Síndrome de choque tóxico

A síndrome de choque^[1] tóxico (na CIE-10 síndrome de shock tóxico [A48.3]^[2] e na literatura inglesa toxic shock syndrome ou TSS) é unha condición médica causada por toxinas bacterianas.^[3] Entre os seus síntomas están febre, erupcións cutáneas, descamación da pel, e presión arterial baixa.^[3] Poden presentarse tamén síntomas relacionados coa infección específica subxacente como mastite, osteomielite, fascite necrotizante ou pneumonía.^[3]

Esta síndrome é característicamente causada por bacterias das especies Streptococcus pyogenes ou Staphylococcus aureus, aínda que tamén poden estar implicadas outras.^[3][4] A síndrome de choque tóxico estreptocócica denomínase ás veces síndrome similar ao choque tóxico.^[3] O mecanismo subxacente implica a produción de superantíxenos durante unha infección estreptocócica invasiva ou unha infección estafilocócica localizada.^[3] Entre os factores de risco da síndrome de tipo estafilocócico están o uso de tampóns hixiénicos moi absorbentes e lesións cutáneas en nenos pequenos caracterizadas por febre, presión arterial baixa, erupcións, vómitos e/ou diarrea e fallo multiorgánico.^[3][5][6] A diagnose está baseada nos síntomas observados.^[3]

O tratamento pode consistir en administrar fluídos intravenosos, antibióticos, incisión e drenaxe dos posibles abscesos e ás veces inmunoglobulina intravenosa.^[3][7] A necesidade de extirpar rapidamente os tecidos infectados por cirurxía nos casos que están causados por estreptococos, aínda que se recomenda normalmente, non ten moito apoio nas evidencias das que se dispón.^[3] Algúns autores recomendan atrasar o desbridamento cirúrxico.^[3] O risco global de morte é dun 50% na doenza estreptocócica e do 5% na estafilocócica.^[3] Pode producirse a morte nuns 2 días.^[3]

Esta condición é máis común no mundo desenvolvido.^[3] Por exemplo, nos Estados Unidos de América, a síndrome de choque tóxico estreptocócico dáse cunha frecuencia duns 3 casos por 100 000 por ano, e o estafilocócico duns 0,5 por 100 000 por ano.^[3] Esta doenza foi descrita en 1927.^[3] Debido á súa asociación con certos tampóns moi absorbentes, estes produtos foron retirados da venda.^[3]

Os síntomas do choque tóxico varían dependendo da súa causa. Cando se orixina pola infección pola bacteria Staphylococcus aureus, maniféstase tipicamente en individuos que polo demais están sans por medio de signos e síntomas como a febre, acompañada por presión arterial baixa, malestar e confusión,^[4] que pode progresar rapidamente a estupor, coma e fallo multiorgánico. As características erupcións cutáneas que se adoitan observar no curso da doenza lembran unha queimadura solar^[4] (ao contrario, cando a causa son estreptococos raramente aparecen erupcións similares a queimaduras solares), e poden afectar calquera rexión do corpo, incluíndo os beizos, boca, ollos, palmas das mans e plantas dos pés.^[4] En pacientes que sobreviviron, as erupcións cutáneas desescámanse pasados de 10 a 21 días.^[4]

Cando a síndrome está causada pola bacteria Streptococcus pyogenes, preséntase normalmente en persoas con infeccións cutáneas preexistentes por esa bacteria. Estes individuos adoitan experimentar fortes dores no sitio da pel onde hai infección, seguidos dunha rápida progresión a síntomas similares aos descritos para a síndrome de choque tóxico por estafilococos.^[8]

Na síndrome de choque tóxico, tanto a causada por S. aureus coma por S. pyogenes, a progresión da doenza orixínase debido a unha toxina de tipo superantíxeno. A toxina en infeccións por S. aureus é a toxina da síndrome de choque tóxico-1 (TSST-1). A TSST-1 segrégase como unha soa cadea polipeptídica. O xene que codifica esta toxina está contido nun elemento xenético móbil de S. aureus da familia SaPI de illas de patoxenicidade.^[9] A toxina causa a unión non específica de moléculas MHC II, da superficie de células presentadoras de antíxenos profesionais, con receptores de células T (TCR), situados en células T.

No recoñecemento típico feito por células T, primeiro cáptase un antíxeno por unha célula presentadora de antíxenos, é procesado, expresado na superficie celular formando un complexo con moléculas do complexo maior de histocompatibilidade de clase II (MHC II) nunha amosega formada polas cadeas alfa e beta do MHC II, e recoñecida por un receptor de célula T específico para o antíxeno. Isto ten como resultado a activación policlonal de células T. Os superantíxenos non requiren ser procesados por células presentadoras de antíxenos senón que poden interaccionar directamente co MCH II. En pacientes con síndrome de choque tóxico, poden activarse ata un 20% de todas as células T do corpo á vez. Esta poboación policlonal de células T causa unha tormenta de citocinas,^[7] seguida dunha enfermidade multisistémica.

Algunhas posibles causas da síndrome de choque tóxico son: ^[10]

• Cortes ou feridas abertas na pel.
• Feridas cirúrxicas.
• Infeccións virais (por exemplo a varicela).
• Uso de esponxas contraceptivas.
• Historia clínica de parto recente, aborto natural ou voluntario.
• Uso de tampóns hixiénicos superabsorbentes.
• Ter padecido anteriormente síndrome de choque tóxico.

Para o caso da síndrome de choque tóxico estafilocócica a diagnose baseáse en criterios como os seguintes:^[5]

1. Temperatura corporal > 38,9 °C.
2. Presión arterial sistólica < 90 mmHg.
3. Eritroderma macular difuso.
4. Descamación cutánea (especialmente das palmas das mans e plantas dos pés) 1–2 semanas despois do comezo.
5. Que estean afectados tres ou máis sistemas orgánicos, como afectación:
   • Gastrointestinal (vómito, diarrea)
   • Muscular: mialxia grave ou nivel de creatina fosfoquinase polo menos o dobre do límite superior do normal para os laboratorios.
   • Hiperemia de membrana mucosa (vaxinal, oral, conxuntiva).
   • Insuficiencia renal (creatinina sérica > o dobre do normal).
   • Inflamación hepática (bilirrubina, AST ou ALT > o dobre do normal).
   • Trombocitopenia (reconto de plaquetas < 100 000 / mm³).
   • Afectación do sistema nervioso central (confusión sen atopar ningún foco neurolóxico).
6. Resultados negativos de:
   • Cultivos sanguíneos, de gorxa e líquido cefalorraquídeo para outras bacterias (á parte de S. aureus).
   • Seroloxía negativa para a infección por Rickettsia, leptospirose e sarampelo.

Os casos poden clasifícarse como confirmados ou probables cos seguintes síntomas:

• Confirmados: Danse os seis criterios anteriores (a non ser que o paciente morra antes de que se produza a descamación).
• Probable: Danse cinco dos seis criterios anteriores.

A gravidade desta enfermidade require frecuentemente a hospitalización. O ingreso nunha unidade de coidados intensivos adoita ser necesaria (para unha xestión dos fluídos agresiva, respiración asistida, terapia de substitucion renal e apoio inotrópico), especialmente en caso de fallo multiorgánico.^[11] O tratamento inclúe a retirada ou drenaxe da fonte de infección (a miúdo un tampón hixiénico) e a drenaxe dos abscesos. Os resultados son peores en pacientes aos que non se lles retirou a fonte de infección.^[11]

O tratamento con antibióticos debería cubrir tanto as infeccións por S. pyogenes coma por S. aureus. Isto pode incluír unha combinación de cefalosporinas, penicilinas ou vancomicina. A adición de clindamicina^[12] ou xentamicina^[13] reduce a produción de toxinas e a mortalidade.

Nalgúns casos prescríbense outros tratamentos para tratar os efectos colaterais da síndrome de choque tóxico, como medicamentos para a presión arterial (para estabilizala se é demasiado baixa), diálise, máscara de oxíxeno (para estabilizar os nives de oxíxeno) e ás veces respiradores.^[14]

Co tratamento axeitado os pacientes adoitan recuperarse en dúas ou tres semanas. Non obstante, a síndrome pode ser mortal en cuestión de horas. A taxa de mortalidade da síndrome de choque tóxico é de 30%–70%. Os nenos afectados tenden a recuperarse máis doadamente que os adultos.^[15]

• Amputación de dedos e ás veces extremidades.^[16]
• Morte.
• Insuficiencia hepática ou renal.^[17]
• Problemas de corazón.^[17]
• Dificultades respiratorias.^[17]
• Shock séptico.^[18]
• Pode haber outras anormalidades dependendo do caso.

Durante a menstruación: ^[19]

• Usar compresas en vez de tampóns.
• Tratar de cambiar os tampóns cada 4 ou 8 horas.
• Usar tampóns de baixa absorbencia.
• Seguir as recomendacións á hora de usar contraceptivos vaxinais (esponxas ou diafragmas).
• Asegurarse de ter unha boa hixiene durante o ciclo menstrual.

Para todo o mundo:^[20]

• Manter as feridas abertas ben limpas.
• Vixiar se as feridas e cortes teñen signos de infección (por exemplo pus, arroibamento, calor ao tocar).^[21]
• Non compartir o uso de obxectos persoais (por exemplo, toallas, sabas, navallas).
• Lavar a roupa de vestir e a roupa de cama con auga quente.

A síndrome de choque tóxico estafilocócica é rara e o número de casos informados declinou significativamente desde a década de 1980. Por exemplo, Patrick Schlievert, que publicou un estudo sobre ela en 2004, determinou a súa incidencia en EUA en 3 ou 4 por cada 100 000 utilizadoras de tampóns por ano; a información subministrada polos fabricantes de produtos sanitarios como Tampax e Stayfree dá unha cifra de 1-17 por cada 100 000 mulleres menstruantes por ano.^[22][23]

Considerase unha doenza esporádica que ocorre en persoas inmunocomprometidas. Non se comprendeu ben a doenza ata a década de 1980, cando se utilizaban tampóns de alta absorbencia para a hixiene menstrual. Debido á idea de que os tampóns tiñan unha grande absorbencia, as mulleres crían que podían deixar posto o tampón durante varias horas. Ao faceren isto, permitían que as bacterias proliferasen e infectasen o seu corpo. Isto tivo como resultado un pico de casos da síndrome.^[24]

Philip M. Tierno Jr. axudou a determinar que os tampóns estaban detrás da síndrome de choque tóxico a inicios da década de 1980. Tierno culpou a introdución de tampóns de alta absorbencia xa en 1978. Un estudo feito por el determinou tamén que os tampóns feitos totalmente de algodón tiñan menor probabilidade de producir as condicións nas que se pode desenvolver a síndrome de choque tóxico; isto fíxoo usando unha comparación directa de 20 marcas de tampóns incluíndo os tampóns convencionais de algodón/rayón e tampóns 100% orgánicos de algodón de Natracare. De feito, o Dr Tierno chegou a declarar que: "A conclusión é que vostede pode adquirir a síndrome de choque tóxico cos tampóns sintéticos, pero non cos tampóns totalmente de algodón."^[25]

A inicios dos anos 2000 houbo un aumento de casos nos Estados Unidos: oito mortes pola síndrome en California en 2002 despois de tres anos sucesivos con catro mortes por ano, e o estudo de Schlievert atopou que os casos en partes de Minnesota máis que se triplicaran entre os anos 2000 e 2003.^[22] Schlievert consideraba que o comezo temperán da menstruación é a causa do aumento; outros, como Philip M. Tierno e Bruce A. Hanna, culpaban aos novos tampóns de alta absorbencia introducidos en 1999 e a que os fabricantes deixaron de facer a advertencia de non deixar os tampóns postos toda a noite.^[22]

A síndrome de choque tóxico é máis frecuente durante o inverno e primavera e ocorre máis a miúdo nas mulleres novas e vellas e menos nas de idade intermedia.^[4]

A síndrome coñécese comunmente como unha doenza de mulleres menstruantes, aínda que tamén pode aparecer en persoas de todas as idades e xéneros. Arredor do 50% dos casos de síndrome de choque tóxico danse en casos nos que non está implicada a menstruación. Neses casos pode ser causada por feridas na pel, partes sometidas a cirurxía, tapóns nasais (para hemorraxias) e queimaduras.^[26]

O termo "síndrome de choque tóxico" empezou a usalo en 1978 o pediatra de Denver James K. Todd para describir a enfermidade estafilocócica de tres nenos e catro nenas de entre 8 e 17 anos de idade.^[27] Aínda que se illou S. aureus en sitios das mucosas de pacientes, as bacterias non puideron illarse do sangue, líquido cefalorraquídeo ou urina, o que fixo sospeitar que algunha toxina estaba implicada. Os autores do estudo sinalaron informes de enfermidades estafilcócicas similares que apareceran ocasionalmente xa desde 1927, mais os autores daquel tempo non consideraron a posibilidade dunha conexión entre a síndrome de choque tóxico e o uso de tampóns, aínda que tres das mozas que estaban menstruando cando a enfermidade se desenvolveu estaban usando tampóns. Ocorreron moitos casos de síndrome de choque tóxico cando se deixaban postos os tampóns durante maior tempo do que se deberían extraer.^[28]

Despois dun controvertido márketing de proba en Rochester, Nova York e Fort Wayne, Indiana,^[29] en agosto de 1978, a compañía Procter and Gamble presentou os tampóns superabsorbentes Rely no mercado dos Estados Unidos^[30] en resposta á demanda das mulleres de tampóns que puidesen reter todos os fluxos menstruais sen pingar nin ter que ser cambiados durante a regra.^[31] Rely estaba feito de carboximetilcelulosa (CMC) e boliñas comprimidas de poliéster para a absorción. Este deseño de tampón podía absorber case 20 veces o seu propio peso en fluídos.^[32]

En xaneiro de 1980 epidemiólogos de Wisconsin e Minnesota informaron aos CDC da aparición de casos de síndrome de choque tóxico, principalmente en mulleres menstruantes.^[33] Conseguíronse obter cultivos de S. aureus da maioría dos suxeitos. Creouse a Toxic Shock Syndrome Task Force e investigouse a epidemia a medida que o número de casos ascendía ao longo do verán de 1980.^[34] En setembro de 1980, os CDC informaron que as usuarias de tampóns Rely tiñan un maior risco de desenvolver a síndrome de choque tóxico.^[35]

O 22 de setembro de 1980, a compañía Procter and Gamble retirou da venda Rely^[36] despois da saída do informe dos CDC. Como parte da retirada voluntaria, Procter and Gamble chegou a un acordo consensuado coa FDA de "financiar un programa para a notificación aos consumidores e a recuperación do produto no mercado".^[37] Porén, estaba claro para outros investigadores que Rely non era o único culpable. Noutras rexións dos Estados Unidos houbera incrementos na síndrome de choque tóxico menstrual antes da introdución no mercado de Rely.^[38]

Viuse posteriormente que unha maior absorbencia dos tampóns estaba asociada cun incremento do risco desta síndrome, independentemente da composición química ou da marca do tampón. A única excepción foi Rely, para o cal o risco de síndrome de choque tóxico aínda seguía sendo maior cando se corrixiu a súa absorbencia.^[39] A capacidade da carboximetilcelulosa de filtrar a toxina do S. aureus que causaba a síndrome podía explicar o maior risco asociado con Rely.^[32]

• Stevens DL (1995). "Streptococcal toxic-shock syndrome: spectrum of disease, pathogenesis, and new concepts in treatment". Emerging Infectious Diseases 1 (3): 69–78. PMC 2626872. PMID 8903167. doi:10.3201/eid0103.950301. 
• "Toxic Shock Syndrome (TSS): The Facts". Toxic Shock Syndrome information service. tssis.com.