小学校教員です。 はてなで普通にブログも書いてるんですが、妻もそれを知っているのでこちらに書きます。 昨年１０月に結婚して以来、非常に幸せな日々が続きました。 夫婦関係も円満そのものだし、学級もまずまず良い雰囲気だったし。 ……今年４月までは。 ４月に異動があり、現在の勤務校に配属されました。 昨年、結婚後に、お互いの実家の近く（妻の勤務先も近い）に引っ越して、以来かなり通勤時間が長くなっていました。 で、今回の異動は私自身の「引っ越し先の近くへ異動したい」という希望が通った結果、ではあります。 なので、喜ぶべき事ではあるのですが……。 ……つらいです。 何がつらいか、というのはまあ本題からそれるので詳述しませんが、学校の規模がずっと大きくなり、学級の人数も増え、その対応にてんてこ舞い……というか対応しきれてないですし（今までが人数少なすぎた、という話ではある）、地域にも対応が大変な保護者
命令だとか理屈、説得といったやりかたとは別に、 「もの」それ自体に込められた情報を利用したやりかたは、 その人の振る舞いを、強力に縛れるような気がしている。 風邪に食べ物を処方する タミフルなんかはむしろ例外的で、風邪みたいなウィルス感染症に対して、 自分たち医療従事者ができることなんて、実際問題ほとんどない。 それが本当にウィルスの感染症ならば、暖かくして家で休んでいることが、本人のためにも、 まわりの人のためにも一番望ましいのだけれど、たいていの人は、守れない。 こういう患者さんに対して、風邪薬を処方して、「家で安静にして下さい」なんてお願いするのでなしに、 「暖かくして家で寝るためのセット」を、保険で「処方」してしまうと、家で安静にする人が 増えると思う。 「安静にして下さい」なんて言われたところで、何もしないでじっとしているのは苦痛だし、守れない。 ところがそれがあんまり積極的に食
病院の中で患者様という言葉を使うことはほとんどない。 昔から、患者さん、という言いかたを使っていて、それは今も昔もほとんど変わっていない。 患者、と呼び捨てにする言いかたは、せいぜい昭和末期ぐらいまでで、今ではみんな「さん」をつける。 患者様が登場するのは、むしろ患者さんを紹介して下さった開業医の先生に、紹介状の返事を書くとき。 そもそも入院なんて必要ない、外来でも十分に治療可能な患者さんに紹介状持たせて、こっちは外来で何とかしようと思ってるのに、 「あの病院なら、あなたの症状なら必ず入院させてくれるから」なんて余計な知恵吹き込んで、入院してもらっても、結局のところ 何か特別な治療をするわけでもなく、点滴ぶら下げて、健康診断みたいな検査組んで、患者さんに満足してもらって、 紹介した相手の顔潰さないよう、何となく段取りつけて返すようなとき。 紹介状にはこんなことを書く。 「先生におかれまして
出版をもくろんで、いろいろあって潰れた企画。研修医向けの、「翌朝まで」を乗り切るための本になるはずだった。 各科の言い伝え 都市伝説にも届かないような、いろんな先生方から聞いた、乱暴な一言。 腹痛の患者さんは、絶食して抗生物質と十分な輸液を入れておけば、一晩は死なない 例外として「化膿性胆管炎」「急性膵炎」「腹部大動脈瘤」「絞扼性イレウス」は、特別な治療をする必要がある。これは単純CTで診断できる 虫垂炎は、絶食と抗生物質のみで、手術しない方針の病院もある。だから点滴と抗生物質守っていれば、不作為は問われない 意識障害原因が分からない患者さんには、気道確保とステロイド、ガンマグロブリンを用いたら、それ以上は専門家でもやれることはない ゼーゼーして酸素濃度が上がらない患者さんは、人工呼吸器つないでステロイド、血管拡張薬を使ったら、原因がなんであれ、それ以上何もできない 肺炎治療のガイドライン
ちょっと前、若い人が原因不明の発熱で入院して、診断がつかなかったことがある。 目に見える症状は「発熱」だけだったから、熱源調べたり、血液の培養出したり、 考えて、調べて、「これ」という原因がはっきりしないまま、何日か経った。 その方は、外来でCTを撮られてて、わずかな胸水があったから、フォローの意味でCTが再検された。 夕方のカンファレンスで「原因がはっきりしない人がいる」なんて、その患者さんの画像が供覧されて、 誰かが「肝臓縮んでるよね…」なんて指摘した。 そういう視点で検査データを見直すと、たしかに日を追うごとに肝機能が悪くなっているように見えて、 この時点でうちの施設では白旗上げて、大学にお願いすることになった。 大学では、入院したその日に原因分かって、すぐに治療が始まった。 検査の力 どこの病院にも「スクリーニング採血」という考えかたがあって、入院した患者さんは、 原因にかかわらず
去年以降診療報酬が改訂されて、ベッドあたりの看護師を、一定以上の人数確保した病院は 「いい病院」と認定されて、入院基本料を多く請求できるようになった。 この制度で得られる補助金は、経営方針変えるぐらいに大きなものだったから、 大学病院だとか、地域の公立病院なんかが真っ先にこれに飛びついて、地域の看護師を引き抜いた。 うちみたいな民間はあおりを食って、主任クラスのナースが引き抜かれて、えらい目にあった。 ところが今年になって、施設の審査基準が厳しくなった。看護師引き抜いて基準クリアして 補助金もらってた大規模病院は、一転して補助金もらえないことになって、今度は赤字に苦しむことになった。 赤字が出るなら、増やした人を使い回して、ベッドブン回して、赤字分「稼ぐ」のが筋なんだけれど、 補助金ルールが駆動してると、「稼ぐ」とかえって不利になる。 ベッドあたりの看護師をもっと増やせば、また補助金が出る
外来で使えるお金が、月に6000円までに制限されること。 患者さんを何もしないで看取った場合、国から2000円の「ご褒美」がもらえること。 入院した患者さんの扱いは、よく分からない。 後期高齢者医療制度が始まって1ヶ月が経ったけれど、現場の理解だって、まだこの程度。 これから起きる問題を見極めようにも、それ以前の混乱が大きすぎて、まだ外来には何も伝わらない。 現状 「75歳になった人は見殺しに」なんてメッセージが力強く伝わるこの制度は、 だから全然普及していない。 今はまだ移行期間だからなのか、患者さんは旧制度と新制度、どちらか一方を選択できて、 地元医師会も「もう少し様子を見ましょう」なんて、外来主治医制度に名乗りを上げていない。 ソフトウェアのアップグレードに似ている。「人柱」になる人達がまず試して、 その制度が「いい」ものなのかそうでないものなのか、見極めがつくまでは、 普通の人は怖
レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 患者さんは症状を抱えて、それを解決したくて病院に来る。 症状と治癒、両者の間には、当たり前のように「診断」が鎮座するけど、 「診断は不明で何となく治る」ことなんてよくあるし、 診断がついたところで、治らない人はやっぱり治らない。 診断という床屋の満足 床屋の満足 というのは、「本来顧客の満足を最優先すべき商売もしくはもの作りをしている人が、 自分の満足を優先して行動してしまうこと」を指す言葉。 床屋さんは髪を切る。切り始めて30分もすると、大雑把な形は出来上がるのだけど、 昔気質の床屋さんは、「そろそろ終わりかな?」なんて思ってからが長い。 少しラフだけど、何となくいい感じだった髪型は、ミリ単位の修正を繰り返されて、 1時間もする頃には、いか
レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります これから先、専門技能とは無縁の一般内科が報われることなんて絶対ないから、 将来のことはいろいろ考えてる。 能力ないし、今さら転職とか、他の業界に移ったところでやっていけるわけがない。 開業医というありかたは、基幹病院が提供しているインフラにただ乗りしているところに どうしても欺瞞を見てしまって、やっぱりあれはやりたくない。 将来疲れたとき、健康保険制度に迷惑かけることなく自分が食べてける、そんな構想。 個人輸入薬のこと 一時期、5 日分で4 万円なんて報じられてたタミフルも、ブームが落ち着いたのか値段が下がって、 今アメリカから輸入して、15000円ぐらい。日本で処方するのに比べれば割高だけれど、 それなりに現実的な値段にはなってきた。 「幸
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