ES2574585T3 - Protector y equipo de acceso transcutáneo antimicrobiano - Google Patents
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Abstract
Un dispositivo protector para prevenir infección en un punto de acceso transcutáneo de un cuerpo humano o animal que comprende: una pared (11) que define una abertura con una primera porción en tronco de cono, una porción de parte central y una segunda porción en tronco de cono, en el cual la porción de parte central de la abertura incluye una abertura más estrecha que las aberturas de extremo de cada porción de tronco de cono; un borde de superficie sólida continua superior (12) que sobresale hacia afuera desde una abertura de extremo de la primera porción de tronco de cono, en el cual la superficie sólida continua superior incluye una periferia de borde exterior continua superior que sustancialmente yace en un primer plano; y un borde de superficie sólida continua inferior (14) que sobresale hacia afuera desde una abertura de extremo de la segunda porción de tronco de cono, en el cual la superficie sólida continua inferior incluye una periferia de borde exterior continua inferior que sustancialmente yace un segundo plano, en el cual los bordes y la pared son una construcción integrada en una pieza y la abertura está definida como una abertura abierta que se abre cuando el dispositivo protector se coloca en el punto de acceso transcutáneo, caracterizado por que el borde superior tiene un diámetro exterior de aproximadamente 17 a 19 mm, el borde inferior tiene un diámetro exterior de aproximadamente 8,5 a 9,5 mm.
Description
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DESCRIPCION
Protector y equipo de acceso transcutaneo antimicrobiano Antecedentes tecnicos
La presente invencion esta dirigida a un aparato para prevenir una infeccion asociada con el acceso transcutaneo durante procedimientos medicos y quirurgicos.
Tecnica anterior
La presente invencion esta dirigida a un aparato, equipo y metodo para prevenir una infeccion asociada con el acceso transcutaneo durante procedimientos medicos y quirurgicos. Los procedimientos medicos y quirurgicos de preparacion antimicrobiana tlpicos, tales como la preparacion para el acceso a los vasos sangulneos con cateteres y otros instrumentos invasivos, intentan reducir la incidencia de infeccion buscando eliminar microbios en la superficie de la piel. Sin embargo, unos estudios han confirmado que aproximadamente el 20% de microbios residen bajo la superficie de la piel, tal como en los poros y en apendices de la piel (por ejemplo, follculos capilares, glandulas sudorlparas, glandulas sebaceas, y otros similares), en los cales las preparaciones superficiales no pueden penetrar adecuadamente. Investigaciones recientes han mostrado que los microbios estan presentes sobre y dentro de la piel y en las estructuras de la piel despues incluso de la preparacion mas minuciosa. La investigation ha mostrado tambien que son esos microbios los responsables de la mayorla de las infecciones en la corriente sangulnea relacionadas con el cateterismo. Los microbios se introducen durante la insertion de los cateteres y mientras se dejan los cateteres en su lugar, como resultado del contacto directo de los instrumentos y el cateter con la piel. La presente invencion busca, de este modo, reducir la incidencia de infecciones en la corriente sangulnea que se producen a partir de accesos como tales y, por lo tanto, reducir la morbilidad, mortalidad y costes del cuidado sanitario.
En 2002, los Centros para el Control y Prevention de Enfermedades publico gulas en su Informe Semanal de Morbilidad y Mortalidad, en las cuales estos bosquejaron los pasos para minimizar las infecciones en la corriente sangulnea. Las gulas indican que en las unidades de cuidado intensivo de Norteamerica, la tasa de infeccion media para cateteres venosos centrales es del 5,3 cada 1000 dlas de uso de cateter. A 15 millones de dlas de uso de cateter por ano, hay unas 80.000 infecciones prevenibles al ano estimadas. La tasa de mortalidad con estas infecciones varla desde 0% a 35%. Los costes adicionales varlan desde 34.508 $ a 56.000 $ por infeccion para un total anual de 296 millones de $ a 2.3 millones de $. Cuando se consideran hospitales enteros, hay unas 250.000 infecciones en corriente sangulnea estimadas relacionadas con los cateteres por ano con tasas de mortalidad del 12% al 25% y un coste de 25.000 $ por infeccion.
La Patente n° US 6.074.380 a Byrne et al. divulga un intento de reducir los riesgos de infecciones como tales en cirugla transcutanea a traves del uso de un dispositivo protector en forma de plato superficial con un puerto de acceso del instrumento. Sin embargo, el dispositivo protector de Byrne et al. es un aparato de tipo embudo voluminoso que no es practico o facil de posicionar y utilizar. Ademas, el dispositivo de Byrne et al. es relativamente complejo de fabricar.
El documento US 4.183.357 A divulga un dispositivo protector segun el preambulo de la reivindicacion 1.
En consecuencia, hay una necesidad de un aparato protector barato, facil de fabricar y facil de posicionar que resista las infecciones durante el acceso quirurgico dentro del cuerpo de los seres humanos y animales, incluyendo procedimientos vasculares, procedimientos ortopedicos, acceso a organos, neurocirugla, insercion de cateter / tubos, procedimientos artroscopicos, ciruglas cosmeticas (por ejemplo, liposuction) y otros similares.
Divulgacion de la Invencion
Para responder a esas necesidades, la presente invencion proporciona un dispositivo protector como se define en la reivindicacion 1, que alsla y cubre los microbios que quedan sobre y dentro de la piel y estructuras de la piel (despues de la preparacion antiseptica tlpica) de instrumentes que acceden al cuerpo, incluyendo herramientas quirurgicas, tubos, cateteres intravasculares y otros similares, durante la insercion y / o al dejar en su lugar los instrumentos. En otros ejemplos, el dispositivo protector puede incluir otras formas con una abertura de instrumento, dependiendo de la aplicacion necesaria y el punto de acceso al cuerpo. Se apreciara que se pueden emplear las realizaciones de la presente invencion tanto en procedimientos medicos y quirurgicos en el cuerpo humano como en veterinarios.
En realizaciones de la invencion que incluyen un protector para cateteres de acceso vascular permanentes, se puede utilizar un protector ya sea solo durante el procedimiento de insercion, o se puede dejar en el lugar durante un perlodo de tiempo largo. Un protector dejado en su lugar protege de infecciones de la corriente sangulnea impidiendo la action de “bombeo” en la superficie de la piel de un cateter colocado a traves de la piel, mediante el anclaje del protector mismo al cateter y a la piel. En diversas realizaciones, el anclaje entre el cateter y el protector se facilita mediante adhesivos, friction superficial, medios de aseguramiento mecanico, y otros similares. Tambien se
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apreciaran materiales antimicrobianos que comprenden, impregnan y / o recubren el protector para proteger adicionalmente de infecciones cuando se utiliza el protector en conjunto con un cateter.
Por lo tanto, es un objetivo de la invencion reducir la incidencia de infecciones en la corriente sangulnea para reducir la morbilidad, mortalidad y costes de cuidados sanitarios.
Es un objetivo adicional eliminar todo contacto de los instrumentos con los microbios que causan las infecciones.
En realizaciones de la invencion, un protector de la presente invencion incluye una abertura con porciones en tronco de cono superior e inferior con una parte central estrecha, tal como una forma de tipo reloj de arena. Tales porciones en tronco de cono con diametros mas grandes que una parte central estrecha, proporcionan angulos de acceso mejorados para agujas e instrumentos a traves de la apertura.
En una realizacion, se utiliza un aparato de la invencion en conjunto con tecnicas de acceso vascular central estandares (tecnica Seldinger). Se apreciara que tambien se puede utilizar la invencion con todos los cateteres de acceso vascular y que puede hacerse a escala para alojar cateteres de diferentes tamanos, al igual que en aplicaciones para adultos, pediatricas y veterinarias.
En algunas realizaciones, un aparato de la invencion esta hecho a partir de plastico semirrlgido para facilitar la fabricacion y su eliminacion. En realizaciones de la invencion, se impregna, rocla o recubre con un antimicrobiano, en o sobre el dispositivo. Se apreciara que en otras realizaciones, se puede fabricar un aparato de la invencion a partir de diversos pollmeros y metales, incluyendo materiales antimicrobianos.
En una realizacion de la invencion, se proporcionan un mango con un posicionador del protector y un gancho para facilitar la colocacion del dispositivo protector. El posicionador, el gancho y el dispositivo protector pueden ser envasados como una unidad esteril o como parte de un equipo, tal como un equipo de cateter. En otras realizaciones, se pueden proporcionar de forma individual un posicionador, un gancho y un dispositivo protector en envases esteriles separados y utilizar con cada uno de los otros componentes segun sea necesario.
En realizaciones adicionales, un dispositivo protector de la presente invencion puede ser semitransparente para permitir la visualizacion del borde de la piel para monitorizar la herida, particularmente para infecciones.
Un objetivo adicional de la invencion, en una realizacion, es permitir que el dispositivo protector se deje en su lugar durante el perlodo entero de uso del cateter a corto plazo o a largo plazo.
En una realizacion adicional de la invencion, un dispositivo protector reduce la incidencia de infecciones asociadas con procedimientos de fijacion ortopedica externa. En realizaciones como tales, la invencion protege la piel de traumas relacionados con la insercion de los clavos o tornillos, haciendo que la piel, por lo tanto, sea menos susceptible al crecimiento microbiano.
En todavla otras realizaciones, un dispositivo protector de la presente invencion incluye perforaciones, pliegues o medios de deconstruccion similares, que permiten que el protector sea retirado del sitio de acceso, incluyendo su eliminacion de los alrededores de un cateter o instrumento similar que podrla permanecer en su lugar en un sitio de acceso.
Breve descripcion de los dibujos
La Figura 1 es una vista en corte transversal en perspectiva de un dispositivo protector insertado para acceso transcutaneo en una realizacion de la presente invencion.
Las Figura 2A - 2C son vistas en perspectiva de un dispositivo protector y posicionador del protector que describen la insercion del dispositivo protector en la piel, en una realizacion de la presente invencion.
La Figura 3 es una vista frontal en corte transversal parcial de un posicionador del protector y de un dispositivo protector en una realizacion de la presente invencion.
La Figura 4 es una vista frontal de un dispositivo de gancho en una realizacion de la presente invencion.
La Figura 5 es una vista frontal en perspectiva de un posicionador del protector y un dispositivo protector en una realizacion de la presente invencion.
La Figura 6 es una vista frontal en perspectiva parcial recortada de un posicionador del protector y un dispositivo protector en una realizacion de la presente invencion.
La Figura 7 es una vista frontal parcial recortada de un posicionador del protector y un dispositivo protector en una realizacion de la presente invencion.
La Figura 8 es una vista frontal en perspectiva de un posicionador del protector y un dispositivo protector con un mango en una realizacion de la presente invencion.
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La Figura 9 es una vista frontal en perspectiva parcial recortada de un posicionador del protector y un dispositivo protector con mango en una realizacion de la presente invencion.
La Figura 10 es una vista frontal parcial recortada de un posicionador del protector y un dispositivo protector con mango en una realizacion de la presente invencion.
Mejor modo de llevar a cabo la invencion
En las realizaciones, la presente invencion proporciona un aparato para proporcionar un protector que resiste los microbios que causan infeccion, que puede ser ingresado en el cuerpo durante procedimientos quirurgicos y otros procedimientos medicos en humanos y veterinarios que requieren acceso transcutaneo y la introduccion de instrumentos que podrlan hacer contacto de otro modo con microbios como tales en la piel o en estructuras de la piel.
Aunque las realizaciones descritas de la invencion son particularmente bien adecuadas para su uso para proporcionar acceso de un cateter a los vasos sangulneos, tal como un cateter venoso central, la invencion no esta destinada a estar limitada solamente a este, y se puede utilizar con diversos instrumentos y procedimientos medicos, incluyendo aparatos de fijacion ortopedica externa, neurocirugla y acceso para derivaciones, procedimientos artroscopicos, cirugla cosmetica (incluyendo liposuccion), cateteres de largo y corto plazo, implantes y otros puntos de acceso dentro del cuerpo con un elevado riesgo de infeccion.
En concordancia, se apreciara que un dispositivo protector y los componentes opcionales relacionados descritos, tales como un posicionador del protector y un dispositivo de gancho de la presente invencion pueden incluir diferentes tamanos (incluyendo adulto, pediatrico y veterinario), diferentes formas que incluyen una abertura para el acceso al cuerpo, y pueden ser fabricados a partir de diferentes materiales de grado medico. En realizaciones de la invencion, los plasticos de grado medico (tales como PVC, poliuretano y otros similares) proporcionan materiales de fabricacion economicos para un aparato de la presente invencion. En ciertas realizaciones, el dispositivo protector puede ser construido de materiales flexibles para facilitar su colocacion. En otras realizaciones, se pueden utilizar metales de grado medico. Se pueden utilizar diferentes colores para mejorar la visualizacion del punto de acceso para un procedimiento y / o para representar informacion asociada con un procedimiento tal como el individuo que inserta el protector 10, cuando se ha insertado un protector 10 (y por ejemplo un cateter), y otra informacion similar. Ademas, se puede utilizar un protector 10 transparente o semitransparente para permitir la monitorizacion de la herida subyacente. Tambien se pueden utilizar agentes antimicrobianos en la fabricacion, tal como impregnacion y / o recubrimiento de un dispositivo protector y sus componentes relacionados, incluyendo el uso de pollmeros, metales y otros materiales similares antimicrobianos. Ademas, en realizaciones de la invencion se pueden aplicar geles, cremas y otros agentes antimicrobianos de preparacion de la herida / abertura, en conjunto con un dispositivo protector de la presente invencion.
En diversas realizaciones de la invencion, un aparato protector y componentes relacionados opcionales tales como un posicionador del protector, un dispositivo de gancho y / o cateter, pueden ser todos desechable y proporcionados en envases esteriles como un equipo, pueden estar envasados con otros instrumentos (tales como un equipo de cateter) o pueden estar envasados individualmente y ser utilizados en conjunto segun sea necesario para una aplicacion medica particular.
En otras realizaciones de la invencion, el dispositivo protector 10 y el posicionador 20 pueden incluir componentes regulables. Por ejemplo, un dispositivo protector 10 puede ser proporcionado con una periferia retractil y / o una pared de apertura 11 regulable mediante medios convencionales. Un posicionador 20 puede incluir una longitud de mango regulable.
Con referencia a la Figura 1, en una realizacion de la invencion, el dispositivo protector 10 incluye una abertura para proporcionar un punto de acceso transcutaneo durante un procedimiento quirurgico o medico en el cual se introduce un instrumento dentro del cuerpo. En la realizacion descrita, el dispositivo protector 10 comprende una pared 11 que rodea una abertura. En realizaciones de la invencion que proporcionan angulos de acceso mejorados para agujas y otros instrumentos sobre una forma cillndrica, la pared de apertura define porciones en tronco de cono superior e inferior con una parte central estrecha de la abertura, como una forma tipo reloj de arena. En realizaciones, un borde sobresaliente superior 12 y un borde sobresaliente inferior 14 facilitan la sujecion y proteccion de la piel y microbios que causan infeccion circundantes en ese lugar desde el punto de acceso. En realizaciones de la invencion el dispositivo protector 10 esta particularmente bien adecuado para la insercion de un cateter venoso central que puede requerir una insercion de corto o largo plazo.
En una realizacion de la invencion mostrada en la Figura 1, el borde sobresaliente superior de protector 10 cubre la superficie de la epidermis alrededor de la periferia de la abertura y el punto de acceso. En concordancia, el borde sobresaliente superior 12 protege los instrumentos contra contaminacion por tocar de forma no deseada la piel circundante en el punto de acceso al cuerpo, tal como la insercion de un cateter dentro de una vena. Ademas, los bordes sobresalientes superior 12 e inferior 14 del protector 10 estabilizan mejor la piel circundante exterior para mantener el protector 10 en su lugar sobre otros protectores de la tecnica anterior (tales como los divulgados en la Patente N° US 6.074.380).
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Se apreciara que se puede hacer una incision quirurgica en el punto de acceso deseado e insertar y colocar manualmente el dispositivo protector 10 mediante la mano y / o con herramientas conocidas tales como forceps u otros similares.
Con referencia especlfica a las Figuras 2A a 2C, y referencia adicional a las Figuras 3 - 10, en otras realizaciones, se puede insertar y situar el dispositivo protector 10 con un posicionador del protector 20. En realizaciones adicionales se puede proporcionar tambien un gancho 30, aunque no es requerido, para retraer la piel en el punto de acceso y facilitar la insercion y el posicionamiento del dispositivo protector 10. Se apreciara que, en algunas realizaciones, el dispositivo protector 10 puede ser posicionado con solo uno o ambos de entre el posicionador del protector 20 y el gancho 30. En realizaciones adicionales, se puede proporcionar el dispositivo protector 10 con un mango 15 integral o desprendible.
Un procedimiento que utiliza un dispositivo protector 10 es como se indica a continuacion:
1: Se elige el sitio de acceso (subclavio, yugular interna, femoral).
2: Se prepara la piel utilizando un lavado antimicrobiano para la piel de eleccion y se coloca un pano.
3: Se identifican cuidadosamente puntos de referencia anatomicos.
4: Se hace una incision en la piel.
5: Se utiliza un gancho 30 para elevar un borde de la piel. (Figura 2A)
6: Se coloca un borde (o pestana) sobresaliente inferior 14 del dispositivo protector 10 bajo la piel con el dispositivo posicionador 20. (Figura 2B)
7: Se utiliza el gancho 30 para elevar el borde opuesto de la piel (Figura 2B)
8: Se coloca el borde (o pestana) sobresaliente inferior 14 del dispositivo protector 10 bajo un segundo borde de la piel, asegurando de este modo el dispositivo con el borde (o pestana) sobresaliente superior 12 asegurado sobre la superficie de la piel. (Figura 2C)
9: Se utiliza luego la tecnica Seldinger a traves de la abertura definida por la pared de apertura 11 para acceder a los vasos y colocar el cateter.
Se apreciara que estas etapas en conjunto con el protector 10 eliminan cualquier contacto de las herramientas o cateter con microbios que quedan despues de la preparacion de la piel.
En realizaciones de la invencion, se puede dejar en el sitio un protector con un cateter durante un perlodo de tiempo extendido para dar proteccion contra las infecciones de la corriente sangulnea mediante la prevencion de la accion de “bombeo” en la superficie de la piel de un cateter situado a traves de la piel mediante el anclaje mismo del protector al cateter y a la piel. En diversas realizaciones, se facilita el anclaje entre el cateter y el protector mediante adhesivos, friccion superficial, medios de aseguramiento mecanico, y otros similares. Tambien se apreciaran materiales antimicrobianos que comprenden, impregnan y / o recubren el protector para proteger adicionalmente de infecciones cuando se utiliza el protector en conjunto con un cateter.
Con referencia adicional a la Figura 3, en una realizacion de la invencion, un dispositivo protector puede incluir las siguientes dimensiones ilustrativas no limitativas mediante las letras de referencia: (A) aproximadamente 2,5 a 3,5 mm; (B) aproximadamente 2,5 a 3,5 mm; (C) aproximadamente 17 a 19 mm; (D) aproximadamente 8,5 a 9,5 mm; (E) aproximadamente 3,25 a 4,0 mm; (F) aproximadamente 3,5 a 4,5 mm.
En ciertas realizaciones de la invencion, el protector 10 puede tambien incluir uno o mas pliegues, perforaciones o medios de deconstruccion similares que permiten que el protector se rompa y se retire del sitio de acceso, incluyendo desde alrededor de un cateter u otro instrumento a ser dejado en posicion en el sitio.
Con referencia adicional a las Figuras 3 y 5 - 10, se proporciona en realizaciones de la invencion un posicionador 20 con un cabezal 22 perfilado para acoplarse a la pared de apertura 11 del dispositivo protector. En una realizacion representada, el cabezal posicionador 22 incluye una porcion de borde sobresaliente y una porcion que se estrecha perfilada para acoplarse de manera desprendible a la pared de apertura 11 del protector 10. En una realizacion no limitativa, el posicionador 20 incluye una longitud del mango desde la punta de extremo hasta el borde del cabezal 22 de aproximadamente 50 a 50 mm y una longitud del diametro del borde sobresaliente del cabezal 22 de aproximadamente 10 a aproximadamente 11 mm. En una realizacion no limitativa, el cabezal posicionador 22 es una porcion de tronco de cono que se estrecha desde un borde sobresaliente a lo largo de una longitud de aproximadamente 4 a 5 mm a la punta del cabezal. En una realizacion no limitativa, la punta del cabezal del cabezal posicionador 22 incluye un diametro de aproximadamente 3 a 4 mm.
Se apreciara que en otras realizaciones no limitativas, se puede proveer al posicionador 20 de otros medios de acoplamiento convencionales desprendibles en conjunto con el protector 10, tales como una porcion de cabezal retractil, mangos desprendibles y otros similares.
En concordancia, la presente invencion no esta confinada a las estructuras y procesos descritos en la descripcion 5 anterior, sino que esta destinada a incluir aquellas realizaciones dentro del alcance completo de las reivindicaciones siguientes.
Claims (15)
- 51015202530354045REIVINDICACIONES1. Un dispositivo protector para prevenir infeccion en un punto de acceso transcutaneo de un cuerpo humano o animal que comprende:una pared (11) que define una abertura con una primera porcion en tronco de cono, una porcion de parte central y una segunda porcion en tronco de cono, en el cual la porcion de parte central de la abertura incluye una abertura mas estrecha que las aberturas de extremo de cada porcion de tronco de cono;un borde de superficie solida continua superior (12) que sobresale hacia afuera desde una abertura deextremo de la primera porcion de tronco de cono, en el cual la superficie solida continua superior incluye una periferiade borde exterior continua superior que sustancialmente yace en un primer plano; yun borde de superficie solida continua inferior (14) que sobresale hacia afuera desde una abertura de extremo de la segunda porcion de tronco de cono, en el cual la superficie solida continua inferior incluye una periferia de borde exterior continua inferior que sustancialmente yace un segundo plano,en el cual los bordes y la pared son una construccion integrada en una pieza y la abertura esta definida como una abertura abierta que se abre cuando el dispositivo protector se coloca en el punto de acceso transcutaneo,caracterizado por que el borde superior tiene un diametro exterior de aproximadamente 17 a 19 mm, el borde inferior tiene un diametro exterior de aproximadamente 8,5 a 9,5 mm.
- 2. El dispositivo protector de la reivindicacion 1, que ademas comprende un agente antimicrobiano.
- 3. El dispositivo protector de cualquier de las reivindicaciones 1 o 2, en el cual el borde de superficie solidacontinua superior (12) tiene un diametro exterior mas grande que el borde de superficie solida continua inferior (14).
- 4. El dispositivo protector de cualquiera de las reivindicaciones anteriores, en el cual dicho dispositivo es desechable.
- 5. El dispositivo protector de cualquiera de las reivindicaciones anteriores, en el cual los planos primero y segundo son sustancialmente paralelos.
- 6. El dispositivo protector de cualquiera de las reivindicaciones anteriores, en el cual la distancia entre una superficie inferior del borde de superficie solida continua superior y una superficie superior del borde de superficie solida continua inferior es de aproximadamente 2,5 a 3,5 mm y la abertura mas estrecha de la porcion de parte central es de aproximadamente 2,5 mm a menos de 3,5 mm de ancho.
- 7. El dispositivo protector de cualquiera de las reivindicaciones anteriores, en el cual las periferias de los bordes continuos superior e inferior son circulares.
- 8. El dispositivo protector de cualquiera de las reivindicaciones anteriores, en el cual dicha pared (11) esta configurada para acoplarse de forma desprendible a un dispositivo posicionador.
- 9. El dispositivo protector de cualquiera de las reivindicaciones anteriores, que ademas comprende un mango desprendible (15).
- 10. Un equipo protector para prevenir infeccion en un punto de acceso transcutaneo de un cuerpo humano o animal que comprende:un dispositivo protector (10) segun cualquiera de las reivindicaciones 1 a 9; yun posicionador (20) con un cabezal (22) que incluye una porcion que se estrecha configurada para acoplarse de forma desprendible a la abertura del dispositivo protector (10).
- 11. El equipo de la reivindicacion 10, en el cual dicha porcion que se estrecha del cabezal (22) del posicionador (20) incluye una porcion en tronco de cono que se estrecha a lo largo de una longitud hasta una punta del cabezal (22).
- 12. El equipo de cualquiera de las reivindicaciones 10 u 11, en el cual el cabezal (22) del posicionador (20) incluye un borde sobresaliente que tiene una forma complementaria a la abertura de extremo de la primera porcion en tronco de cono del dispositivo protector (10).
- 13. El equipo de cualquiera de las reivindicaciones 10 a 12, que ademas comprende un dispositivo de gancho (30).
- 14. El equipo de cualquiera de las reivindicaciones 10 a 13, en el cual uno o mas de entre el dispositivo protector (10), el posicionador (20) y el dispositivo de gancho (30) son desechables.
- 15. El equipo de cualquiera de las reivindicaciones 10 a 14, que ademas comprende un cateter.
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