле поджелудочной железы над местом выхода дренажа, затем укладывают длинную браншу Т-образного дренажа вдоль передней стенки желудка, подшивают нижнюю часть передней стенки желудка к капсуле поджелудочной железы под местом выхода дренажа и создают канал из передней стенки желудка вокруг длинной бранши дренажа на протяжении 3-6 см, сшивая стенку желудка вокруг дренажа, затем через отверстие в стенке желудка проводят дренаж в желудок и на расстоянии не менее 4-5 см формируют гастростому, через которую выводят длинную браншу дренажа наружу через переднюю брюшную стенку, а дренажную трубку удаляют через гастростому не менее чем через 20 дней.

Недостатки данного способа состоят в том, что вышеописанная методика направлена только на дренирование панкреатического протока, а не на устранение патологического очага (зоны, провоцирующей хроническое воспаление и дегенеративные изменения паренхимы железы) и купирования болевого синдрома. Формирование панкреатико-гастроанастомоза не исключает риск развития воспалительного инфильтрата и гнойного воспаления гепатопанкреатобилиарной зоны из-за негерметичности швов.

Известен способ хирургического лечения хронического калькулезного панкреатита (патент РФ №2330618, 10.08.2008), включающий поперечное пересечение поджелудочной железы, медиальную резекцию поджелудочной железы с формированием билатерального панкреатоэнтероанастомоза, отличающийся тем, что после пересечения поджелудочной железы на уровне перешейка и ее медиальной резекции производят продольный разрез паренхимы в бессосудистой зоне между нижними панкреатодуоденальными сосудами по нижнему ее краю с продольным вскрытием главного панкреатического протока головки до уровня конкремента, а после визуально контролируемой вирсунголитоэкстракции, вскрытия и санации ретенционных кист сегментарных протоков, возобновления пассажа панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, прецизионно восстанавливают целостность всех вскрытых протоков и паренхимы головки первичными швами с использованием дренажной трубки соответствующего диаметра, установленной в главный панкреатический проток в качестве каркаса, завершают операцию выведением вирсунгостом головки и хвоста поджелудочной железы на кожу.

Вышеописанная методика часто не позволяет адекватно устранять осложнения основного заболевания, такие как: болевой синдром, возникающий из-за распространенного фиброза в головке железы и встречающийся в 80-90% наблюдений (Beger H.G. et al. // Ann Surg. - 1999, - Vol.32, P.87-104, Buchler M.W. et al. // Ann Surg, - 1995, - Vol.169:1, P.65-69, Frey C.F., Mayer K.L. // Wld J Surg, - 2003, - Vol.27:10, P.1217-1230), портальную гипертензию, развивающуюся у 17-30% больных хроническим панкреатитом (Кубышкин В.А. с соавт. // Бюллетень сибирской медицины, - 2007, №3, С.43-49, Buchler M.W. et al. // Journal of Gastrointestinal Surgery, - 1997, - Vol.1:1, P.13-19), сдавление двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока.

Известен способ хирургического лечения хронического головчатого панкреатита (Frey С., Smith G. Description and rationale of new operation for chronic pancreatic. Pancreas, 1987, vol.2, p.701), включающий срединную лапаротомию, мобилизацию головки поджелудочной железы по Кохеру, вскрытие панкреатического протока в области тела поджелудочной железы, резекцию передней части головки поджелудочной железы, вскрытие панкреатического протока в области головки поджелудочной железы, анастомозирование выделенной петли тонкой кишки с панкреатическим протоком в области тела и головки.

Недостатками способа являются невозможность полного дренирования протоковой системы поджелудочной железы, освобождения от сдавливания интрапанкреатической части общего желчного протока и ликвидации желчной гипертензии, расправление двенадцатиперстной кишки и обеспечение пассажа пищи, а также освобождения воротной вены, верхнебрыжеечной артерии и магистральных сосудов кишечника при их компрессии тканями поджелудочной железы.

Известен способ хирургического лечения хронического головчатого панкреатита (патент РФ №2228720, 20.05.2004), включающий срединную лапаротомию и мобилизацию головки поджелудочной железы по Кохеру, отличающийся тем, что продольно рассекают капсулу и поверхностный слой паренхимы поджелудочной железы по передней поверхности головки, интрапаренхиматозно удаляют тканевую массу из головки поджелудочной железы с оставлением паренхиматозно-капсулярного каркаса толщиной 0,5-0,7 см, рассекают переднюю стенку панкреатического протока, открывающегося в образовавшуюся полость с последующим выделением отрезка тонкой кишки и анастомозированием его с паренхиматозно-капсулярным каркасом, ограничивающим полость головки поджелудочной железы, и панкреатическим протоком.

Недостатком способа является необходимость формировать проксимальный панкреатоэнтероанастомоз с воспалительно измененными тканями головки поджелудочной железы, что повышает риск развития гнойных осложнений в брюшной полости в послеоперационном периоде из-за несостоятельности швов соустья.

Оптимальным способом хирургического лечения с позиций устранения болевого синдрома, явлений компрессии общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки, а также декомпрессии верхней брыжеечной и воротной вены, является субтотальная резекция головки поджелудочной железы по Beger, применяемая для хирургического лечения хронического панкреатита с преимущественным поражением головки (Пашовкин И.Т., 2010).

Данная методика проксимальной резекции поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки по Beger (H.G. Beger, M. Buchler, R. Bittner Duodenum - preserving Resection of the Head of the Pancreas - an Alternative to Whipples Procedure in Chronic Pancreatins. Hepato-Gastroenterol. 1990, 37, p.283) взята нами в качестве прототипа.

Сущность метода-прототипа заключается в пересечении перешейка поджелудочной железы над воротной или верхней брыжеечной веной, иссечении рубцово-воспалительных тканей головки, при этом сохраняют ткань головки шириной не более 0,5-0,8 см на внутренней поверхности 12-перстной кишки. Изначально на реконструктивном этапе формируют только панкреатоеюноанастомоз с дистальной культей поджелудочной железы, а культю головки железы ушивают наглухо.

Данный способ не позволяет в полной мере осуществлять профилактику развития инфильтративных и гнойно-септических осложнений в зоне резекции и брюшной полости, в связи с этим операция была модифицирована. Так, после формирования дистального панкреатоэнтероанастмоза, между оставшейся на 12-перстной кишке частью органа и петлей тонкой кишки, отключенной по Ру, с целью внутреннего дренирования формировали проксимальный панкреатоэнтероанастомоз. Наряду с этим, с целью снижения риска повреждения сосудов была предложена «бернская модификация» операции Beger (Koeninger J., Seiler С., Wente M. et al. // Trials. 2006. Vol.7. P.12-18). При данной методике оставляют сегмент поджелудочной железы над воротной веной. При диффузном панкреатите и расширенном панкреатическом протоке формируется дополнительный продольный панкреатикоеюноанастомоз, при желчной гипертензии - дополнительный холедохоеюноанастомоз.

Существенным недостатком способа-прототипа является то, что после субтотальной резекции головки поджелудочной железы оставляется значительная часть воспаленной и фиброзно-измененной паренхимы головки, необходимой для последующего формирования соустья с тонкой кишкой. При этом надежность анастомоза напрямую зависит от состояния сшиваемых тканей, а негерметичность швов проксимального панкреатоэнтероанастомоза является причиной развития гнойных осложнений гепатопанкреатобилиарной зоны в послеоперационном периоде.

Задачей изобретения является разработка эффективного способа профилактики гнойных осложнений при изолированной резекции головки поджелудочной железы, предотвращающего как осложнения основного заболевания, так и послеоперационные.

Поставленная задача решается тем, что осуществляют изолированную субтотальную резекцию головки поджелудочной железы, панкреатоэнтеростомию, дренируют главный панкреатический проток дистальной культи железы силиконовым дренажом, максимально удаляют измененную паренхиму головки поджелудочной железы, сохраняют переднюю и заднюю верхние поджелудочно-двенадцатиперстные артерии, интрапанкреатическую часть общего желчного протока, производят диафаноскопию с использованием в качестве источника освещения дуговой ксеноновой лампы, что обеспечивает спектральный состав света, близкий к дневному (5500 К), заготавливают лоскут большого сальника с сохранением желудочно-сальниковой артерии, свободные края правой половины сальникового лоскута фиксируют одиночными узловыми швами монолитной нити по периметру к оставшейся паренхиме резецированной головки поджелудочной железы и основанию сальникового лоскута, свободным краем левой половины сальникового лоскута оборачивают панкреатоэнтероанастомоз, фиксируют его одиночными узловыми швами к стенке кишки и сшивают края лоскута между собой над панкреатикоэнтероанастомозом, в полость «сальниковых сумок» вводят резиновые выпускники.

Под «сальниковыми сумками» в данном случае мы понимаем вновь создаваемые образования, формируемые из лоскута большого сальника, изолирующие зону резекции головки поджелудочной железы и панкреатоэнтероанастомоз от свободной брюшной полости, дренируемые наружу через контраппертуру.

Техническим результатом использования заявляемой методики является устранение осложнений хронического панкреатита, таких как болевой синдром, стенозы двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока, компрессия ретропанкреатических и магистральных кишечных сосудов. Также метод позволяет минимизировать воспалительные и гнойно-септические осложнения в зоне оперативного вмешательства и брюшной полости (натечников, инфильтратов, абсцессов, перитонита) за счет изоляции опасных зон вмешательства (оставшихся тканей культи головки поджелудочной железы и панкреатоэнтероанастомоза) двумя дренируемыми наружу «сальниковыми сумками», сформированными из лоскутов большого сальника с учетом его анатомического строения и сосудистой архитектоники.

Дренирование главного панкреатического протока культи ПЖ с отведением панкреатического сока наружу обеспечивает снижение внутрипротокового давления, профилактику развития послеоперационного панкреатита культи железы и несостоятельности дистального панкреатоэнтероанастомоза. Максимальное удаление воспаленной и фиброзно-измененной паренхимы головки ПЖ устраняет субстрат, поддерживающий инфильтративные и гнойно-воспалительные процессы гепатопанкреатобилиарной зоны, являющийся основным источником гнойных осложнений в послеоперационном периоде, при этом не формировать анастомоз между культей головки поджелудочной железы и тонкой кишкой с целью внутреннего дренирования, а изолировать зону резекции дренируемой наружу «сальниковой сумкой».

Применение интраоперационной диафаноскопии - сальник просвечивают светом, перед тем как произвести его разделение на две половины, позволяет с высокой точностью определить положение и ход желудочно-сальниковой артерии с целью сохранения кровоснабжения его правой половины. Диафаноскопия или трансиллюминация (Transillumination) - это метод яркого освещения какой-либо части тела для исследования ее структурных составляющих ("Медицинский словарь". - Медицинские термины. - 2000.). Название дано в 1868 г. проф. И.П.Лазаревичем способу исследования органов женского таза с помощью просвечивания. Первые попытки исследования различных внутренних органов с помощью просвечивания были сделаны еще в 1845 г. (Энциклопедический словарь Ф.А.Брокгауза и И.А.Ефрона. - С.-Пб.: Брокгауз-Ефрон. 1890-1907.). В современной медицине диафаноскопия используется не так часто: в офтальмологии, лечении лорзаболеваний и т.д.

Наши исследования по использованию различных осветителей (галогенных, светодиодных) для проведения диафаноскопии показали их недостатки в цветопередаче или уровне интенсивности. Мы остановились на использовании в своей методике в качестве источника освещения хирургического налобного осветителя Solarc MFI Headlight (фирмы Welh Allyn, US), в котором в качестве источника освещения используется дуговая ксеноновая лампа, что обеспечивает спектральный состав света, близкий к дневному (5500 К), и истинную цветопередачу тканей операционного поля. Таким образом, мы получили возможность проводить более точную диагностику и обеспечить комфортные условия выполнения операций.

Используемая нами оптическая система ненаправленного излучения обеспечивает мягкое высокоинтенсивное освещение. Т.к. система подвижно закреплена на удобном головном обруче и связана с настольным источником света мягким световолоконным жгутом, заключенным в тройную оболочку, это надежно защищает ее от повреждений, а хирургу значительно облегчает проведение интраоперационной диафаноскопии.

Изоляция сформированными «сальниковыми сумками» оставшихся тканей культи головки ПЖ, равно как и изоляция панкреатоэнтероанастомоза от брюшной полости, позволяет снизить вероятность распространения воспаления из зоны резекции головки и зоны анастомоза на соседние ткани и органы, что способствует сокращению сроков выздоровления больных хроническим панкреатитом и снижает уровень смертности.

Заявляемое изобретение иллюстрируется следующими фигурами 1-5:

Фиг.1. Поджелудочная железа мобилизована, пересечена в области перешейка, главный панкреатический проток дистальной культи железы дренирован силиконовым дренажем, измененная паренхима головки железы удалена.

Фиг.2а. Заготовка лоскута большого сальника. Диафаноскопия, определение положения желудочно-сальниковой артерии.

Фиг.2б. Заготовка лоскута большого сальника. Разделение на две части. Фиксация левой половины лоскута к капсуле культи поджелудочной железы.

Фиг.3. Фиксация правой половины лоскута большого сальника к паренхиме культи головки поджелудочной железы.

Фиг.4. Изоляция «сальниковой сумкой» оставшихся тканей культи головки поджелудочной железы. Сформирован панкреатоэнероанастомоз на выключенной из пищеварения по Ру петле тонкой кишки.

Фиг.5. Сформирована «сальниковая сумка» вокруг панкреатоэнероанастомоза. Окончательный вид операции.

Обозначения, принятые на фигурах:

1 - дистальная культя поджелудочной железы,

2 - главный панкреатический проток,

3 - силиконовый дренаж,

4 - кисетный шов,

5 - головка поджелудочной железы,

6 - участок паренхимы головки железы с панкреатодуоденальными сосудами,

7 - большой сальник,

8 - осветитель,

9 - желудочно-сальниковая артерия,

10 - лигатуры на сосуды большого сальника по линии рассечения,

11 - швы фиксации сальникового лоскута к капсуле культи поджелудочной железы,

12 - швы фиксации сальникового лоскута к паренхиме головки железы,

13 - «сальниковая» сумка в области головки поджелудочной железы,

14 - резиновые выпускники,

15 - петля тонкой кишки,

16 - панкреатоэнтероанастомоз,

17 - межкишечный анастомоз,

18 - швы фиксации сальникового лоскута к тонкой кишке,

19 - «сальниковая» сумка зоны панкреатоэнтероанастомоза,

20 - резиновые выпускники.

Подробное описание метода и пример его клинического выполнения.

По общепринятой методике выполняют срединную лапаротомию. С целью оценки технической выполнимости операции проводят ревизию гастропанкреатодуоденального комплекса, печени и желчных путей, забрюшинной клетчатки, магистральных сосудов кишечника. Производят мобилизацию поджелудочной железы. На уровне перешейка железу пересекают и разделяют на две части. Производят гемостаз среза дистальной культи поджелудочной железы (Фиг.1, поз.1). В главный панкреатический проток культи железы (Фиг.1, поз.2) на 4-5 см вводят силиконовый дренаж (Фиг.1, поз.3) диаметром, соответствующим диаметру протока. Дренажную трубку фиксируют к стенке протока кисетным швом (Фиг.1, поз.4) тонкой нитью Викрила, тем самым герметизируют протоковую систему, с целью предотвращения попадания панкреатического сока в зону панкреатоэнтероанастомоза. Острым путем максимально удаляют измененную паренхиму головки (Фиг.1, поз.5), с сохранением участков паренхимы, где располагаются ветви панкреатодуоденальных сосудов (Фиг.1, поз.6). Производят гемостаз прошиванием кровоточащих сосудов монолитной нитью на монолитной игле.

Следующим этапом заготавливают лоскут большого сальника (Фиг.2а, поз.7). Для придания мобильности сальник острым путем в бессосудистой части отделяют от ободочной кишки. С целью сохранения кровоснабжения его правой половины производят диафаноскопию - сальник просвечивают светом, используя в качестве источника освещения хирургический налобный осветитель Solarc MFI Headlight (фирмы Welh Allyn, US) (Фиг.2а, поз.8), обеспечивающий спектральный состав света, близкий к дневному (5500 К). Для этого большой сальник поднимают из брюшной полости перпендикулярно к оси тела пациента и подсвечивают его со стороны, противоположной от хирурга, таким образом, определяют положение и ход желудочно-сальниковой артерии (Фиг.2а, поз.9). В бессосудистой части лоскут сальника разделяют на две половины, с лигированием мелких сосудов по линии разделения (Фиг.2б, поз.10). Далее, в бессосудистой части сальникового лоскута, находящегося над срезом культи поджелудочной железы, формируют «окно» диаметром, соответствующим диаметру среза культи железы, после чего одиночными узловыми швами монолитной нити внутренний край сальникового лоскута фиксируют к капсуле культи поджелудочной железы в равноудаленных точках (Фиг.2б, поз.11).

Свободный край правой половины сальникового лоскута фиксируют одиночными узловыми швами монолитной нити по периметру к оставшейся паренхиме резецированной головки поджелудочной железы (Фиг.3, поз.12). Далее формируют «сальниковую сумку» (Фиг.4, поз.13), изолирующую зону резекции головки поджелудочной железы от брюшной полости, для этого свободные края правой половины сальникового лоскута подшивают к его основанию. В «сальниковую сумку» вводят два резиновых выпускника (Фиг.4, поз.14).

На реконструктивном этапе в верхний этаж брюшной полости, через окно в мезоколон проводят выключенную из пищеварения по Ру петлю тонкой кишки (Фиг.4, поз.15). Формируют концепетлевой панкреатоэнтероанастомоз (Фиг.4, поз.16), при этом силиконовый дренаж (Фиг.4, поз.3), введенный в главный панкреатический проток, выводят через заглушенный конец тонкокишечного трансплантата, где фиксируют кисетным швом монолитной нити. Непрерывность желудочно-кишечного тракта восстанавливают путем формирования межкишечного соустья по типу «конец в бок» (Фиг.4, поз.17).

Следующим этапом левой половиной сальникового лоскута оборачивают панкреатоэнтероанастомоз, при этом свободный край сальникового лоскута, охватывающий отводящий отрезок тонкой кишки, фиксируют одиночными узловыми швами к стенке кишки (Фиг.5, поз.18). Свободные края лоскута сшивают между собой одиночными швами над панкреатикоэнтероанастомозом, тем самым заканчивают формирование «сальниковой сумки» над панкреатоэнтероанастомозом (Фиг.5, поз.19). В полость «сальниковой сумки» меду швами вводят два резиновых выпускника и подводят их к панкреатоэнтероанастомозу (Фиг.5, поз.20).

В правом подреберье прокалывают переднюю брюшную стенку, через 2 контрапертуры резиновые выпускники выводят наружу. Обе «сальниковые сумки» одиночными узловыми швами фиксируют по периметру контраппертуры изнутри к брюшине. Операцию заканчивают формированием подвесной энтеростомы, дренированием брюшной полости и послойным ушиванием послеоперационной раны.

Заявляемый способ профилактики гнойных осложнений при изолированной резекции головки поджелудочной железы апробирован у 6 больных. Комплексное обследование больных перед операцией и в отдаленные сроки после оперативного лечения включало в себя, помимо физикального обследования, стандартный набор лабораторных и инструментальных методов исследования, использующийся в специализированном хирургическом стационаре при обследовании больных заболеваниями панкреатодуоденальной зоны.

Всем больным в ходе выполнения изолированной резекции головки поджелудочной железы осуществляли изоляцию панкреатоэнтероанастомоза и зоны резекции головки поджелудочной железы «сальниковыми сумками». Оценка эффекта примененного способа в послеоперационном периоде производилась на основании данных УЗ исследования и СК томографии органов брюшной полости.

Течение раннего послеоперационного периода у всех больных было гладким, при отсутствии метаболических нарушений и гнойно-воспалительных осложнений. Все больные достигли полного выздоровления, реабилитация в послеоперационном периоде прошла в короткие сроки. Госпитальной летальности не было.

Клинический пример

Больной X. 44 лет, и/б №12984 поступил в отделение реконструктивно-пластической хирургии ОКБ 13.10.09 г. с диагнозом: Хронический панкреатит с преимущественным поражением головки поджелудочной железы. По заявляемой методике 15.10.09 выполнили операцию: лапаротомию, изолированную резекцию головки поджелудочной железы с формированием панкреатоэнтероанастомоза на выключенной по Ру петле тонкой кишки, панкреатикостомию, изоляцию зоны резекции головки поджелудочной железы и панкреатоэнтероанастомоза «сальниковыми сумками». Послеоперационный период протекал гладко. При контрольных обследованиях показатели лабораторных и инструментальных данных без грубых нарушений. Больной был выписан в удовлетворительном состоянии на 17 сутки после операции. Через месяц после операции панкреатикостомическая трубка, а также резиновые выпускники «сальниковых сумок» удалены. При контрольном осмотре через 6 месяцев состояние удовлетворительное. На УЗИ: культя поджелудочной железы средних размеров, панкреатический проток не расширен, кистозной трансформации ткани железы не выявлено. Больной набрал вес, диспепсических и эндокринных нарушений нет, болевой синдром отсутствует, трудоспособность восстановлена.

Собственный опыт показал высокую эффективность заявляемого способа профилактики гнойных осложнений при изолированной резекции головки поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом.

Преимущества заявляемого способа профилактики гнойных осложнений при изолированной резекции головки поджелудочной железы:

1. Способ эффективно устраняет осложнения хронического панкреатита, болевой синдром, стенозы двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока, компрессию ретропанкреатических и магистральных кишечных сосудов.

2. Способ предупреждает развитие гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений брюшной полости.

3. Проведение интраоперационной диафаноскопии дает возможность определить положение и ход желудочно-сальниковой артерии и в последующем безопасно разделить сальник на две половины, сохраняя тем самым кровоснабжение его правой половины, что позволяет после удаления паренхимы головки поджелудочной железы изолировать зону резекции и защитить панкреатоэнтероанастомоз двумя «сальниковыми сумками».

4. Резорбтивные свойства сальника способствуют уменьшению и более быстрому разрешению воспалительных явлений в зоне резекции.

Заявляемый способ апробирован в клинике и может быть рекомендован к применению в хирургической практике в специализированных стационарах.

Claims (1)

1. Способ профилактики гнойных осложнений при изолированной резекции головки поджелудочной железы, включающий изолированную субтотальную резекцию головки поджелудочной железы и панкреатоэнтеростомию, отличающийся тем, что дренируют главный панкреатический проток дистальной культи железы силиконовым дренажом, максимально удаляют измененную паренхиму головки поджелудочной железы с сохранением ее отдельных участков, сохраняют переднюю и заднюю верхние поджелудочно-двенадцатиперстные артерии, интрапанкреатическую часть общего желчного протока, сальник приподнимают из брюшной полости, располагая его перпендикулярно к оси тела пациента и производят интраоперационную диафаноскопию с использованием в качестве источника освещения дуговой ксеноновой лампы, заготавливают лоскут большого сальника с сохранением желудочно-сальниковой артерии, свободные края правой половины сальникового лоскута фиксируют одиночными узловыми швами монолитной нити по периметру к оставшейся паренхиме резецированной головки поджелудочной железы и основанию сальникового лоскута, свободным краем левой половины сальникового лоскута оборачивают панкреатоэнтероанастомоз, фиксируют его одиночными узловыми швами к стенке кишки и сшивают края лоскута между собой над панкреатоэнтероанастомозом, в полость вновь созданных образований, сформированных из лоскута большого сальника - «сальниковых сумок» - вводят резиновые выпускники.

Images