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1.抗酸杆菌是诊断结核病的重要手段,但阳性率低,只有20%~30%。对于婴儿来说,胃液可以在早上空腹吸收。结核菌可以通过厚片法或荧光染色法检查,其阳性率可以高于一般方法。此外,上述标本接种豚鼠也可以作为结核菌培养,结核菌生长缓慢,4~6典型的病理变化发生在周后。近年来应用Bactec460采用放射性营养物质快速培养鉴定系统(14C棕榈酸)是底物7H12分枝杆菌培养基可缩短结核菌生长期1~3每周,检测结核杆菌需要9天,可以识别结核杆菌和非结核分枝杆菌,药物敏感性试验需要3~5天。双相培养技术应用于1991年Rocheseptichek-AFB结核杆菌可以在系统中快速分离2~4报告周出。抗酸菌L型菌是细胞和菌落形态的一种变异,用常规方法难于培养,抗酸染色不易被发现。国内应用改良的胰胨大豆蛋白琼脂培养基(TSA-L)、快速蛋白质琼脂牛血清培养基、羊血培养基分离培养基L1998年,型结核杆菌报道在260例复治和难治性肺结核患者中培养L阳性率为型结核杆菌29.6%。
2.过去用天然抗原检测结核杆菌抗体PPD等检测抗体(PPD-IgG、PPD- IgM),敏感性和特异性差。近十年来,结核杆菌的特异性抗体检测取得了显著进展,因为结核杆菌的纯化或半纯化抗原已经准备好了。目前常用的抗原有半纯化结核杆菌抗原5、抗原6、AOO抗原;半纯糖脂抗原如糖脂SAGA1、B1和C、酚糖脂(PGL-Tb1)、脂阿拉伯甘露聚糖(LAM)抗原,硫脂(SL-Ⅰ、SL-Ⅳ)、TB-C-1抗原,脂多糖(LPS)等等;纯化抗原有结核蛋白抗原(38kDa、30/31kDa、71kDa、45kDa、14kDa、19kD3a结核杆菌抗原)、重组38kDa结核蛋白。
(1)酶联免疫吸附试验(ELISA):可作为结核病患者血清、脑脊液和浆膜腔内抗结核抗体的辅助诊断指标。抗原应半纯化ELISA的敏感性为65%~85%,痰涂片阴性肺结核的敏感性为53%~62%,对肺外结核的敏感性34%~40%,特异性95%。应用38kDa纯化抗原的ELISA检测抗体,敏感性为73%,痰涂片阴性肺结核的敏感性为70%,特异性98%。应用抗原5的ELISA结核性脑膜炎患者脑脊液中的特异性抗体检测敏感70%,特异性100%。
(2)酶联免疫电泳技术(ELIEP):是将ELISA一种与电泳相结合的免疫技术,是各种结核病辅助诊断的血清学方法。
3.结核杆菌抗原检测 应用ELISA、体液中的结核杆菌抗原通过乳胶凝集试验、反向被动血凝试验进行检测。如果应用ELISA检测脑脊液中结核杆菌的方法34kDa细胞浆蛋白(抗原5)是诊断结核性脑膜炎的敏感性80%,特异性100%。双抗体三明治ELISA检测脑脊液、腹腔积液、胸水结核杆菌的方法43kDa免疫显性抗原,敏感性100%,特异性96%。脂阿拉伯甘露聚糖抗原采用协同凝集试验进行测定85%~90%,特异性93%。免疫印迹技术的应用(Western blot)检测结核杆菌抗原的敏感性89.7%,特异性95.7%,诊断肺外结核和痰涂片阴性肺结核。
4.结核杆菌结构成分测定 气相色谱-质谱分析检测血清和脑脊液中结核杆菌的菌体结构成分,即结核硬脂酸(10-甲基十八烷酸)具有较高的特异性和敏感性。利用频率脉冲电子捕获气相色谱法测定脑脊液中结核杆菌的羧酸,具有敏感性 95%,特异性91%,但所需的设备和技术复杂而昂贵。
5.分子生物学检查
(1)DNA探针分子杂交:DNA检测临床标本的敏感性不高,标本中细菌数为1000/ml呈阳性。使用亚啶酯。(acridinium ester)标记的基因探针技术及化学发光测定系统取代酶标显色系统,可提高敏感性,能鉴定多种分枝杆菌,快速检测结核杆菌。应用细菌荧光酶检测杂交信号,可提高敏感性100倍。
(2)聚合酶链反应(PCR):结核杆菌复合物的选择性扩展具有特异性MPB64蛋白质的编码基因片段可以是极微量的DNA样品放大几十万倍以上,几个小时就能得到结果,速度快,敏感,特异性强。但假阳性和假阴性结果更容易产生。应用程序PCR扩大结核杆菌特异性插入序列IS6110,检测痰标本,阳性率93%,假阳性率2.9%。国内道路采用巢式PCR确定病理标本、痰标本等结核杆菌DNA,无假阳性。有些人使用巢式。PCR结核病患者外周血单个核细胞中结核杆菌的特异性重复插入序列IS6110,阳性率64%,高于痰涂片32%与痰培养的35%。
(3)DNA指纹技术:分析细菌染色体限制性内切酶切片段的特异性带谱DNA插入序列IS6110,用于流行病学研究的菌株鉴定。
(4)结核杆菌耐药基因检测:应用:PCR-多态性的单链构象(PCR-SSCP)分析、PCR-限制片段长度多态性(PCR-RFLP)分析、PCR-DNA结核杆菌耐药基因的序列测定和研究。
(5)基因芯片(gene chip)技术:会很多DNA探针以一定的顺序和排列方式固定在固相载体上,形成探针矩阵DNA杂交可以同时获得大量的基因信息。1999年,美国开发了分枝杆菌种间多态性的测定16SrRNA用于识别结核杆菌和其他非结核分枝杆菌的基因芯片。另一种是分析耐药结核菌株rpoB基因芯片用于分析rpoB基因突变。
6.血沉 结核病活动期血沉可以加快。抗结核治疗后,血沉逐渐下降,则更说明原来有活动性病变。血沉检查无特异性,血沉正常不能除外活动性结核。
7.通过纤维支气管镜检查 可收集下呼吸道分泌物或灌洗标本进行细菌学检查,也可对支气管和肺病变进行活组织病理检查B型超声、X线或CT细针穿刺吸引法在指导下进行活组织检查。纤维支气管镜检查本身就有“激惹”作用,术后3~4连续的痰检查可以提高痰涂片的细菌检出率。
肺内可见原发病变、气管、支气管旁淋巴结肿大,其间淋巴管炎影像往往不明显,有时可见叶间胸膜反应影,见图1。原发灶可为圆形或片状阴影,可占肺段甚至肺叶,密度不均匀,有时原发灶与肺不张影重合。当气管或支气管旁肿大的淋巴结边缘锐利,密度均匀时,称为肿瘤型。如果周围有炎性浸润影,则称为浸润型或炎症型。气管结核可引起肺不张或局部补偿性肺气肿。
1.X线检查 进行胸部正位和侧位X侧位片对发现淋巴结肿大或肺门附近病变具有重要意义。
(1)原发复合征:典型表现为肺内原发病灶、肺门淋巴结肿大、连接前两者的淋巴管炎线性阴影,形成哑铃状双极影。肺内原发病灶大小不一,局部炎性淋巴结相对较大,肺部原发病灶较小是原发性肺结核的特征。婴幼儿肺病灶范围广,可占一肺段甚至一肺叶;老年儿童肺病灶范围小,多为小片状或小圆形阴影。有些病例可见局部胸膜病变。很多孩子因为肺病灶炎症轻,范围小,X线胸片找不到,或者看病时肺病变被吸收,只留下肺门淋巴结肿大。因此,目前儿童原发性肺结核正在进行中X很少有人在线胸片上表现出典型的哑铃双极影。
(2)支气管淋巴结核是儿童原发型肺结核X线胸片上最常见的表现分为三种类型:
①炎症型:又称浸润型。淋巴结周围的肺组织有渗出性炎症浸润X线胸片上表现为从肺门向外扩展的高密度阴影,边缘模糊,此为肺门淋巴结肿大的阴影。
②结节型:又称肿瘤型、肿块型。淋巴结周围的肺组织渗出性炎症较少或已被吸收X线胸片表现为肺门区圆形或卵圆形致密阴影,边缘清晰,肺门突向肺野。
③小:是一种容易被忽视和重视的类型。表现为肺门周围小结节和小片状阴影,肺门阴影和肺纹理紊乱。应结合病史、临床表现和菌素试验进行综合分析和判断。
2.纤维支气管镜检查显示:
(1)肿大淋巴结压迫支气管导致管腔狭窄,或与支气管壁粘连固定,导致活动受限。
(2)形成粘膜充血、水肿、炎性浸润、溃疡或肉芽肿。
(3)淋巴结穿孔初期,可见突入支气管腔的肿块。
(4)淋巴结穿孔形成淋巴结支气管瘘,穿孔口呈火山状突起,颜色红色,有奶酪状物质排出。