| dbo:abstract
|
- La història clínica és un document mèdic i legal que sorgeix del contacte entre el professional de la salut (metge, fisioterapeuta, odontòleg, psicòleg, infermer, podòleg, etc.) i el pacient, en el qual es recull la informació necessària per a la correcta atenció dels pacients. La història clínica és un document vàlid des del punt de vista clínic i legal, que recull informació de tipus assistencial, preventiu i social. (ca)
- تُستخدم مصطلحات السجل الطبي والسجل الصحي والمخططات الطبية بشكل متبادل إلى حدٍ ما لوصف الوثائق المنهجية للسيرة المرضية للمريض ورعايته على مدار الوقت ضمن اختصاص أحد مقدمي الرعاية الصحية. يشمل السجل الطبي مجموعة متنوعة من أنواع «الملاحظات» التي أدخلها متخصصو الرعاية الصحية بمرور الوقت، وتسجيل الملاحظات وإدارة الأدوية والعلاجات، وأوامر إدارة الأدوية والعلاجات، ونتائج الاختبارات، والأشعة السينية، والتقارير، وما إلى ذلك. يُعد الاحتفاظ بسجلات طبية كاملة ودقيقة شرطًا لمقدمي الرعاية الصحية، ويُنفذ عادةً باعتباره شرطًا أساسيًا للترخيص أو الشهادة. تُستخدم المصطلحات في السجلات المكتوبة (الملاحظات الورقية) والمادية (أفلام الصور) والسجلات الرقمية الموجودة لكل مريض على حدة، ولكل مجموعة معلومات موجودة فيها. جرت العادة على تجميع السجلات الطبية والاحتفاظ بها من قبل مقدمي الرعاية الصحية، لكن التقدم في تخزين البيانات عبر الإنترنت أدى إلى تطوير سجلات الصحة الشخصية (بّي إتش آر) التي يحتفظ بها المرضى أنفسهم، وغالبًا ما تكون على مواقع ويب تابعة لجهات خارجية. هذا المفهوم مدعوم من قبل كيانات الإدارة الصحية الوطنية الأمريكية والرابطة الأمريكية لإدارة المعلومات الصحية. في عام 2009، أذن الكونغرس بالتشريع المعروف باسم قانون تكنولوجيا المعلومات الصحية من أجل الصحة الاقتصادية والسريرية وموّله لتحفيز تحويل السجلات الطبية الورقية إلى مخططات إلكترونية. وفي حين أن العديد من المستشفيات ومكاتب الأطباء نجحت بتطبيق هذا المفهوم منذ ذلك الحين، فإن أنظمة شركات الصحة الإلكترونية لم تكن متوافقة دائمًا مع بعضها، وهناك أعداد لا تُحصى من المرضى الذين يخضعون لإجراءات متكررة -أو يفشلون في الحصول عليها نهائيًا- لأن أجزاء أساسية من تاريخهم الطبي مفقودة. نظرًا إلى أن العديد من الناس يعتبرون المعلومات الواردة في السجلات الطبية معلومات خاصة حساسة تغطيها احتمالية الخصوصية، فإن العديد من القضايا الأخلاقية والقانونية مسؤولة عن حمايتها، مثل الوصول إلى جهات خارجية والتخزين والتصرف المناسبَين. السجلات الطبية عمومًا هي ملك لمقدم الرعاية الصحية، ويُعتبر السجل الفعلي في معظم الولايات القضائية ملكًا للمريض الذي يمكن أن يحصل على نسخ منه عند الطلب. (ar)
- Krankengeschichte ist im Alltag ein Synonym für die Dokumentation zu früheren abgeschlossenen Fällen. Diese bildet für einen neuen Fall (Casus) desselben Patienten die Grundlage der Anamnese, d. h., sie ergänzt die vom Arzt zu Beginn der Behandlung im Gespräch erhobenen Informationen zum Gesundheitszustand des Patienten. Eine vollständige Krankengeschichte besteht aus Vorgeschichte (Anamnese), Befund (Status praesens), Nachträgen (weitere Untersuchungen und die wichtigsten Eintragungen über den Krankheitsverlauf mit Angaben über Art und Erfolg der Behandlung) und einer zusammenfassenden Schlussbetrachtung (Epikrise). Nach üblichem professionellem Sprachgebrauch in einer Einrichtung des Gesundheitswesens ist die Patientenakte die Gesamtheit aller dokumentierten Informationen über den aktuell behandelten Fall eines Patienten. Diese Dokumentation über den aktuellen Fall muss von der behandelnden Einrichtung des Gesundheitswesens vertreten werden. Für die Dokumentation zu früheren Fällen, die der Patient gegebenenfalls als Krankengeschichte mitbringt, sind jeweils die Ersteller der Originalunterlagen haftbar. Die Vollständigkeit der Krankengeschichte muss der Patient hingegen selbst vertreten. Diese Originalunterlagen verbleiben jeweils in der behandelnden Einrichtung. Der Patient hat das Recht, eine Kopie zu fordern. Die Kosten für die Herstellung muss der Patient tragen. Üblicherweise werden Unterlagen zur Krankengeschichte über einen oder mehrere frühere Fälle eines Patienten, also die aktuell gültige Krankenakte oder Patientenakte in Papierform und mit einzelnen Bildern oder Datenträgern – bestenfalls zusammengefasst als Elektronische Fallakte (EFA) – von jeder der betreffenden Einrichtungen des Gesundheitswesens einzeln der anfordernden Einrichtung und in der Regel leihweise zur Verfügung gestellt. Eine zentrale Archivierung der Krankengeschichte ist in Deutschland weder gesetzlich geregelt noch allgemein verfügbar. In Ländern mit staatlichem Gesundheitswesen, wie in Großbritannien oder in Ländern mit vollständiger Vernetzung der Einrichtungen des Gesundheitswesens, wie in Schweden, werden Konzepte verfolgt, die zu einer besseren Informationsverfügbarkeit beitragen sollten. Eine internationale Norm ist aus keinem dieser Ansätze entstanden. Privatwirtschaftliche Ansätze zur Dokumentation der Krankengeschichte sind bisher nicht allgemein verbreitet und scheinen weniger erfolgreich zu sein. Für das Krankenversicherungswesen ist die im Rahmen der Gesundheitsprüfung zu klärende Frage nach Vorerkrankungen, sprich vor dem Eintritt in die Versicherung bestehenden Krankheiten von Bedeutung. (de)
- La historia clínica se origina con el primer episodio de enfermedad o control de salud en el que se atiende al paciente, ya sea en el hospital o en el centro de atención primaria, o en un consultorio médico. La historia clínica está incluida dentro del campo de la semiología clínica. El registro de la historia clínica construye un documento principal en un sistema de información sanitario, imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa, y además constituye el registro completo de la atención prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento legal. La información contenida en la historia clínica puede obtenerse siguiendo el método clínico, orden de trabajo semiológico, por diferentes vías que son:
* La anamnesis es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por el propio paciente (o familiar, en el caso de menores de edad, alteraciones de la conciencia del propio paciente, o del responsable del animal en el caso de los veterinarios)
* Exploración física o examen físico: a través de la inspección, palpación, percusión y auscultación del paciente deben registrarse: peso, talla, índice de masa corporal y signos vitales.
* Exploración complementaria (pruebas o exámenes complementarios) de laboratorio, diagnóstico por imágenes y pruebas especiales realizados en el paciente;
* Diagnósticos presuntivos: basados en la información extraída del interrogatorio y exploración física, calificados de presuntivos ya que están sujetos a resultados de laboratorio o pruebas de gabinete (estudios de imagen), así como a la propia evolución natural de la enfermedad;
* Juicios de valor que el propio médico extrae o de documentos que él elabora para fundamentar un diagnóstico, prescribir el tratamiento y, finalmente, dejar constancia del curso de la enfermedad;
* Tratamiento instaurado. Por tanto, los cinco componentes principales de la historia clínica son:
* Datos subjetivos proporcionados por el paciente
* Datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las exploraciones complementarias
* Diagnóstico
* Pronóstico
* Tratamiento Con el transcurso del tiempo, los datos surgidos de la enfermedad del paciente ayudan a comprender la variación de la historia natural de la enfermedad. (es)
- Le dossier médical est un ensemble de documents (physiques ou informatisés) qui retrace des épisodes ayant affecté la santé de cette personne : lettres, notes, compte rendu, résultats de laboratoire, film radiologique, etc. (fr)
- The terms medical record, health record and medical chart are used somewhat interchangeably to describe the systematic documentation of a single patient's medical history and care across time within one particular health care provider's jurisdiction. A medical record includes a variety of types of "notes" entered over time by healthcare professionals, recording observations and administration of drugs and therapies, orders for the administration of drugs and therapies, test results, x-rays, reports, etc. The maintenance of complete and accurate medical records is a requirement of health care providers and is generally enforced as a licensing or certification prerequisite. The terms are used for the written (paper notes), physical (image films) and digital records that exist for each individual patient and for the body of information found therein. Medical records have traditionally been compiled and maintained by health care providers, but advances in online data storage have led to the development of personal health records (PHR) that are maintained by patients themselves, often on third-party websites. This concept is supported by US national health administration entities and by AHIMA, the American Health Information Management Association. Because many consider the information in medical records to be sensitive private information covered by expectations of privacy, many ethical and legal issues are implicated in their maintenance, such as third-party access and appropriate storage and disposal. Although the storage equipment for medical records generally is the property of the health care provider, the actual record is considered in most jurisdictions to be the property of the patient, who may obtain copies upon request. (en)
- La cartella clinica è il documento o l'insieme dei documenti che raccolgono le informazioni di tipo medico ed infermieristico necessarie a rilevare il percorso diagnostico-terapeutico di un paziente, al fine di determinare le cure da somministrare. La cartella clinica viene utilizzata presso vari , ad esempio presso gli ospedali. (it)
- 진료 기록(診療記錄), 진료록(診療錄)은 의료인의 판단에 의해 시간의 경과에 따라 특정 환자의 병력과 진료에 대한 체계적인 문서를 기술하는 용어이다. 진료 기록은 전통적으로 의료 제공자들이 모아서 관리해왔으나 온라인 데이터 스토리지가 진보하면서 개인 건강 기록(Personal health record, PHR)을 환자들이 직접 관리하게 하거나 제3사 웹사이트에 맡기는 형태로 발전하였다. (ko)
- 診療録（しんりょうろく）、カルテ（独: Karte）とは、医療に関してその診療経過等を記録したものである。 診療録は狭義には医師が記入するもののみを指す。広義の診療録には手術記録・検査記録・看護記録等を含め診療に関する記録の総称をいう。全体的な概念としては診療情報、または医療情報とも言われる。 なお、この項目では診療録に関することのみではなく診療記録や診療情報についても記述する。 (ja)
- Een medisch dossier is een verzameling van gegevens over een patiënt die een zorgverlener opstelt en bewaart. Het betreft hier vooral gegevens over klachten, diagnoses en behandelingen. Artsen gebruiken deze informatie om de juiste behandelingen uit te voeren, maar ook om relevante achtergrondinformatie over een patiënt te raadplegen. In Nederland zijn zorgverleners volgens de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) verplicht om een dossier op te stellen. Een medisch dossier wordt sinds 1 januari 2020 20 jaar bewaard. Iedere zorginstelling maakt per patiënt haar eigen medisch dossier aan. Informatie hieruit mag alleen met andere zorginstellingen worden uitgewisseld na toestemming van de patiënt, tenzij een levensbedreigende situatie snel medisch handelen noodzakelijk maakt. Er is geen toestemming nodig als verschillende afdelingen binnen dezelfde zorginstelling het dossier willen raadplegen. Tegenwoordig worden medische dossiers veelal digitaal opgeslagen. Men spreekt dan van een elektronisch patiëntendossier. (nl)
- En patientjournal (ibland kallad medicinsk journal) är en sammanställning av handlingar som rör en patient. (sv)
- Prontuário médico é a soma das informações registradas a respeito de um paciente. Existem registros da prática datadas desde 1.600 a.c. pelos egípicios. O prontuário médico foi definido legalmente no Brasil em 2002: BRASIL. RESOLUÇÃO CFM nº 1.638/2002, de 9 de Agosto de 2002. CFM (Conselho Federal de Medicina), Brasília-DF: "(...) o documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo." (pt)
- Медицинская карта — медицинский документ, в котором лечащими врачами ведётся запись истории болезни пациента и назначаемого ему лечения. Медицинская карта амбулаторного больного является основным медицинским документом пациента, проходящего обследование и лечение в амбулаторно-поликлинических условиях. Она заполняется на каждого больного при первом обращении за медицинской помощью в ЛПУ. Медицинская карта амбулаторного больного на граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируется литерой «Л». Медицинская документация — это документы установленной формы, предназначенные для регистрации результатов лечебных, диагностических, профилактических, реабилитационных, санитарно-гигиенических и других мероприятий. Она позволяет обобщать и анализировать данную информацию. Медицинская документация является учетной и отчетной, её держателем выступают медицинские учреждения, следовательно, врачи медицинских учреждений несут ответственность за неправильное оформление соответствующих документов. (ru)
- 病历即醫療紀錄的集合，是民眾至醫療機構接受的所有醫事相關紀錄。 病歷資料來源基本上是由医务人员，如醫師、護理師、、、復健師、營養師等，在问诊、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片、等资料。 病历不仅记录病情，而且也记录医师对病情的分析、诊断、治疗、护理的过程，对預後的估计，以及各级医师查房和会诊的意见。因此，病历既是病情的实际记录，也是医疗、护理质量和学术水平的反映。 隨著資訊科技的進步，部份醫療院所開始導入電子病歷，醫務人員改以電腦或是PDA等裝置記錄病歷及開立藥方，X光片改以電腦檔案儲存。 (zh)
|
| rdfs:comment
|
- La història clínica és un document mèdic i legal que sorgeix del contacte entre el professional de la salut (metge, fisioterapeuta, odontòleg, psicòleg, infermer, podòleg, etc.) i el pacient, en el qual es recull la informació necessària per a la correcta atenció dels pacients. La història clínica és un document vàlid des del punt de vista clínic i legal, que recull informació de tipus assistencial, preventiu i social. (ca)
- Le dossier médical est un ensemble de documents (physiques ou informatisés) qui retrace des épisodes ayant affecté la santé de cette personne : lettres, notes, compte rendu, résultats de laboratoire, film radiologique, etc. (fr)
- La cartella clinica è il documento o l'insieme dei documenti che raccolgono le informazioni di tipo medico ed infermieristico necessarie a rilevare il percorso diagnostico-terapeutico di un paziente, al fine di determinare le cure da somministrare. La cartella clinica viene utilizzata presso vari , ad esempio presso gli ospedali. (it)
- 진료 기록(診療記錄), 진료록(診療錄)은 의료인의 판단에 의해 시간의 경과에 따라 특정 환자의 병력과 진료에 대한 체계적인 문서를 기술하는 용어이다. 진료 기록은 전통적으로 의료 제공자들이 모아서 관리해왔으나 온라인 데이터 스토리지가 진보하면서 개인 건강 기록(Personal health record, PHR)을 환자들이 직접 관리하게 하거나 제3사 웹사이트에 맡기는 형태로 발전하였다. (ko)
- 診療録（しんりょうろく）、カルテ（独: Karte）とは、医療に関してその診療経過等を記録したものである。 診療録は狭義には医師が記入するもののみを指す。広義の診療録には手術記録・検査記録・看護記録等を含め診療に関する記録の総称をいう。全体的な概念としては診療情報、または医療情報とも言われる。 なお、この項目では診療録に関することのみではなく診療記録や診療情報についても記述する。 (ja)
- En patientjournal (ibland kallad medicinsk journal) är en sammanställning av handlingar som rör en patient. (sv)
- 病历即醫療紀錄的集合，是民眾至醫療機構接受的所有醫事相關紀錄。 病歷資料來源基本上是由医务人员，如醫師、護理師、、、復健師、營養師等，在问诊、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片、等资料。 病历不仅记录病情，而且也记录医师对病情的分析、诊断、治疗、护理的过程，对預後的估计，以及各级医师查房和会诊的意见。因此，病历既是病情的实际记录，也是医疗、护理质量和学术水平的反映。 隨著資訊科技的進步，部份醫療院所開始導入電子病歷，醫務人員改以電腦或是PDA等裝置記錄病歷及開立藥方，X光片改以電腦檔案儲存。 (zh)
- تُستخدم مصطلحات السجل الطبي والسجل الصحي والمخططات الطبية بشكل متبادل إلى حدٍ ما لوصف الوثائق المنهجية للسيرة المرضية للمريض ورعايته على مدار الوقت ضمن اختصاص أحد مقدمي الرعاية الصحية. يشمل السجل الطبي مجموعة متنوعة من أنواع «الملاحظات» التي أدخلها متخصصو الرعاية الصحية بمرور الوقت، وتسجيل الملاحظات وإدارة الأدوية والعلاجات، وأوامر إدارة الأدوية والعلاجات، ونتائج الاختبارات، والأشعة السينية، والتقارير، وما إلى ذلك. يُعد الاحتفاظ بسجلات طبية كاملة ودقيقة شرطًا لمقدمي الرعاية الصحية، ويُنفذ عادةً باعتباره شرطًا أساسيًا للترخيص أو الشهادة. (ar)
- Krankengeschichte ist im Alltag ein Synonym für die Dokumentation zu früheren abgeschlossenen Fällen. Diese bildet für einen neuen Fall (Casus) desselben Patienten die Grundlage der Anamnese, d. h., sie ergänzt die vom Arzt zu Beginn der Behandlung im Gespräch erhobenen Informationen zum Gesundheitszustand des Patienten. Für das Krankenversicherungswesen ist die im Rahmen der Gesundheitsprüfung zu klärende Frage nach Vorerkrankungen, sprich vor dem Eintritt in die Versicherung bestehenden Krankheiten von Bedeutung. (de)
- La historia clínica se origina con el primer episodio de enfermedad o control de salud en el que se atiende al paciente, ya sea en el hospital o en el centro de atención primaria, o en un consultorio médico. La historia clínica está incluida dentro del campo de la semiología clínica. La información contenida en la historia clínica puede obtenerse siguiendo el método clínico, orden de trabajo semiológico, por diferentes vías que son: Por tanto, los cinco componentes principales de la historia clínica son: (es)
- The terms medical record, health record and medical chart are used somewhat interchangeably to describe the systematic documentation of a single patient's medical history and care across time within one particular health care provider's jurisdiction. A medical record includes a variety of types of "notes" entered over time by healthcare professionals, recording observations and administration of drugs and therapies, orders for the administration of drugs and therapies, test results, x-rays, reports, etc. The maintenance of complete and accurate medical records is a requirement of health care providers and is generally enforced as a licensing or certification prerequisite. (en)
- Een medisch dossier is een verzameling van gegevens over een patiënt die een zorgverlener opstelt en bewaart. Het betreft hier vooral gegevens over klachten, diagnoses en behandelingen. Artsen gebruiken deze informatie om de juiste behandelingen uit te voeren, maar ook om relevante achtergrondinformatie over een patiënt te raadplegen. In Nederland zijn zorgverleners volgens de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) verplicht om een dossier op te stellen. Een medisch dossier wordt sinds 1 januari 2020 20 jaar bewaard. (nl)
- Prontuário médico é a soma das informações registradas a respeito de um paciente. Existem registros da prática datadas desde 1.600 a.c. pelos egípicios. O prontuário médico foi definido legalmente no Brasil em 2002: BRASIL. RESOLUÇÃO CFM nº 1.638/2002, de 9 de Agosto de 2002. CFM (Conselho Federal de Medicina), Brasília-DF: (pt)
- Медицинская карта — медицинский документ, в котором лечащими врачами ведётся запись истории болезни пациента и назначаемого ему лечения. Медицинская карта амбулаторного больного является основным медицинским документом пациента, проходящего обследование и лечение в амбулаторно-поликлинических условиях. Она заполняется на каждого больного при первом обращении за медицинской помощью в ЛПУ. Медицинская карта амбулаторного больного на граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируется литерой «Л». (ru)
|