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WO2019121523A1 - Verfahren und vorrichtungen zum festlegen eines behandlungsregimes zum verändern von behandlungsparametern beim dialysieren eines patienten - Google Patents

Verfahren und vorrichtungen zum festlegen eines behandlungsregimes zum verändern von behandlungsparametern beim dialysieren eines patienten Download PDF

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Publication number
WO2019121523A1
WO2019121523A1 PCT/EP2018/085222 EP2018085222W WO2019121523A1 WO 2019121523 A1 WO2019121523 A1 WO 2019121523A1 EP 2018085222 W EP2018085222 W EP 2018085222W WO 2019121523 A1 WO2019121523 A1 WO 2019121523A1
Authority
WO
WIPO (PCT)
Prior art keywords
treatment
target
sodium
diffusive
blood
Prior art date
Application number
PCT/EP2018/085222
Other languages
English (en)
French (fr)
Inventor
Andreas Maierhofer
Original Assignee
Fresenius Medical Care Deutschland Gmbh
Priority date (The priority date is an assumption and is not a legal conclusion. Google has not performed a legal analysis and makes no representation as to the accuracy of the date listed.)
Filing date
Publication date
Application filed by Fresenius Medical Care Deutschland Gmbh filed Critical Fresenius Medical Care Deutschland Gmbh
Priority to US16/956,281 priority Critical patent/US11786644B2/en
Priority to JP2020533784A priority patent/JP7480042B2/ja
Priority to CN201880082075.5A priority patent/CN111566742B/zh
Priority to EP18829794.9A priority patent/EP3729448A1/de
Priority to CN202410826230.7A priority patent/CN118629591A/zh
Publication of WO2019121523A1 publication Critical patent/WO2019121523A1/de
Priority to US18/462,881 priority patent/US20230414848A1/en

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    • G16H50/50—ICT specially adapted for medical diagnosis, medical simulation or medical data mining; ICT specially adapted for detecting, monitoring or modelling epidemics or pandemics for simulation or modelling of medical disorders

Definitions

  • the present invention relates to methods according to
  • a blood treatment device according to claim 13. Further, the present invention relates to a digital
  • a storage medium according to claim 16 a computer program product according to claim 17 and a computer program according to claim 18.
  • the extracorporeal blood treatment by dialysis is known.
  • This blood is taken from the patient, the extracorporeal along a blood circulation and z. B. is guided by a blood filter.
  • the blood filter has a blood chamber through which blood is passed, and a blood vessel
  • Dialysis fluid is performed on. Both chambers are separated by a semi-permeable membrane. Blood and dialysis fluid are usually passed in countercurrent through the blood filter. The blood is purified in the blood filter, the dialysis fluid is considered to be used up as it exits the blood filter and is now discarded as dialysate. In addition to the dialysate, the fluid to be discarded also comprises filtrate, which comprises water which has been withdrawn from the blood in the blood filter. Filtrate and dialysate are hereinafter referred to individually or collectively simplified as effluent. Dialysis occurs - in addition to acute cases all - in patients with end-stage renal failure.
  • Hemodialysis treatment performed. In addition to the removal of substances such as urea and potassium, it is an essential task of dialysis, resulting from fluid intake resulting overhydration of the patient by
  • Fluid intake between dialyses is closely linked to the salt content of the diet as a change in the
  • Control mechanisms controls the thirst.
  • the body strives for a "sodium setpoint" dependent on the individual physiology (Keen, M.L., & Gotch, F.A., The association of the sodium "setpoint" to interdialytic weight gain and blood pressure in hemodialysis patients, The
  • Fluid intake then becomes the sodium concentration
  • Clinical studies have shown that the mortality of dialysis patients increases both with the degree of chronic overhydration and with the degree of relative interdialytic weight gain caused by fluid intake.
  • the water is distributed among various physiological compartments, which can be divided into the intracellular space, the extracellular space and the interstitium (Guyton & Hall, Textbook of Medical Physiology).
  • the distribution to these compartments is mainly determined by the osmotic balance, to which the sodium content in these compartments makes the main contribution.
  • Hemodialysis takes place in the dialyzer both a mass transfer with the blood and a liquid removal from the blood instead. After the return of the blood in the body is there by flow of liquid from others
  • the sodium concentration in the dialysis fluid is chosen so that it is above the blood sodium concentration. This leads as a result of an increase in osmolarity in the blood to an increased afterflow of body water.
  • Intradialytician addition of salt at the same time to an increase in the salt concentration in the body and thus to increased thirst, which is compensated in the period between the treatment sessions by an increased fluid intake.
  • the overhydration of the patient is intensified, so that in the following dialysis session a correspondingly larger volume of fluid must be withdrawn. Therefore, such an intradialytician salting should if possible
  • An object of the present invention is to provide methods for determining and / or implementing a treatment regime, in particular in or after which
  • control or regulating device a control or regulating device
  • Storage medium a suitable computer program product and a suitable computer program can be specified.
  • the object according to the invention is achieved by methods having the features of claims 1, 9, 10 and 11, a control or regulating device having the features of claim 12 and a blood treatment device having the features of claim 13.
  • the object of the invention is further achieved by a digital storage medium, a computer program product and a computer program according to claims 16, 17 and
  • the present invention relates to a treatment regime, or a method for establishing a treatment regime, in particular, a method for determining or changing (or changing) one or more
  • the method includes setting one herein as
  • diffuse total target sodium balance which is herein the target of the diffusive sodium balance to be achieved as desired after a variety of future treatment sessions in one of the future treatment sessions.
  • the diffusive total target sodium balance is thus the "procedural goal”.
  • the diffusive sodium balance may be due to the transfer of the substance between dialysate and blood, which proceeds without volume depletion for the blood. As a result of this diffusion of sodium, the sodium concentration in the blood changes, which
  • the diffusive sodium balance can be z. B. be understood as a result of mass transfer without concomitant volume deprivation.
  • This diffusive total target sodium balance should be achieved as a method goal, preferably at a first or later treatment session planned by the method according to the invention, or at least with or after completion of the method according to the invention or the transition treatment regime described below.
  • the diffusive sodium balance can be measured, for example, between the blood compartment and the dialysis fluid compartment of the dialyzer. Alternatively, the
  • Peritoneal dialysis in comparison to the sodium content of fresh dialysis fluid supplied to the patient, on the one hand, with the sodium content of the spent dialysate, which is discharged from the patient in the same treatment session, on the other hand, are measured. This measurement may reveal whether the overall diffusive target sodium balance (as
  • Target value has already been reached or not.
  • the method further includes setting a
  • Transitional treatment regime by which during the treatment session (or over the plurality of future treatment sessions, or following this), and z. B. towards the end, the diffusive total target sodium balance is achieved.
  • diffusive sodium balance which is tolerated by this.
  • a proposal is made as to how the diffusive total target sodium balance is progressively prepared over a number of treatment sessions, for example by reducing the diffusive sodium balance to a lower, desired one from a higher, or later tolerated by the patient in previous treatment sessions diffusive sodium balance, namely the diffusive total target sodium balance, can be lowered.
  • diffusive total target sodium balance may thus be the target of a gradual lowering of an original diffusive
  • the diffusive total target sodium balance may be adjusted or suggested at the first treatment session.
  • other parameters can be facilitated in the patient
  • Treatment planning be adapted or modified, as explained below.
  • the present invention further relates to a
  • a blood treatment device for dialyzing a patient wherein the ultrafiltration volume withdrawn or withdrawn from the patient by ultrafiltration is determined by the method for determining a treatment regimen.
  • the ultrafiltration function can be ultrafiltration his.
  • the ultrafiltration function can be achieved by means of
  • Blood treatment apparatus are carried out, the one for initiating or performing the
  • ultrafiltration function configured control or regulating device for. B. the control or regulating device according to the invention may have.
  • the present invention further relates to sodium (or
  • Procedure for defining a treatment regime is set. Alternatively or additionally, by means of
  • the present invention also relates to a method for mixing a dialysis fluid for treating a
  • the present invention also includes a control device. It is configured or programmed to perform and / or cause the performance of each method of the invention, particularly in each embodiment described herein, and in any combination of features disclosed herein, particularly method steps.
  • the control or regulating device is additionally or alternatively configured or
  • a blood treatment device based on the results of the method, or based on the predetermined, stored and / or determined hereby or herein
  • the control device may include facilities
  • the controller optionally includes means for establishing or is hereby connected to signal communication, referred to herein as a total target total sodium balance.
  • control device further optionally includes means for establishing a
  • the present invention further relates to a
  • Blood treatment device This optionally has a
  • Control device according to the invention or is hereby connected in signal communication, in particular to be controlled or regulated by this. Additionally or alternatively, the blood treatment device has a control or
  • a control device configured or programmed to control the blood treatment device based on the results of the invention
  • volatile, storage medium in particular in the form of a machine-readable carrier, in particular in the form of a
  • Floppy disk, memory card, CD, DVD, Blu-ray Disc or (E) EPROM, with electrically readable control signals, can such with a programmable computer system Z Zammenrise that, in particular mechanical, steps of
  • inventive method be initiated.
  • a computer program product according to the invention has a volatile, volatile or machine-readable program code for initiating the, in particular mechanical, steps of the inventive method, when the computer program product runs on a computer.
  • a computer program product according to the invention for example, stored on a carrier
  • Computer program an embedded system as a comprehensive system with a computer program (eg electronic device with a computer program), a network of
  • Client / server system, cloud computing system, etc. or a computer on which a computer program is loaded, run, stored, executed or developed.
  • machine readable carrier as used herein
  • the carrier may be a data carrier such as a floppy disk, a CD, DVD, a USB stick, a flashcard, an SD card or the like.
  • a computer program according to the invention has one
  • a computer program according to the invention for example, a physical, distributable software product can be understood, which has a program.
  • a tolerated value such as a tolerated diffusive
  • the patient may indicate that the information obtained by the current or one or more of the past treatment sessions, e.g. B. was tolerated by him after the end of treatment achieved diffusive sodium balance.
  • the physician can use his experience to determine if the patient has the
  • diffused sodium balance (s) has tolerated.
  • the patient and the doctor may come to the conclusion that the treatment (s) and especially the diffusive sodium balance (s) have been tolerated.
  • These possibilities count as, or include, subjective criteria.
  • objective criteria can be created, the z. B. based on one or more measurable statements. For this vital signs, postdialytic or
  • intradialytic symptoms which are levels of dizziness, malaise, etc. that can be measured or classified by grading or otherwise.
  • sodium balance is intended to include or replace other salts and / or osmotically active substances with the term “sodium balance.” Instead of “sodium balance” and all terms relating thereto, it is also possible according to the invention to use B. "salt balance” can be used. When used herein by sodium, approximately in connection with the
  • sodium is representative of sodium as a pure substance, but also for any sodium salt or salt which has sodium, for example sodium chloride.
  • the present invention may further include
  • Treatment methods concern.
  • the method of treatment proceeds on the basis of the treatment regime previously determined by means of the method according to the invention.
  • the method according to the invention can be understood as a planning method.
  • the present invention relates
  • Treatment regimen can be fully run and completed before the start of treatment. B. before the first treatment session. It may alternatively during z. B. the first and last treatment session to be adjusted. However, an interaction with the patient is not required. The patient does not need to be connected to a treatment device when adjusting. The patient does not have to be present during the fitting. The settings the blood treatment device for performing the
  • Sign is used, if it is negative for the patient) and more preferably 0 mmol is to be set (for example by the physician) or
  • Providing eg by means of a table, patient record, etc.) a value of a target dry weight or other target value of the weight of the patient (for example, by dialysis with completion of the respective
  • the aim of the treatment session is, and / or the as
  • Treatment basis such as setting the ultrafiltration volume) for the first treatment session; a (em) determination (eg by calculation,
  • Treatment session is required or would be; and (e) specifying an ultrafiltration volume by which the value of the ultrafiltration volume to be withdrawn to achieve the target dry weight or the other target value of the weight of the ultrafiltration volume to be withdrawn at the first treatment session is calculated
  • setting and / or assigning is determining, inputting, storing and / or calculating.
  • the determining is calculating or looking up in a storage medium (table, list, etc.).
  • Treatment session immediately or indirectly (that is, without interruption or interruption) following
  • Ultrafiltration volume (can be used to achieve the
  • Ultrafiltration means that patients will lose more weight when they have increased their food and drink interdialytically (ie since the end of the last treatment session).
  • the volume F UFextra is in each case smaller than that
  • a total volume which is the ultrafiltration volume by which the value of the ultrafiltration volume to be withdrawn or withdrawn to reach the target dry weight or other target value has been computationally reduced, assumed, or exceeded for the upcoming treatment session.
  • Target sodium balance for a treatment session scheduled for a given day as where: equals a value during the
  • M diff, minus (d) corresponds to a fixed or
  • the diffusive total target sodium balance takes or becomes smaller than the latter.
  • the step of establishing the transient treatment regimen includes or consists of determining the overall diffusive target sodium balance
  • target_totai should be between -300 mmol and +300 mmol, preferably 0 mmol ("neutral diffusive sodium balance") should be. In some embodiments, the total target total sodium balance Mdiff, target_totai is between -300 mmol and
  • the blood treatment device comprises sensors which are inserted upstream and / or downstream of a dialyzer of the blood treatment device to the electrolyte and / or the
  • Dialysis fluid side and / or on the blood side are dialyzed blood side and / or on the blood side.
  • Blood treatment device on a control or regulating device.
  • the control device may be programmed and / or configured to carry out the method according to the invention in cooperation with further devices, in particular a blood treatment device.
  • the controller is configured to provide treatment parameters based on input from the physician or user, in particular
  • Treatment device for a treatment by means of or to control or regulate based on these treatment parameters.
  • the control or regulation may optionally influence the dialysis fluid mixed by a device, such as the treatment device, in particular its
  • composition and / or its sodium content
  • the controller may be configured to
  • Issue machine signals which are addressed as control signals to the treatment device based on inputs by the physician, or - alternatively or additionally thereto - based on stored algorithms such
  • the controller may adjust or set the treatment parameters for individual or specific treatment sessions and
  • control or regulation can be inventively set or changed on the fly, d. H. during the course of a treatment session or parallel to it. Alternatively, it may be set and stored prior to the beginning of a treatment session and stored as later, e.g. During future treatment sessions.
  • the controller may be configured to receive input from the physician, algorithms for calculating
  • Storage devices may be provided according to the invention. Corresponding and optionally provided for this purpose
  • Input fields, switches, regulators, etc. for the physician may be included by the control device, a display device, and / or a portion of the blood treatment device.
  • the control device can be configured to provide the physician or user with treatment parameters, in particular the
  • control device or the treatment device includes means configured to perform steps of the methods of the invention. This is true for any step disclosed herein.
  • the method may include the steps, individually or in any combination, of the following
  • the dry weight m ⁇ usually increases by liquid removal
  • the following parameters are parameters of the treatment session, which can be optionally taken into account:
  • Predialytic plasma sodium concentration as the sodium concentration measurable in the blood before starting a treatment session: is decisive for the gradient of the sodium concentration between blood and
  • Dialysis session The gradient between blood and
  • Treatment session constant. However, it can vary during the dialysis session due to adjustments of the user, change in the sodium profile or automated control of the dialysis fluid sodium.
  • Dialysis dose KtIV rBW Decisive for the amount of
  • Kt / V is a parameter for determining the dialysis efficiency.
  • K is the clearance, it is determined by the urea content of the blood before and after dialysis, t is the effective dialysis time in minutes.
  • V can be set at 60% of the body mass (weight) at which the blood can circulate (body water content).
  • the present invention comprises and may be a concrete
  • Delay time which requires a volume element on the way from the measuring point for C di to the measuring point for C do .
  • c di and c do z.
  • Dialysis fluid comprising the through the
  • HF Hemofiltration
  • HDF hemodiafiltration
  • the temperature-compensated total conductivity s can be measured and from this, taking into account the composition of the dialysis fluid, the sodium concentration at the respective measuring point can be concluded:
  • composition of the spent dialysate is downstream of the
  • Dialysis fluid in the dialyzer a priori unknown.
  • the concentration of sodium and / or the addition of sodium to the conductivity contributing ions means
  • Concentration course of the relevant ions in blood and dialysate can be determined downstream of the dialyzer.
  • symptom-free treatments are derived at a given value of the diffusive sodium balance M m .
  • the goal is, regardless of the course of action for one
  • Treatment regimen which will be treated with the diffusive total target sodium balance (here: regime 2, ie a treatment regime with reduced or regulated
  • Dialysis fluid sodium is that value of the diffusive sodium balance
  • Ultrafiltration volume (UF volume short) was withdrawn, to avoid symptoms by the user a higher medium dialysate sodium was prescribed. Likewise, periodic fluctuations of c ⁇ in the range of weeks due to the biorhythm of the patient are possible.
  • Dialyzing fluid sodium affect the diffusion gradient, leading to this in the sequence to periodic
  • a target value for the diffusive sodium balance difftarget (Regime2) to be achieved is defined for the desired treatment regime of the patient, here referred to as the diffusive total target sodium balance M diff target total .
  • V m (d) and the diffusive sodium balance should deviate from the desired diffusive sodium balance.
  • Formula 1 thus remains unchanged also for hemofiltration, in which dialysis fluid is mixed on-line, ie by the treatment machine, and in both pre- and post-dilution mode.
  • M diff (t) For peritoneal dialysis and for hemofiltration with dialysis fluid from bags and without fluid removal, M diff (t) would be practically the integration of Formula 1:
  • determining sodium concentration gradient can be varied.
  • the sodium concentration is the
  • Sodium transfer can therefore only be actively influenced by varying the dialysate flow or the duration of treatment. At the same time, however, these measures also concern the removal of uremic toxins.
  • z. B. may be provided in the treatment plan.
  • Model for mass transfer taking into account the Sodium concentration of the bag contents and the measurement of C do advantageous to the time or points of, for
  • the invention runs
  • Procedures on a computer or computer For input, an input option for the user may be provided. To present results of the procedure or
  • Treatment instructions can be output or
  • the method includes
  • the diffusive sodium balance is calculated from the volume of distribution V or M EBW of the patient
  • Intradialytic changes in sodium concentration are typically between +/- 3 mmol / l, changes greater than 6 mmol / l are rare, at most for sodium intake to hyponatremic patients.
  • Some or all embodiments according to the invention may have one, several or all of the advantages mentioned above and / or below.
  • One advantage of the present invention is its ease of implementation, which does not require the measurement of values such as the relative volume of blood or its course to avoid intradialytic complications.
  • Fluid volume is lower than planned and thus the dry weight is not reached.
  • Dialysis fluid sodium reacts. This leads to an (increased) salt supply to the patient, so that the original goal of reducing both the
  • Dialysis fluid can be chosen so that in
  • Dialysis fluid sodium of the dialysis center visited is reduced due to external requirements flat rate, z. For efforts to generally reduce patient intradialytic salt loading.
  • Dialysis fluid sodium but now lacks the osmotic support for the afterflow of body water in the
  • Fig. 1 shows a simplified representation of a
  • Blood treatment device with an extracorporeal blood circulation in a first embodiment
  • Fig. 2 shows the tracking of the deviation from the
  • FIG. 3 shows tracking of the deviation of the UF volumes in another simulation in another embodiment according to the invention.
  • Fig. 1 shows a greatly simplified representation of a
  • Blood treatment device 100 connected to an extracorporeal blood circulation 300 and a drainage hose system with only one indicated
  • the extracorporeal blood circuit 300 has a first one
  • Line 301 here in the form of an arterial
  • the first line 301 is in fluid communication with a blood treatment device, here exemplarily a blood filter or dialyzer 303.
  • the blood filter 303 has a
  • Dialysis fluid chamber 303a and a blood chamber 303b which are separated by a mostly semi-permeable membrane 303c.
  • the extracorporeal blood circuit 300 also has at least one second conduit 305, here in the form of a venous one
  • Both the first conduit 301 and the second conduit 305 may be for connection to the vascular system of the patient, not shown.
  • the first line 301 is optionally with a (first)
  • Hose clamp 302 connected to block or close the line 301.
  • the second conduit 305 is optionally connected to a (second) hose clamp 306 for blocking or closing the conduit 305.
  • the blood treatment device 100 shown in FIG. 1 only by some of its devices and schematically represents a blood pump 101.
  • the blood pump 101 during treatment of the patient, promotes blood through portions of the extracorporeal blood circuit 300 and toward the blood filter or dialyzer 303, such as the small arrowheads which generally indicate the direction of flow in the figure.
  • Dialysis fluid chamber 303a pumped.
  • Dialysis fluid chamber 303a as dialysate, if necessary enriched by filtrate, toward the spout 600 and is referred to herein as effluent.
  • the source 200 may be, for example, a bag or a bag
  • the source 200 may further be a fluid conduit from which online and / or continuously generated or mixed fluid is provided, e.g. B. a
  • Another source 201 with substituate may be optional
  • the substituate may optionally be heated, e.g. B. in the optional bag heater Hl.
  • the arrangement shown in FIG. 1 also has, as an option, a series of further, respectively optional pumps, namely the pump 111 for
  • the pump 121 is provided to dialysing out of the source 200, such as a bag, out and about an optional bag heater with a bag H2 by means of a Dialysier remplikeitszulauf admir 104
  • the dialysis fluid supplied in this way exits via a dialysate drain line 102, assisted by the pump 131, and can be discarded.
  • a dialysate drain line 102 Upstream of the blood pump 101, an optional arterial sensor PSI is provided. During a patient's treatment, he measures the pressure in the arterial line.
  • Blood filter 303 and, if provided, an addition point 25 for heparin, another, optional pressure sensor PS2 is provided. It measures the pressure upstream of the blood filter 303 ("pre-hemofilter").
  • Yet another pressure sensor may be provided as PS4 downstream of the blood filter 303, but preferably upstream of the pump 131 in the dialysate drain line 102 for measuring the filtrate pressure or membrane pressure of the blood filter 303.
  • Blood exiting the blood filter 303 flows through an optional venous blood chamber 29 which has a blood vessel 29
  • Venting device 31 may be in fluid communication with another pressure sensor PS3.
  • the exemplary arrangement shown in FIG. 1 includes a control device 150. It may be connected to any of the components mentioned herein, in any case, or in particular to the blood pump 101, in wired or wireless signal connection for controlling the
  • Blood treatment device 100 stand. It is optionally configured to the method described herein
  • the blood treatment device may include a device for online mixing of the dialysis fluid from a plurality of components, which may include an acidic concentrate, a bicarbonate component and reverse osmosis water.
  • Variation of the sodium content of the dialysis fluid controlled by the control device 150, within certain limits possible.
  • the blood treatment device 100 optionally includes a device for exact accounting of the in the
  • Dialyzer 303 incoming and outflowing dialysate.
  • the blood treatment device 100 further comprises means for accurately removing a predetermined by the user and / or by the control device 150 liquid volume V ⁇ from the balanced circuit as a
  • Sensors 106 and 108 serve to determine the conductivity, which is temperature-compensated in some embodiments, as well as the liquid flow upstream and downstream of the
  • Dialysators 303 may also be a suitable equivalent combination of actuators such as calibrated pumps, balancing chambers and pressure sensors. Instead of an optional determination of the temperature-compensated conductivity, means for ion-selective measurement are optionally also possible.
  • Control device 150 the electrolyte and / or
  • An internal or external computing and / or storage unit may also be provided. It may be able to provide the historical data necessary to calculate the current electrolyte and fluid balance
  • FIG. 1 Although the blood treatment device according to the invention is shown in FIG. 1 as a device for hemo (dia) filtration.
  • peritoneal dialysis devices are also within the scope of the present invention, although not specifically illustrated by way of FIG.
  • FIG. 2 and FIG. 3 show in simulations how a patient from a previous treatment regime
  • Dialysis fluid sodium is transferred, which begins in day 2 on day 19 in FIG. 2 and on day 27 in FIG.
  • model patient is a
  • Dialysis or treatment session reaches the "setpoint" of 130 mmol / 1.
  • Dialysis fluid sodium will be the patient's plasma sodium at the typical for his treatment
  • the associated diffusive salt transfer is determined by means of the sensors 106, 108 of the treatment apparatus 100.
  • the UF volume is set in each case so that the triggered by the salt intake fluid supply between the treatment sessions is completely balanced again. Therefore, UF volume and predialytic overhydration are in the regime 1 identical.
  • the patient attains his dry weight m dTy . This previous one
  • Fig. 2 shows the tracking of the deviation from the diffusive sodium balance in a simulation of the
  • Fig. 2 shows above the plasma sodium [mmol / 1] via
  • successive days which also include the treatment days d, wherein the predialytic sodium of the plasma is indicated by small diamonds, the postdialytic plasma by squares.
  • Fig. 2 shows in the middle the ultrafiltration volume UF [1] over the consecutive days.
  • Ultrafiltration volume UF [1] corresponds to the respective, interdialytic
  • Fig. 2 shows the diffusive sodium balance, each on successive days.
  • Fig. 2 is the gradual achievement of a diffusive intradialytic sodium zero balance as an example of target total target sodium concentration diff target total .
  • the dialyzing sodium is adjusted stepwise.
  • the physician determines how much M minus minus (d) at each treatment session will be tolerated by the previous treatment session BS_d-1
  • intradialytic sodium balance may look like this:
  • / lä difi; mimis ( ⁇ i) can be a constant value. This amount can be expressed as an absolute amount (in mmol or g) or as an expected change in the
  • a medical assumption may be that a deviation of the plasma sodium concentration at the end of the dialysis session (ie
  • Dialysis fluid sodium one on accounting for salt transfer between blood and dialysis fluid
  • Dialyzer 303 controls the dialysis fluid sodium so that at the end of the current
  • Treatment session BS_d the specified target value for the salt transfer of this treatment session is achieved. Since in the present example the intradialytician diffusive
  • the plasma sodium increases less from session to session during the treatment session on.
  • the patient must drink less as a physiological response between treatment sessions, so that the
  • Treatment regimen a new osmotic balance without intradialytician diffusive salt intake and achieved at lower UF volume.
  • FIG. 3 shows the tracking of the deviation of the UF volume in another simulation of the method according to the invention.
  • Fig. 3 shows above the plasma sodium [mmol / 1] via
  • successive days which also include the treatment days d, wherein the predialytic sodium of the plasma is indicated by small diamonds, the postdialytic plasma by squares.
  • Fig. 3 shows in the middle the ultrafiltration volume UF [1] (denoted by small diamonds) and the overhydrogenation (denoted by squares) over the successive days.
  • Fig. 3 shows the diffusive sodium balance, over each successive day.
  • the dialysate sodium is already from day 8
  • Fig. 3 shows another way to avoid the critical coincidence of a high UF volume with the discontinuation of intradialytic diffusive salt delivery. This procedure suggests, when discontinuing the salt intake on
  • Treatment session end would reach its dry weight lip ry (see Fig. 3). This reduction, however, causes the patient to end up with
  • Treatment session Bs_d just did not reach dry weight m dTy . Instead, this is missing
  • the reduction in UF volume to be undertaken at the beginning and / or during the transition or transitional regime can be determined by means of various physiological models.
  • Treatment sessions diffusively administered amount of salt a fluid volume calculated or otherwise determined (eg by means of table), the salt intake so compensates for the fact that the concentration of plasma sodium remains unchanged.
  • Osmolality the latter in each compartment (EC and IC) is equal to twice the respective sodium concentration in each compartment:
  • the described, greatly simplified osmotic model can be extended to include other osmotically active substances as well as volume and substance removal by ultrafiltration.
  • This may be a fixed value or a value in relation to a maximum tolerated ultrafiltration volume , z. B. determined from the
  • Treatment regimen the regime 1, is determined.
  • Observation of the relative blood volume RBV can be determined by additionally withdrawing as much volume in each treatment until either a critical value of RBV is reached
  • fj jpextra for example, a patient or
  • the maximum value can be reached when a maximum ultrafiltration rate determined from a given ultrafiltration volume and duration of treatment has been reached.
  • the maximum ultrafiltration rate can be
  • md is the weight that the patient puts on the scale on the day d before the start of the dialysis session.
  • the return to the dry weight may be other than linear (but, for example, exponential), or taking into account the presence of a long or short interval, e.g. B. by a return only after the short intervals, so that after the long interval anyway increased UF volume is not further increased.
  • the residence time remaining in the abdomen of a peritoneal dialysis fluid is changed over several treatment sessions.
  • Transitional treatment regime includes or consists here in a setting of different residence times of the introduced fluid.
  • the length of stay depends the diffusive sodium balance together.

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Abstract

Die vorliegende Erfindung betrifft Verfahren zum Festlegen eines Behandlungsregimes zum Verändern von Behandlungsparametern beim Dialysieren eines Patienten über eine Vielzahl von an künftigen Tagen (d, d+1, d+2, d+3,...) stattfindenden Behandlungssitzungen (BS_d) hinweg, eine entsprechende konfigurierte Steuer- oder Regelvorrichtung und eine Blutbehandlungsvorrichtung.

Description

Besehreibung
Verfahren und Vorrichtungen zum Festlegen eines Behandlungsregimes zum Verändern von Behandlungsparametern beim Dialysieren eines Patienten
Die vorliegende Erfindung betrifft Verfahren gemäß der
Ansprüche 1, 9, 10 und 11. Zudem betrifft sie eine Steuer oder Regelvorrichtung gemäß Anspruch 12 und eine
Blutbehandlungsvorrichtung gemäß Anspruch 13. Des Weiteren betrifft die vorliegende Erfindung ein digitales
Speichermedium gemäß Anspruch 16, ein Computerprogramm- Produkt gemäß Anspruch 17 sowie ein Computerprogramm gemäß Anspruch 18.
Aus der Praxis ist die extrakorporale Blutbehandlung mittels Dialyse bekannt. Dabei wird dem Patienten Blut entnommen, das entlang eines Blutkreislaufs extrakorporal und z. B. durch einen Blutfilter geführt wird. Der Blutfilter weist eine Blutkammer, durch welche Blut geführt wird, und eine
Dialysierflüssigkeitskammer, durch welche
Dialysierflüssigkeit geführt wird, auf. Beide Kammern sind durch eine semi-permeable Membran voneinander getrennt. Blut und Dialysierflüssigkeit werden zumeist im Gegenstromprinzip durch den Blutfilter geleitet. Das Blut wird im Blutfilter gereinigt, die Dialysierflüssigkeit gilt bei ihrem Austritt aus dem Blutfilter als verbraucht und wird, nun als Dialysat bezeichnet, verworfen. Neben dem Dialysat umfasst das zu verwerfende Fluid auch Filtrat, welches Wasser, das dem Blut im Blutfilter entzogen wurde, umfasst. Filtrat und Dialysat werden im Folgenden einzeln oder gemeinsam vereinfacht als Effluent bezeichnet. Die Dialyse kommt - neben Akutfällen vor allem - bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz zum Einsatz .
Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz sind nur
eingeschränkt oder gar nicht in der Lage, sich im Körper ansammelnde Giftstoffe und Flüssigkeit wieder auszuscheiden. Daher sind diese Patienten darauf angewiesen, dass diese Akkumulation durch das extrakorporale Verfahren der Dialyse regelmäßig abgebaut wird. Bei den meisten Patienten wird hierzu typischerweise drei Mal in der Woche eine
Hämodialysebehandlung durchgeführt. Neben der Entfernung von Substanzen wie Harnstoff und Kalium ist es eine wesentliche Aufgabe der Dialyse, die sich durch Flüssigkeitsaufnahme ergebende Überwässerung des Patienten durch
Flüssigkeitsentzug aus dem Blut abzubauen, so dass der
Patient nach der Dialyse idealerweise sein Trockengewicht wieder erreicht. Dieser Zustand kann durch verschiedene klinische Methoden bestimmt werden, wobei hierfür aktuell bevorzugt die Bioimpedanz verwendet wird. Die
Flüssigkeitsaufnahme zwischen den Dialysen ist eng an den Salzgehalt der Nahrung gekoppelt, da eine Änderung der
Natriumkonzentration im Blut über physiologische
Regelmechanismen das Durstgefühl steuert. Hierbei strebt der Körper einen von der individuellen Physiologie abhängigen „Natrium-Setpoint" an (Keen, M.L., & Gotch, F.A., The association of the sodium "setpoint" to interdialytic weight gain and blood pressure in hemodialysis patients, The
International Journal of Artificial Organs / Vol. 30 / no . 11, 2007 / Seiten 971-979) . Wird dieser „Setpoint" durch Salzaufnahme über die Nahrung oder auch durch Salzzufuhr während der Dialyse überschritten, so löst dies ein
Durstgefühl aus. Durch die daraus folgende
Flüssigkeitsaufnahme wird dann die Natriumkonzentration (kurz: Na-Konzentration) wieder auf den „Setpoint" zurückgeführt. Klinische Studien haben gezeigt, dass die Mortalität von Dialysepatienten sowohl mit dem Grad der chronischen Überwässerung als auch mit der Grad der relativen interdialytischen Gewichtszunahme, hervorgerufen durch die Flüssigkeitsaufnahme, steigt.
Im Körper ist das Wasser auf verschiedene physiologische Kompartimente verteilt, die sich in den intrazellulären Raum, den extrazellulären Raum sowie das Interstitium einteilen lassen (Guyton & Hall, Textbook of Medical Physiology) . Die Verteilung auf diese Kompartimente wird überwiegend durch das osmotische Gleichgewicht bestimmt, wozu der Natriumgehalt in diesen Kompartimenten den Hauptbeitrag leistet. Bei der
Hämodialyse findet im Dialysator sowohl ein Stoffaustausch mit dem Blut als auch eine Flüssigkeitsentfernung aus dem Blut statt. Nach Rückgabe des Blutes in den Körper stellt sich dort durch Nachströmen von Flüssigkeit aus anderen
Körperbereichen und durch Ausgleich der Stoffkonzentration jeweils ein neues Gleichgewicht ein. Diese Prozesse benötigen jedoch eine gewisse Zeit, so dass es Vorkommen kann, dass der Flüssigkeitsentzug aus dem Blut mittels Dialyse schneller erfolgt als das Nachströmen von Körperwasser. Da hierdurch das Volumen (oder die Menge) an Wasser in den Blutgefäßen verringert wird, führt dieses zum Sinken des Blutdrucks und ggf. zu kritischen Blutdruckabfällen während der Dialyse. Dem kann zum Teil durch eine Erhöhung der Salzkonzentration im Blut durch diffusiven Salztransfer im Dialysator
entgegengewirkt werden. Hierzu wird die Natriumkonzentration in der Dialysierflüssigkeit so gewählt, dass sie über der Blutnatriumkonzentration liegt. Dies führt als Folge über eine Erhöhung der Osmolarität im Blut zu einem verstärkten Nachströmen von Körperwasser. Jedoch führt eine solche intradialytische Salzgabe zugleich zu einer Erhöhung der Salzkonzentration im Körper und damit zu verstärktem Durst, der in der Zeit zwischen den Behandlungssitzungen durch eine erhöhte Flüssigkeitsaufnahme ausgeglichen wird. Hierdurch wird allerdings die Überwässerung des Patienten verstärkt, so dass in der nun folgenden Dialysesitzung ein entsprechend größeres Flüssigkeitsvolumen zu entziehen ist. Daher sollte eine derartig intradialytische Salzgabe wenn möglich
vermieden werden.
Eine Aufgabe der vorliegenden Erfindung ist es, Verfahren zum Festlegen und/oder zum Umsetzen eines Behandlungsregimes anzugeben, insbesondere bei, oder nach welchen, eine
intradialytische Salzgabe nicht oder nicht mehr erforderlich ist .
Ferner sollen eine Steuer- oder Regelvorrichtung, eine
Blutbehandlungsvorrichtung, mit welcher die erfindungsgemäßen Verfahren durchführbar sind, ein geeignetes digitales
Speichermedium, ein geeignetes Computerprogramm-Produkt und ein geeignetes Computerprogramm angegeben werden.
Die erfindungsgemäße Aufgabe wird durch Verfahren mit den Merkmalen des Anspruchs 1, 9, 10 und 11, eine Steuer- oder Regelvorrichtung mit den Merkmalen des Anspruchs 12 und eine Blutbehandlungsvorrichtung mit den Merkmalen des Anspruchs 13 gelöst. Die erfindungsgemäße Aufgabe wird ferner gelöst durch ein digitales Speichermedium, ein Computerprogramm-Produkt sowie ein Computerprogramm gemäß den Ansprüchen 16, 17 und
18.
Die vorliegende Erfindung betrifft ein Behandlungsregime, oder ein Verfahren zum Festlegen eines Behandlungsregimes, insbesondere ein Verfahren zum Festlegen oder zum Verändern (oder unter Verändern) von einem oder mehreren
Behandlungsparametern beim Dialysieren eines Patienten über eine Vielzahl von künftigen Behandlungssitzungen, die an zukünftigen Tagen stattfinden werden.
Das Verfahren umfasst ein Festlegen eines hierin als
diffusive Gesamt-Zielnatriumbilanz bezeichneten Werts, welcher hierin der Zielwert der diffusiven Natriumbilanz ist, der nach einer Vielzahl von künftigen Behandlungssitzungen in einer der künftigen Behandlungssitzungen wunschgemäß erreicht werden soll. Die diffusive Gesamt-Zielnatriumbilanz ist somit das "Verfahrensziel".
Die diffusive Natriumbilanz und ihr Ermitteln ist als solche z. B. in der EP 2 413 991 Al sowie in der US 8,764,987 beschrieben, deren diesbezüglicher Inhalt hiermit per Verweis vollumfänglich zum Gegenstand auch dieser Anmeldung gemacht wird .
Die diffusive Natriumbilanz kann für den Stoffmengentransfer zwischen Dialysat und Blut stehen, der ohne Volumenentzug für das Blut abläuft. Als Folge dieser Diffusion von Natrium ändert sich die Natriumkonzentration im Blut, was
physiologische Effekte (bei Na-Erhöhung z. B.:
KreislaufStabilisierung, Durst; bei Na-Erniedrigung z. B.: Blutdruckabfälle, Krämpfe) bewirken kann.
Die diffusive Natriumbilanz kann z. B. als Ergebnis eines Stoffaustausches ohne begleitenden Volumenentzug verstanden werden . Diese diffusive Gesamt-Zielnatriumbilanz soll als Verfahrensziel vorzugsweise bei einer ersten oder einer späteren mittels des erfindungsgemäßen Verfahrens geplanten Behandlungssitzung, jedenfalls aber mit oder nach Abschluss des erfindungsgemäßen Verfahrens oder des weiter unten beschriebenen Übergangsbehandlungsregimes, erreicht werden oder sein.
Die diffusive Natriumbilanz kann beispielsweise zwischen dem Blutkompartiment und dem Dialysierflüssigkeitskompartiment des Dialysators gemessen werden. Alternativ kann die
diffusive Natriumbilanz, insbesondere bei der
Peritonealdialyse, im Vergleich des Natriumgehalts frischer Dialysierflüssigkeit, die dem Patienten zugeführt wird, einerseits, mit dem Natriumgehalt des verbrauchten Dialysats, das vom Patienten in derselben Behandlungssitzung abgeführt wird, andererseits, gemessen werden. Diese Messung kann ergeben, ob die diffusive Gesamt-Zielnatriumbilanz (als
Zielwert) bereits erreicht wurde, oder nicht.
Das Verfahren umfasst weiter ein Festlegen eines
Übergangsbehandlungsregimes, mittels welchem im Laufe der Behandlungssitzung (oder über die Vielzahl von künftigen Behandlungssitzungen hinweg, oder im Anschluss an diese) , und z. B. gegen deren Ende, die diffusive Gesamt- Zielnatriumbilanz erzielt wird.
Unter dem „Erzielen der diffusiven Gesamt-Zielnatriumbilanz" kann, wie auch unter einem „Erreichen", beispielsweise das Behandeln des Patienten in einer Behandlungssitzung
verstanden werden mit einer diffusiven Natriumbilanz, die von diesem toleriert wird. Dabei wird erfindungsgemäß ein Vorschlag gemacht, wie die diffusive Gesamt-Zielnatriumbilanz im Laufe von mehreren Behandlungssitzungen schrittweise vorbereit wird, indem etwa die diffusive Natriumbilanz von einer höheren, vom Patienten in bisherigen Behandlungssitzungen tolerierten oder einer von ihm gewöhnten diffusiven Natriumbilanz, auf eine niedrigere, gewünschte diffusive Natriumbilanz, nämlich die diffusive Gesamt-Zielnatriumbilanz, abgesenkt werden kann. Die
diffusive Gesamt-Zielnatriumbilanz kann somit das Ziel eines schrittweisen Absenkens einer ursprünglichen diffusiven
Natriumbilanz oder diffusiven Ausgangs-Natriumbilanz sein. Dabei kann sich die am aktuellen Behandlungstag jeweils eingestellte oder durch Behandlung erzielte diffusive
Natriumbilanz in einer Folge einer Vielzahl von
Behandlungssitzungen der diffusiven Gesamt-Zielnatriumbilanz schrittweise annähern oder deren Wert annehmen.
Alternativ kann die diffusive Gesamt-Zielnatriumbilanz bereits bei der ersten Behandlungssitzung eingestellt oder für diese vorgeschlagen werden. Um diese Einstellung für den Patienten tolerierbar zu machen, können erfindungsgemäß für den Patienten erleichternd andere Parameter in der
Behandlungsplanung angepasst oder abgeändert werden, wie weiter unten erläutert.
Die vorliegende Erfindung betrifft ferner eine
Ultrafiltrationsfunktion, oder ein Verwenden von einer
Ultrafiltrationsfunktion, einer bereitgestellten
Blutbehandlungsvorrichtung zum Dialysieren eines Patienten, wobei das, dem Patienten mittels Ultrafiltration entzogene oder zu entziehende, Ultrafiltrationsvolumen mittels des Verfahrens zum Festlegen eines Behandlungsregimes festgelegt wird. Die Ultrafiltrationsfunktion kann eine Ultrafiltration sein. Die Ultrafiltrationsfunktion kann mittels der
erfindungsgemäßen Blutbehandlungsvorrichtung durchgeführt werden, die eine zum Veranlassen oder Durchführen der
erfindungsgemäßen Ultrafiltrationsfunktion konfigurierte Steuer- oder Regelvorrichtung, z. B. die erfindungsgemäße Steuer- oder Regelvorrichtung, aufweisen kann.
Die vorliegende Erfindung betrifft weiter Natrium (oder
Natriumchlorid) oder eine Dialysierflüssigkeit, oder ein Verwenden von Natrium oder Natriumchlorid, jeweils
eingebunden in eine Dialysierflüssigkeit, oder das Verwenden der Dialysierflüssigkeit, jeweils zum Dialysieren eines
Patienten. Die Konzentration des Natriumchlorids,
insbesondere in der Dialysierflüssigkeit, wird festgelegt, um in einer Anzahl oder Vielzahl von Behandlungssitzungen eine diffusive Natriumbilanz zu erzielen, wobei die zu erzielende diffusive Natriumbilanz mittels des erfindungsgemäßen
Verfahrens zum Festlegen eines Behandlungsregimes festgelegt wird. Alternativ oder ergänzend wird mittels des
erfindungsgemäßen Verfahrens zum Festlegen eines
Behandlungsregimes festgelegt, wie mittels des
erfindungsgemäßen Natriums oder der erfindungsgemäßen
Dialysierflüssigkeit die angestrebte diffusive Natriumbilanz zu erreichen ist oder erreicht werden soll.
Die vorliegende Erfindung betrifft zudem ein Verfahren zum Mischen einer Dialysierflüssigkeit zum Behandeln eines
Patienten mittels Dialyse, wobei die Konzentration des
Natriumchlorids für eine oder mehrere Behandlungssitzungen mittels des Verfahrens zum Festlegen eines Behandlungsregimes festgelegt wird. Die vorliegende Erfindung umfasst außerdem eine Steuer- oder Regelvorrichtung. Sie ist konfiguriert oder programmiert zum Durchführen und/oder zum Veranlassen der Durchführung eines jeden erfindungsgemäßen Verfahrens, insbesondere in jeder hierin beschriebenen Ausführungsform und in jeder möglichen Kombination von hierin offenbarten Merkmalen, insbesondere Verfahrensschritten. Die Steuer- oder Regelvorrichtung ist ergänzend oder alternativ hierzu konfiguriert oder
programmiert zum Steuern oder Regeln einer
Blutbehandlungsvorrichtung basierend auf den Ergebnissen des Verfahrens, oder basierend auf den hiermit oder hierin ermittelten, vorgegebenen, gespeicherten und/oder
festgelegten Werten oder Parametern.
Die Steuer- oder Regelvorrichtung kann Einrichtungen
aufweisen, oder hiermit in Signalkommunikation verbunden sein, die die einzelnen Verfahrensschritte oder -merkmale, wie hierin - und insbesondere in den Ansprüchen - offenbart, ausführen können und entsprechend ausgestaltet, konfiguriert und/oder programmiert sind. Diese Einrichtungen können entsprechend des durch sie ausgeführten oder ausführbaren Schritts benannt sein.
Insbesondere weist die Steuer- oder Regelvorrichtung optional eine Einrichtung zum Festlegen eines, hierin als diffusive Gesamt-Zielnatriumbilanz bezeichneten, Werts auf oder ist hiermit in Signalkommunikation verbunden.
Insbesondere weist die Steuer- oder Regelvorrichtung weiter optional eine Einrichtung zum Festlegen eines
Übergangsbehandlungsregimes auf oder ist hiermit in
Signalkommunikation verbunden, mittels welchem im Laufe der Behandlungssitzung (oder über die Vielzahl von künftigen Behandlungssitzungen hinweg), und z. B. gegen deren Ende, die diffusive Gesamt-Zielnatriumbilanz erzielt wird.
Die vorliegende Erfindung betrifft weiter eine
Blutbehandlungsvorrichtung. Diese weist optional eine
erfindungsgemäße Steuervorrichtung auf oder ist hiermit in Signalkommunikation verbunden, insbesondere um von dieser gesteuert oder geregelt zu werden. Ergänzend oder alternativ weist die Blutbehandlungsvorrichtung eine Steuer- oder
Regelvorrichtung auf, welche konfiguriert oder programmiert ist zum Steuern oder Regeln der Blutbehandlungsvorrichtung basierend auf den Ergebnissen des erfindungsgemäßen
Verfahrens, oder basierend auf den hiermit oder hierin ermittelten, vorgegebenen, gespeicherten und/oder
festgelegten Werten oder Parametern.
Ein erfindungsgemäßes digitales, insbesondere nicht
flüchtiges, Speichermedium, insbesondere in Form eines maschinenlesbaren Trägers, insbesondere in Form einer
Diskette, Speicherkarte, CD, DVD, Blu-ray Disc oder (E)EPROM, mit elektrisch auslesbaren Steuersignalen, kann derart mit einem programmierbaren Computersystem Zusammenwirken, dass die, insbesondere maschinellen, Schritte eines
erfindungsgemäßen Verfahrens veranlasst werden.
Dabei können alle, einige oder manche der, insbesondere maschinell durchgeführten, Schritte des erfindungsgemäßen Verfahrens veranlasst werden.
Ein erfindungsgemäßes Computerprogramm-Produkt weist einen volatilen, flüchtigen oder auf einem maschinenlesbaren Träger gespeicherten Programmcode zur Veranlassung der, insbesondere maschinellen, Schritte des erfindungsgemäßen Verfahrens, wenn das Computerprogramm-Produkt auf einem Rechner abläuft, auf. Unter einem Computerprogramm-Produkt kann erfindungsgemäß beispielsweise ein auf einem Träger gespeichertes
Computerprogramm, ein Embedded System als umfassendes System mit einem Computerprogramm (z. B. elektronisches Gerät mit einem Computerprogramm) , ein Netzwerk von
computerimplementierten Computerprogrammen (z. B.
Client/Serversystem, Cloud Computing System, etc.) oder ein Computer, auf dem ein Computerprogramm geladen ist, abläuft, gespeichert ist, ausgeführt oder entwickelt wird, verstanden werden .
Der Begriff „maschinenlesbarer Träger", wie er hierin
verwendet wird, bezeichnet in bestimmten Ausführungsformen der vorliegenden Erfindung einen Träger, der von Software und/oder Hardware interpretierbare Daten oder Informationen enthält. Der Träger kann ein Datenträger, wie eine Diskette, eine CD, DVD, ein USB-Stick, eine Flashcard, eine SD-Karte oder dergleichen sein.
Ein erfindungsgemäßes Computerprogramm weist einen
Programmcode auf zur Veranlassung der, insbesondere
maschinellen, Schritte eines erfindungsgemäßen Verfahrens, wenn das Computerprogramm auf einem Computer abläuft. Unter einem Computerprogramm kann erfindungsgemäß beispielsweise ein physikalisches, vertriebsfähiges Software-Produkt verstanden werden, welches ein Programm aufweist.
Auch für das erfindungsgemäße Computerprogramm-Produkt und das erfindungsgemäße Computerprogramm gilt, dass alle, einige oder manche der, insbesondere maschinell durchgeführten, Schritte des erfindungsgemäßen Verfahrens veranlasst werden. Erfindungsgemäße Ausführungsformen können manche, einige oder alle der folgenden Merkmale in beliebiger Kombination
aufweisen, soweit dies für den Fachmann nicht erkennbar technisch unmöglich ist. Vorteilhafte Weiterbildungen der vorliegenden Erfindung sind jeweils auch Gegenstand der
Unteransprüche .
Bei allen folgenden Ausführungen ist der Gebrauch des
Ausdrucks „kann sein" bzw. „kann haben" usw. synonym zu „ist vorzugsweise" bzw. „hat vorzugsweise" usw. zu verstehen und soll erfindungsgemäße Ausführungsformen erläutern.
Wann immer hierin Zahlenworte genannt werden, so versteht der Fachmann diese als Angabe einer zahlenmäßig unteren Grenze. Sofern dies zu keinem für den Fachmann erkennbaren
Widerspruch führt, liest der Fachmann daher beispielsweise bei der Angabe „ein" oder „einem" stets „wenigstens ein" oder „wenigstens einem" mit. Dieses Verständnis ist ebenso von der vorliegenden Erfindung mit umfasst wie die Auslegung, dass ein Zahlenwort wie beispielsweise „ein" alternativ als „genau ein" gemeint sein kann, wo immer dies für den Fachmann erkennbar technisch möglich ist. Beides ist von der
vorliegenden Erfindung umfasst und gilt für alle hierin verwendeten Zahlenworte.
Wenn hierin von einer Ausführungsform die Rede ist, so stellt dies eine erfindungsgemäße, beispielhafte Ausführungsform dar .
Ein tolerierter Wert, etwa eine tolerierte diffusive
Natriumbilanz, kann in einigen Ausführungsformen
beispielsweise dann als toleriert gelten, wenn sie
subjektiven und/oder objektiven Kriterien genügt. So kann der Patient angeben, dass die mittels der aktuellen oder einer oder mehreren der vergangenen Behandlungssitzungen z. B. nach Behandlungsende erreichte diffusive Natriumbilanz von ihm toleriert wurde. Alternativ kann der Arzt anhand seiner Erfahrungswerte bestimmen, ob der Patient die
Behandlung (en) und insbesondere die dabei erzielte (n)
diffusive Natriumbilanz (en) toleriert hat. Weiter alternativ können Patient und Arzt gemeinsam zu dem Ergebnis kommen, dass die Behandlung (en) und insbesondere die diffusive (n) Natriumbilanz (en) toleriert wurden. Diese Möglichkeiten zählen als, oder umfassen, subjektive Kriterien.
Ferner können objektive Kriterien angelegt werden, die z. B. auf einem oder mehreren messbaren Aussagen beruhen können. Hierzu können Vitalparameter, postdialytische oder
intradialytische Symptome, das Maß an Schwindel, Unwohlsein, usw. zählen, die mittels Messwerten gemessen oder mittels Benotungen oder auf andere Weise klassifiziert werden können.
Wenn hierin von der diffusiven Natriumbilanz die Rede ist, so soll dies nicht beschränkend verstanden werden. Zwar mag Natrium die diffusive Salzbilanz am stärksten beeinflussen und Plasmanatrium den größten osmotischen Effekt auf das Blut haben, alternativ soll die vorliegende Erfindung jedoch weiter verstanden werden: wo hierin von der diffusiven
Natriumbilanz die Rede ist, sollen auch andere Salze und/oder osmotisch wirksame Stoffe mit vom Begriff „Natriumbilanz" umfasst sein oder diesen ersetzen. Statt „Natriumbilanz" und aller sich hierauf beziehenden Begriffe kann erfindungsgemäß auch z. B. „Salzbilanz" verwendet werden. Wenn hierin von Natrium, etwa im Zusammenhang mit der
diffusiven Natriumbilanz, die Rede ist, so soll dies auch aus einem anderen Grund nicht beschränkend verstanden werden: Natrium steht hier stellvertretend für Natrium als Reinstoff, ebenso aber auch für jedes Natriumsalz oder Salz, das Natrium aufweist, etwa Natriumchlorid.
In einigen Ausführungsformen kann das erfindungsgemäße
Verfahren dem, insbesondere schrittweisen, Absenken der diffusiven Natriumbilanz bzw. deren Wert dienen.
In einigen Ausführungsformen kann das erfindungsgemäße
Verfahren dem, insbesondere schrittweisen, Absenken des
Ultrafiltrations-Volumens einer oder mehrerer
Behandlungssitzungen dienen.
Die vorliegende Erfindung kann ferner ein
Behandlungsverfahren betreffen. Das Behandlungsverfahren läuft anhand des, mittels des erfindungsgemäßen Verfahrens zuvor festgelegten, Behandlungsregimes ab. Dieses
erfindungsgemäße Verfahren kann als ein Planungsverfahren verstanden werden. Alternativ betrifft die vorliegende
Erfindung kein Behandlungsverfahren.
Das erfindungsgemäße Verfahren zum Festlegen eines
Behandlungsregimes kann vollständig vor Behandlungsbeginn ablaufen und abgeschlossen werden, also z. B. vor der ersten Behandlungssitzung. Es kann alternativ während z. B. der ersten und der letzten Behandlungssitzung angepasst werden. Dabei ist eine Interaktion mit dem Patienten jedoch nicht erforderlich. Der Patient muss bei der Anpassung nicht mit einer Behandlungsvorrichtung verbunden sein. Der Patient muss bei der Anpassung nicht anwesend sein. Die Einstellungen an der Blutbehandlungsvorrichtung zum Durchführen der
Blutbehandlungssitzung müssen nicht während der laufenden Behandlungssitzung geändert werden.
In einigen Ausführungsformen umfasst der Schritt des
Festlegens des Übergangsbehandlungsregimes folgende
Teilschritte oder besteht hieraus: ein (em) Festlegen (z. B. durch den Arzt) , dass die diffusive Gesamt-Zielnatriumbilanz bevorzugt zwischen -300 mmol und +300 mmol (dabei kann gelten, dass bei Entzug aus dem Patienten das positive
Vorzeichen verwendet wird, bei Zufuhr zum Patienten das negative) liegt und weiter bevorzugt 0 mmol betragen soll, ein (em) Festlegen (z. B. durch den Arzt) oder
Zurverfügungstellen (z. B. mittels Tabelle, Patientenakte, usw.) eines Werts eines Zieltrockengewichts oder eines anderen Zielwerts des Gewichts des Patienten (den es z. B. mittels Dialyse mit Abschluss der jeweiligen
Behandlungssitzung anzustreben gilt, und/oder der als
Behandlungsgrundlage dienen kann, etwa zum Festlegen des Ultrafiltrationsvolumens) für die erste Behandlungssitzung; ein (em) Ermitteln (z. B. mittels Berechnung,
Nachschlagetabelle, Patientenakte) eines Werts eines mittels Ultrafiltration (hierin auch kurz: „UF") während der ersten Behandlungssitzung zu entziehenden Ultrafiltrationsvolumens , das zum Erreichen des Zieltrockengewichts oder des anderen Zielwerts des Gewichts gegen Ende der ersten
Behandlungssitzung erforderlich ist oder wäre; und ein (em) Vorgeben eines Ultrafiltrationsvolumens, um welches der Wert des zum Erreichen des Zieltrockengewichts oder des anderen Zielwerts des Gewichts des bei der ersten Behandlungssitzung zu entziehenden Ultrafiltrationsvolumens rechnerisch
verringert werden soll. In einigen Ausführungsformen ist das Festlegen und/oder das Vergeben ein Ermitteln, ein Eingeben, ein Speichern und/oder ein Errechnen.
In einigen Ausführungsformen ist das Ermitteln ein Errechnen oder Nachschlagen in einem Speichermedium (Tabelle, Liste, usw . ) .
In einigen Ausführungsformen des Verfahrens wird in einer Vielzahl von auf die vorstehend als „erste" bezeichnete
Behandlungssitzung unmittelbar oder mittelbar (d. h. ohne Unterbrechung oder mit Unterbrechung) folgenden
Behandlungssitzungen das zum Ausgleich des durch
Nahrungsaufnahme seit der jeweils letzten Behandlungssitzung erhöhten Gewichts des Patienten jeweils zu entziehende
Ultrafiltrationsvolumen (kann dem zum Erzielen des
Trockengewichts zu entziehenden Ultrafiltrationsvolumen entsprechen) jeweils um ein Volumen FUFextra erhöht. Dem
Patienten wird mittels Ultrafiltration somit mehr Gewicht entzogen, als er interdialytisch (also seit Ende der letzten Behandlungssitzung) durch Essen und Trinken zugenommen hat. Dabei ist das Volumen FUFextra jeweils kleiner als das
Ultrafiltrationsvolumen
Figure imgf000018_0001
um welches der Wert des zum
Erreichen des Zieltrockengewichts mdry oder des anderen
Zielwerts des Gewichts zu entziehende
Ultrafiltrationsvolumen Vm{d) für die erste
Behandlungssitzung (also am Tag d = 1) rechnerisch verringert wurde .
In einigen Ausführungsformen werden die im vorstehenden
Absatz genannten Schritte für eine Vielzahl von, insbesondere aufeinander folgenden, künftigen Behandlungssitzungen wiederholt. Die Wiederholungen dauern an, bis die über die Vielzahl der Behandlungssitzungen aufsummierten Volumina
' um die jeweils erhöht wurde, ein Gesamtvolumen erreichen, welches das Ultrafiltrationsvolumen
Figure imgf000019_0001
, um welches der Wert des zum Erreichen des Zieltrockengewichts oder des anderen Zielwerts zu entziehende oder entzogene Ultrafiltrationsvolumen für die anstehende Behandlungssitzung rechnerisch verringert wurde, annimmt oder übersteigt.
In einigen Ausführungsformen umfasst der Schritt des
Festlegens des Übergangsbehandlungsregimes folgenden Schritt oder besteht aus ihm: Festlegen einer diffusiven
Zielnatriumbilanz für eine an einem vorbestimmten Tag anstehende Behandlungssitzung als
Figure imgf000019_0002
wobei gilt:
Figure imgf000019_0003
entspricht einem Wert einer während der
anstehenden Behandlungssitzung BS_d
anzustrebenden oder einzustellenden diffusiven Natriumbilanz ;
^diff toierated _ entspricht einem Wert einer während der oder einer vorangegangenen (d,=d-l)
Behandlungssitzung (BS_d') vom Patienten tolerierten oder als toleriert qualifizierten diffusiven Natriumbilanz;
M diff, minus (d) entspricht einem festzulegenden oder
festgelegten Wert einer diffusiven Natriumbilanz, um welche diff toierated(d-1) oder
Figure imgf000020_0001
rechnerisch verringert wird.
In einigen Ausführungsformen gilt:
^diff, toierated iß _ ^diff, target _ wobei weiter gilt:
Figure imgf000020_0002
entspricht für jeden Wert von d dem Wert der für die der anstehenden Behandlungssitzung BS_d vorangegangenen Behandlungssitzung BS_d-l angestrebten, erreichten oder eingestellten diffusiven Natriumbilanz.
In einigen Ausführungsformen werden die Schritte des
vorangegangenen Absatzes für eine Vielzahl von, insbesondere aufeinander folgenden, Behandlungssitzungen wiederholt, bis der Wert der während der nächsten Behandlungssitzung
anzustrebenden oder einzustellenden diffusiven Natriumbilanz die diffusive Gesamt-Zielnatriumbilanz annimmt oder geringer als letztere wird.
In einigen Ausführungsformen umfasst oder besteht der Schritt des Festlegens des Übergangsbehandlungsregimes aus ein (em) Festlegen, dass die diffusive Gesamt-Zielnatriumbilanz
Mdiff,target_totai zwischen -300 mmol und +300 mmol liegen soll, bevorzugt 0 mmol („neutrale diffusive Natriumbilanz") betragen soll. In einigen Ausführungsformen liegt die diffusive Gesamt- Zielnatriumbilanz Mdiff,target_totai zwischen -300 mmol und
+300 mmol, bevorzugt bei 0 mmol.
In gewissen Ausführungsformen ist die
Blutbehandlungsvorrichtung als Peritonealdialysevorrichtung, Hämodialysevorrichtung, Hämofiltrationsvorrichtung oder als Hämodiafiltrationsvorrichtung ausgestaltet, insbesondere als eine Vorrichtung für die chronische Nierenersatztherapie oder für die kontinuierliche Nierenersatztherapie (CRRT =
continuous renal replacement therapy) .
In einigen Ausführungsformen umfasst die erfindungsgemäße Blutbehandlungsvorrichtung Sensoren, die stromauf und/oder stromab eines Dialysators der Blutbehandlungsvorrichtung eingesetzt sind, um die Elektrolyt- und/oder die
Flüssigkeitsbilanz zu messen, z. B. auf der
Dialysierflüssigkeitsseite und/oder auf der Blutseite.
In manchen Ausführungsformen weist die
Blutbehandlungsvorrichtung eine Steuer- oder Regelvorrichtung auf. Die Steuer- oder Regelvorrichtung kann programmiert und/oder konfiguriert sein, um das erfindungsgemäße Verfahren im Zusammenwirken mit weiteren Einrichtungen, insbesondere einer Blutbehandlungsvorrichtung, auszuführen.
In einigen Ausführungsformen ist die Steuervorrichtung konfiguriert, um basierend auf Eingaben durch den Arzt oder Anwender Behandlungsparameter, insbesondere das
Ultrafiltrationsvolumen oder die Natriumkonzentration der Dialysierflüssigkeit betreffend, für eine oder mehrere der kommenden Behandlungssitzungen festzulegen und/oder die
Behandlungsvorrichtung zu einer Behandlung mittels oder basierend auf diesen Behandlungsparametern zu steuern oder zu regeln. Die Steuerung oder Regelung kann optional die durch eine Vorrichtung, etwa die Behandlungsvorrichtung, gemischte Dialysierflüssigkeit beeinflussen, insbesondere deren
Zusammensetzung und/oder deren Natriumgehalt oder
-konzentration.
Die Steuervorrichtung kann konfiguriert sein, um
Maschinensignale abzugeben, die als Steuersignale an die Behandlungsvorrichtung gerichtet sind, basierend auf Eingaben durch den Arzt, oder - alternativ oder ergänzend hierzu - basierend auf hinterlegten Algorithmen solche
Maschinensignale zu erstellen. So kann der Arzt z. B.
angeben, nach welchem Behandlungsregime behandelt werden soll und ggf. Rahmenbedingungen angeben; die Steuervorrichtung kann die Behandlungsparameter für einzelne oder konkrete Behandlungssitzungen anpassen oder festlegen und
entsprechende Maschinensignale an die Behandlungsvorrichtung senden .
Die Steuerung oder Regelung kann erfindungsgemäß on-the-fly festgelegt oder verändert werden, d. h. etwa während des Ablaufs einer Behandlungssitzung oder parallel zu dieser. Alternativ kann sie vor Beginn einer Behandlungssitzung festgelegt und abgespeichert sein und wie gespeichert später, z. B. während künftiger Behandlungssitzungen, abgearbeitet werden .
Die Steuervorrichtung kann konfiguriert sein, um Eingaben durch den Arzt, Algorithmen zum Berechnen von
Maschinensignalen und/oder Maschinensignale zu speichern oder ihr Speichern zu veranlassen. Entsprechende
Speichervorrichtungen können erfindungsgemäß vorgesehen sein. Entsprechende und optional eigens hierfür vorgesehene
Eingabefelder, Schalter, Regler usw. für den Arzt können von der Steuervorrichtung, einer Displayvorrichtung und/oder einem Abschnitt der Blutbehandlungsvorrichtung umfasst sein.
Die Steuervorrichtung kann konfiguriert sein, dem Arzt oder Anwender Behandlungsparameter, insbesondere das
Ultrafiltrationsvolumen, eine diffusive Natriumbilanz oder die Natriumkonzentration der Dialysierflüssigkeit betreffend, und/oder von der Steuervorrichtung angepasste oder festlegte Behandlungsparameter auszugeben, etwa mittels Display, mittels Übermittlung an eine Empfängereinheit wie ein
Smartphone oder dergleichen, mittels Ausdruck oder
dergleichen .
In einigen Ausführungsformen weisen die Steuervorrichtung oder die Behandlungsvorrichtung Einrichtungen auf, die konfiguriert sind, Schritte der erfindungsgemäßen Verfahren auszuführen. Dies gilt für jeden hierin offenbarten Schritt.
In einigen Ausführungsformen kann das Verfahren die Schritte, einzeln oder in beliebiger Kombination, des folgenden
Ausführungsbeispiels umfassen:
Für den Patienten werden sein Trockengewicht m^ und das zugehörige Gesamtkörperwasser-Volumen VTBWby mittels eines geeigneten Verfahrens, z. B. durch Bioimpedanzmessung oder durch ein klinisches Verfahren und/oder Verwenden
anthropometrischer Formeln bestimmt. Das Trockengewicht m^ stellt üblicherweise das durch Flüssigkeitsentzug zu
erreichende Zielgewicht am Ende der Dialysesitzung dar. Des Weiteren wird aus zurückliegenden Behandlungssitzungen, die vor Beginn des erfindungsgemäßen Verfahrens bereits erfolgt sind, die jeweilige diffusive Natriumbilanz diff , z. B. zwischen Blut- und Dialysierflüssigkeitskompartiment des Dialysators, bestimmt, bei der der Patient symptomfrei behandelt werden konnte und/oder die als toleriert gilt. In diesem Zusammenhang sind folgende Parameter Kenngrößen der Behandlungssitzung, die jeweils optional berücksichtigt werden können:
• Datum d der Behandlungssitzung: ist entscheidend für
langes (z. B. mit einer Behandlungspause von zwei Tagen) bzw. kurzes (z. B. mit einer Behandlungspause von nur einem Tag) interdialytisches Intervall, Schwankungen im Biorhythmus des Patienten, usw.
• Intradialytische Symptome x : geben die Toleranz des
Patienten gegenüber dem Behandlungsregime an.
• Prädialytische Plasmanatrium-Konzentration
Figure imgf000024_0001
, als die vor Beginn einer Behandlungssitzung im Blut messbare Natriumkonzentration: ist maßgeblich für den Gradienten der Natriumkonzentration zwischen Blut und
Dialysierflüssigkeit und beeinflusst den diffusiven
Natrium-Transfer; er kann zugleich diagnostischer
Parameter sein. Die Bestimmung ohne die Notwendigkeit von Blutproben ist in der EP 3 183 013 Al beschrieben. Andere Bestimmungsverfahren sind ebenfalls möglich.
• Mittleres Dialysierflüssigkeitsnatrium cdi während der
Dialysesitzung: Der Gradient zwischen Blut und
Dialysierflüssigkeit beeinflusst den diffusiven Natrium- Transfer, c^ist üblicherweise während der
Behandlungssitzung konstant. Er kann aber während der Dialysesitzung durch Verstellungen des Anwenders, Änderung des Natriumprofils oder automatisierte Regelungen des Dialysierflüssigkeitsnatriums variieren .
• Dialysedosis KtIVrBW : Entscheidend für die Menge des
diffusiven Stofftransfers bei gegebenem
Konzentrationsgradienten .
• Ultrafiltrationsvolumen
Figure imgf000025_0001
: Volumen des
Flüssigkeitsentzugs zum teilweise oder vollständigen
Ausgleich der Überwässerung.
Kt/V ist ein Parameter zum Bestimmen der Dialyseeffektivität. Dabei ist K die Clearance, sie wird über den Harnstoffgehalt des Blutes vor und nach der Dialyse ermittelt, t ist die effektive Dialysezeit in Minuten. V kann beispielsweise auf 60 % der Körpermasse (Gewicht) festgesetzt werden, in der das Blut zirkulieren kann (Körperwassergehalt) .
Diese Parameter können für jede Behandlungssitzung zu einem Parametersatz y.
Figure imgf000025_0002
zusammengefasst werden. Andere Parametersätze sind ebenfalls von der
vorliegenden Erfindung umfasst und können eine konkrete
Behandlungssitzung beschreiben.
Die Bestimmung der diffusiven Natriumbilanz Mm zwischen Blut- und Dialysierflüssigkeitskompartiment des Dialysators oder bei der Peritonealdialyse ist z. B. in der EP 2 413 991 beschrieben :
Figure imgf000026_0001
tf bezeichnet dabei die mittlere Flussdauer (also die
Verzögerungszeit) , welche ein Volumenelement auf dem Weg von der Messstelle für Cdi bis zur Messstelle für Cdo benötigt.
Hierbei stellen cdi und cdo z. B. die Natriumkonzentration in der Dialysierflüssigkeit stromauf bzw. im Dialysat stromab des Dialysators oder in der frischen bzw. verbrauchten
Peritonealdialyseflüssigkeit dar. Diese können durch
geeignete ionenselektive Sensoren bestimmt werden.
Qd bezeichnet den Gesamtstrom der frischen
Dialysierflüssigkeit, umfassend den durch das
Dialysierflüssigkeitskompartiment des Dialysators fließenden Flüssigkeitsstrom und den bei Substitutionsverfahren
(Hämofiltration („HF"), Hämodiafiltration („HDF")) eventuell abgezweigten Flüssigkeitsstrom.
Alternativ kann zur Bestimmung der Natriumkonzentration die temperaturkompensierte Gesamtleitfähigkeit s gemessen werden und hieraus unter Berücksichtigung der Zusammensetzung der Dialysierflüssigkeit auf die Natriumkonzentration an der jeweiligen Messstelle geschlossen werden:
Figure imgf000026_0002
Dieser lineare Zusammenhang ist in guter Näherung im für die Dialyse relevanten Konzentrationsbereich gültig, wobei Cj die Konzentration aller zur Gesamtleitfähigkeit beitragenden Ionen bezeichnet, g· deren bekannte spezifische Leitfähigkeit und cr0fs ein aus der Linearisierung stammendes Offset.
Während für die frische Dialysierflüssigkeit stromauf des Dialysators die Zusammensetzung wegen der Kenntnis der verwendeten Konzentrate und der Einstellungen am Dialysegerät bezüglich der Mischungsverhältnisse bekannt ist, ist die Zusammensetzung des verbrauchten Dialysats stromab des
Dialysators wegen des Stoffaustauschs zwischen Blut und
Dialysierflüssigkeit im Dialysator a priori nicht bekannt.
Für sie kann die Konzentration von Natrium und/oder der außer Natrium zur Leitfähigkeit beitragenden Ionen mittels
geeigneter Messverfahren oder, wie in EP 2 413 991 Al
beschrieben, mittels eines kinetischen Modells für den
Konzentrationsverlauf der relevanten Ionen in Blut und im Dialysat stromab des Dialysators bestimmt werden.
Für einen definierbaren, repräsentativen, zurückliegenden Zeitraum können in einigen Ausführungsformen beispielsweise mittels Methoden der Zeitreihenanalyse, z. B. aus den
Parametersätzen Y. , Regeln für das Vorliegen von
symptomfreien Behandlungen bei einem bestimmten Wert der diffusiven Natriumbilanz Mm abgeleitet werden. Das Ziel ist es, unabhängig von der Vorgehensweise für einen
Behandlungstag d der Übergangsphase bzw. des
Übergangsregimes, welcher zwischen dem bisherigen Vorgehen, und damit vor dem Ausführen des erfindungsgemäßen Verfahrens, mit welchem vom bisherigen Behandlungsregime (hier: Regime 1, also z. B. der Standardbehandlung) in das angestrebte
Behandlungsregime, bei dem mit der diffusiven Gesamt- Zielnatriumbilanz behandelt werden wird (hier: Regime 2, also einem Behandlungsregime mit reduziertem oder geregeltem
Dialysierflüssigkeitsnatrium) übergegangen wird, liegt, denjenigen Wert der diffusiven Natriumbilanz
Figure imgf000028_0001
aus den historischen Daten zu bestimmen, bei dem eine
symptomfreie Behandlung möglich ist.
Im einfachsten Fall ist
Figure imgf000028_0002
tolerated(Regimel) durch den Mittelwert von Mm im relevanten zurückliegenden Zeitraum gegeben.
Möglich sind aber auch periodische Schwankungen von Mm , wenn z. B. an Behandlungstagen nach dem langen
interdialytischen Intervall, an denen ein höheres
Ultrafiltrationsvolumen (kurz: UF-Volumen) entzogen wurde, zur Vermeidung von Symptomen vom Anwender ein höheres mittleres Dialysierflüssigkeitsnatrium verschrieben wurde. Ebenso sind periodische Schwankungen von c ^ im Bereich von Wochen auf Grund des Biorhythmus des Patienten möglich.
Da Änderungen von
Figure imgf000028_0003
bei konstantem
Dialysierflüssigkeitsnatrium den Diffusionsgradienten beeinflussen, führen diese in der Folge zu periodischen
Schwankungen von Mm .
Andere Bestimmungen von Mm , die zum Teil auch nicht Bezug auf Y. nehmen, sind ebenfalls möglich.
Für das angestrebte Behandlungsregime des Patienten wird in einigen Ausführungsformen ein Zielwert für die zu erreichende diffusive Natriumbilanz difftarget(Regime2) festgelegt, hier als diffusive Gesamt-Zielnatriumbilanz Mdiff target total bezeichnet.
Mittels der vorliegenden Erfindung wird festgelegt, wie der Übergang zwischen diesen beiden Regimen zu erreichen ist. Dazu wird erfindungsgemäß ein Berechnungsverfahren oder eine Vorschrift angegeben, gemäß welchem/welcher der in der einige Behandlungssitzungen umfassenden Übergangsphase bzw. dem Übergangsregime stattfindende Flüssigkeitsentzug von dem zum Erreichen des Trockengewichts mdTy benötigten UF-Volumen
Vm (d) und die diffusive Natriumbilanz von der gewünschten diffusiven Natriumbilanz abweichen sollen.
Die hierin gemachten Ausführungen lassen sich auch auf die Hämo (dia) filtration und die Peritonealdialyse übertragen.
So lässt sich z. B. Formel 1 (oben) dahingehend
verallgemeinern, dass beim Stoffaustausch kein Volumenentzug stattfindet. Damit ist Formel 1 unverändert auch für die Hämofiltration, bei welcher Dialysierflüssigkeit online, also von der Behandlungsmaschine, angemischt wird, und sowohl im Prä- als auch im Postdilutionsbetrieb, gültig.
Für die Peritonealdialyse und für die Hämofiltration mit Dialysierflüssigkeit aus Beuteln und ohne Flüssigkeitsentzug wäre Mdiff(t) praktisch die Integration von Formel 1:
Meli f f ( t ) = ( Cdi Cdo ) * V .
Mit Flüssigkeitsentzug (also bei Volumenentzug mittels
Ultrafiltrationspumpe oder bei der Peritonealdialyse durch Osmose) gilt für die diffusive Natriumgesamtbilanz:
Mge s = CdiVcli - CdoVclo ·
Mit Vdo = Veii + VUF ergibt sich dann
Mge s = Meli f f - CeloVijF · Bei bekanntem Infusions- oder Einlassvolumen Vdi lässt sich also auch hier die diffusive Natriumbilanz, die zu einer Änderung der Natriumkonzentration im Blut führt, berechnen.
Bei Online-Hämo (dia) filtrations-Verfahren ist die diffusive Natrium-Bilanz von der Entfernung von Urämietoxinen (wie Harnstoff) entkoppelt, da die Natrium-Konzentration der
Dialysierflüssigkeit und damit der den Stoffaustausch
bestimmende Natrium-Konzentrationsgradient variiert werden kann. Bei Verfahren, bei denen die Dialysierflüssigkeit aus Beuteln stammt, steht die Natrium-Konzentration der
Dialysierflüssigkeit hingegen von vorneherein fest. Der
Natrium-Transfer kann daher nur noch aktiv durch Variation des Dialysatflusses oder der Behandlungsdauer beeinflusst werden. Diese Maßnahmen betreffen aber gleichzeitig auch die Entfernung von Urämietoxinen.
Alternativ ist ein gezielter (manueller oder automatischer) Wechsel zwischen Beuteln mit Dialysierflüssigkeiten
unterschiedlicher Natrium-Konzentration möglich, was
erfindungsgemäß ebenfalls als Option vorgesehen ist und z. B. im Behandlungsplan vorgesehen sein kann. Solche Wechsel führen zwar während der Behandlungssitzung zu Schwankungen in der Natrium-Bilanz, es ließen sich aber bei hinreichend häufiger Messung von Cdo bei bekannter Natrium-Konzentration des Beutelinhalts Zeitpunkte für den Wechsel des Beutels und Dialysatflüsse so bestimmen, dass am Ende der Behandlung die gewünschte diffusive Natriumbilanz erreicht wird. Dieses gilt für Hämofiltration mittels Beutel ebenso wie für die
Peritonealdialyse .
Hierzu wäre weiterhin die Verwendung eines kinetischen
Modells für den Stoffaustausch unter Berücksichtigung der Natrium-Konzentration des Beutelinhalts und der Messung von Cdo vorteilhaft, um den bzw. die Zeitpunkte des, zur
Erreichung der diffusiven Natriumbilanz nötigen,
Beutelwechsels zu bestimmen.
In manchen Ausführungsformen läuft das erfindungsgemäße
Verfahren auf einem Rechner oder Computer ab. Für Eingabe kann eine Eingabemöglichkeit für den Nutzer vorgesehen sein. Zum Darstellen von Ergebnissen des Verfahrens oder
Behandlungsanweisungen können Ausgabe- oder
Anzeigevorrichtungen vorgesehen sein.
In einigen Ausführungsformen umfasst das Verfahren das
Ermitteln oder Quantifizieren einer in einer oder mehreren früheren Behandlungssitzungen des Patienten als toleriert qualifizierten und/oder quantifizierten diffusiven
Natriumbilanz .
In manchen Ausführungsformen wird die diffusive Natriumbilanz aus dem Verteilungsvolumen V oder MEBW des Patienten
(entspricht dem "Wassergehalt") und der Änderung der Na- Konzentration in mmol/1 bestimmt. Bei einem typischen
Patienten mit V = 40 1 bedeutet eine intradialytische
Erhöhung der Plasma-Natriumkonzentration um 1 mmol/1 also eine diffusive Natrium-Bilanz von -40 mmol. Intradialytische Änderungen der Natrium-Konzentration liegen typischerweise zwischen +/- 3 mmol/1, Änderungen um mehr als 6 mmol/1 sind selten, höchstens bei Natrium-Zufuhr an hyponatriämische Patienten .
Manche oder alle erfindungsgemäßen Ausführungsformen können einen, mehrere oder alle der oben und/oder im Folgenden genannten Vorteile aufweisen. Ein Vorteil der vorliegenden Erfindung besteht in ihrer einfachen Umsetzbarkeit, zu der es weder der Messung von Werten wie dem relativen Blutvolumen oder seines Verlaufs bedarf, um intradialytische Komplikationen zu vermeiden.
Da solche Werte nicht gemessen werden müssen, bedarf es auch keiner hierzu vorgesehenen, ggf. zusätzlichen Vorrichtungen am Dialysegerät, etwa in Gestalt von optischen Sensoren oder Ultraschallsensoren, speziell angepassten
Blutschlauchsystemen oder dergleichen.
In der Praxis wird das aktuelle relative Blutvolumen oder dessen Änderungsrate regelmäßig mit einem
patientenindividuell definierbaren Schwellwert verglichen und die Rate des Flüssigkeitsentzugs beim Überschreiten des Schwellwerts reduziert. Dieses kann dazu führen, dass dauerhaft am Ende der Dialyse das entzogene
Flüssigkeitsvolumen geringer ist als geplant und damit das Trockengewicht nicht erreicht wird. Diese Umstände lassen sich erfindungsgemäß vorteilhaft vermeiden.
Typischerweise wird in der Praxis auf einen Abfall des relativen Blutvolumens hin mit einer Erhöhung des
Dialysierflüssigkeitsnatriums reagiert. Dieses führt zu einer (verstärkten) Salzzufuhr an den Patienten, so dass das ursprüngliche Ziel einer Reduzierung sowohl des
Dialysierflüssigkeitsnatriums als auch der Salzzufuhr nicht erreicht wird. Auch diese Umstände lassen sich
erfindungsgemäß, jedenfalls mittelfristig, vorteilhaft vermeiden . Vorteilhafterweise werden erfindungsgemäß ferner ein
Verfahren und eine Vorrichtung vorgestellt, die es
ermöglichen, in einigen vorteilhaften Ausführungsformen auch ohne zusätzliche Vorrichtungen am Dialysegerät oder speziell angepasste Schlauchsysteme, den Übergang zwischen
unterschiedlichen Behandlungsregimen oder das Behandeln mit einem neuen Behandlungsregime und bei einer diffusiven
Gesamt-Zielnatriumbilanz manuell oder automatisiert so über mehrere aufeinanderfolgende Behandlungen zu erstrecken, dass nach der Übergangsphase bzw. dem Übergangsregime das
angestrebte, neue Behandlungsregime möglichst symptomfrei erreicht wird.
Vorteilhafterweise kann durch das erfindungsgemäße Verfahren bewirkt werden, dass die Natriumkonzentration in der
Dialysierflüssigkeit so gewählt werden kann, dass im
Dialysator kein diffusiver Gradient zwischen Blut und
Dialysierflüssigkeit mehr entsteht. Dies erlaubt eine
automatische Individualisierung der Natriumkonzentration, wie diese z. B. in der EP 2 413 991 Al beschrieben ist.
Von Vorteil kann ferner sein, dass eine Individualisierung der Natriumkonzentration in der Dialysierflüssigkeit möglich wird, auch wenn der Patient im bisherigen Behandlungsregime mit einer zentrumsspezifischen festen Natriumkonzentration behandelt wurde.
Vor allem bei Patienten mit einer Plasmanatrium- Konzentration, die regelmäßig deutlich unterhalb derjenigen des Dialysierflüssigkeitsnatriums liegt, zeigen sich Vorteile des erfindungsgemäßen Verfahrens. Bei ihnen führt die nun mögliche Individualisierung des Dialysierflüssigkeitsnatriums zu einer Verminderung des Dialysierflüssigkeitsnatriums. Das gleiche geschieht, wenn der Standard für das
Dialysierflüssigkeitsnatrium des aufgesuchten Dialysezentrums auf Grund von äußeren Vorgaben pauschal gesenkt wird, z. B. wegen Bestrebungen, die intradialytische Salzaufladung der Patienten generell zu vermindern.
Findet nun die Verringerung des Dialysierflüssigkeitsnatriums aufgrund von manuellen Vorgaben oder durch eine
automatisierte Individualisierung nach einer vorhergehenden Behandlung mit deutlich höherem Dialysierflüssigkeitsnatrium statt, so ergibt sich für den Patienten vorteilhaft nicht folgende ungünstige Kombination: In der vergangenen
Behandlung fand wegen des gegenüber dem Plasmanatrium
erhöhten Dialysierflüssigkeitsnatriums eine intradialytische Salzzufuhr statt, die zu einer verstärkten
Flüssigkeitsaufnahme führte, die nun in der gegenwärtigen Dialyse durch erhöhten Flüssigkeitsentzug wieder ausgeglichen werden soll. Durch die gleichzeitige Verringerung des
Dialysierflüssigkeitsnatriums fehlt nun aber die osmotische Unterstützung für den Nachstrom von Körperwasser in die
Blutgefäße. Daher ist der Patient bei einem solchen
Zusammentreffen von erhöhtem Ultrafiltrationsvolumen (kurz: UF-Volumen) und abgesenktem Dialysierflüssigkeitsnatrium besonders anfällig für intradialytische Symptome wie
Blutdruckabfälle und Krämpfe. Mittels des erfindungsgemäßen Verfahrens können die Folgen vorteilhaft vermieden oder zumindest gemindert werden.
Alle mit dem erfindungsgemäßen Verfahren erzielbaren Vorteile lassen sich in bestimmten erfindungsgemäßen Ausführungsformen ungeschmälert auch mit den erfindungsgemäßen Vorrichtungen erzielen . Im Folgenden wird die vorliegende Erfindung unter Bezugnahme auf die beigefügten Figuren rein exemplarisch beschrieben. In ihnen bezeichnen selbe Bezugszeichen gleiche oder selbe
Komponenten. Es gilt:
Fig. 1 zeigt in vereinfachter Darstellung eine
erfindungsgemäße Blutbehandlungsvorrichtung mit einem extrakorporalen Blutkreislauf in einer ersten Ausführungsform;
Fig. 2 zeigt das Nachführen der Abweichung von der
diffusiven Natriumbilanz in einer Simulation in einer erfindungsgemäßen Ausführungsform; und
Fig. 3 zeigt Nachführen der Abweichung der UF-Volumen in einer anderen Simulation in einer anderen erfindungsgemäßen Ausführungsform.
Fig. 1 zeigt in stark vereinfachter Darstellung eine
erfindungsgemäße Blutbehandlungsvorrichtung 100, verbunden mit einem extrakorporalen Blutkreislauf 300 und einem nur angedeuteten Abflussschlauchsystem mit einem
Effluentbeutel 400.
Der extrakorporale Blutkreislauf 300 weist eine erste
Leitung 301, hier in Form eines arteriellen
Leitungsabschnitts, auf.
Die erste Leitung 301 steht in Fluidverbindung mit einer Blutbehandlungseinrichtung, hier exemplarisch ein Blutfilter oder Dialysator 303. Der Blutfilter 303 weist eine
Dialysierflüssigkeitskammer 303a und eine Blutkammer 303b auf, welche durch eine zumeist semi-permeable Membran 303c voneinander getrennt sind.
Der extrakorporale Blutkreislauf 300 weist ferner wenigstens eine zweite Leitung 305, hier in Form eines venösen
Leitungsabschnitts, auf. Sowohl die erste Leitung 301 als auch die zweite Leitung 305 können zur Verbindung mit dem Gefäßsystem des nicht dargestellten Patienten dienen.
Die erste Leitung 301 ist optional mit einer (ersten)
Schlauchklemme 302 zum Sperren oder Schließen der Leitung 301 verbunden. Die zweite Leitung 305 ist optional mit einer (zweiten) Schlauchklemme 306 zum Sperren oder Schließen der Leitung 305 verbunden.
Die in Fig. 1 nur durch einige ihrer Einrichtungen und schematisch repräsentierte Blutbehandlungsvorrichtung 100 weist eine Blutpumpe 101 auf. Die Blutpumpe 101 fördert während der Behandlung des Patienten Blut durch Abschnitte des extrakorporalen Blutkreislaufs 300 und in Richtung zum Blutfilter oder Dialysator 303, wie die kleinen Pfeilspitzen, welche in der Figur allgemein die Strömungsrichtung angeben, zeigen .
Mittels einer Pumpe für Dialysierflüssigkeit, die als
Rollenpumpe oder als anderweitig okkludierende Pumpe
ausgestaltet sein kann, wird frische Dialysierflüssigkeit aus einer Quelle 200 entlang der
Dialysierflüssigkeitszulaufleitung 104 in die
Dialysierflüssigkeitskammer 303a gepumpt. Die
Dialysierflüssigkeit verlässt die
Dialysierflüssigkeitskammer 303a als Dialysat, ggf. angereichert durch Filtrat, in Richtung des Ausgusses 600 und wird hierin als Effluent bezeichnet.
Die Quelle 200 kann beispielsweise ein Beutel oder ein
Container sein. Die Quelle 200 kann ferner eine Fluidleitung sein, aus der online und/oder kontinuierlich erzeugte oder gemischte Flüssigkeit bereitgestellt wird, z. B. ein
Hydraulikausgang oder -anschluss der
Blutbehandlungsvorrichtung 100.
Eine weitere Quelle 201 mit Substituat kann optional
vorgesehen sein. Sie kann der Quelle 200 entsprechen oder eine eigene Quelle sein. Das Substituat kann optional erwärmt werden, z. B. in der optionalen Beutelheizung Hl.
Neben der vorgenannten Blutpumpe 101 weist die in Fig. 1 gezeigte Anordnung ferner rein optional eine Reihe weiterer, jeweils optionaler Pumpen, nämlich die Pumpe 111 für
Substituat, die Pumpe 121 für Dialysierflüssigkeit, und die Pumpe 131 für das Effluent auf.
Die Pumpe 121 ist vorgesehen, um Dialysierflüssigkeit aus der Quelle 200, beispielsweise einem Beutel, heraus und über eine optional vorhandene Beutelheizung mit einem Beutel H2 mittels einer Dialysierflüssigkeitszulaufleitung 104 dem
Dialysator 303 zuzuführen.
Die auf diese Weise zugeführte Dialysierflüssigkeit tritt über eine Dialysatablaufleitung 102, unterstützt durch die Pumpe 131, wieder aus und kann verworfen werden. Stromauf der Blutpumpe 101 ist ein optionaler arterieller Sensor PSI vorgesehen. Während einer Behandlung des Patienten misst er den Druck in der arteriellen Leitung.
Stromab der Blutpumpe 101, jedoch stromauf des
Blutfilters 303 und, falls vorgesehen, einer Zugabestelle 25 für Heparin, ist ein weiterer, optionaler Drucksensor PS2 vorgesehen. Er misst den Druck stromauf des Blutfilters 303 („prä-Hämofilter") .
Ein wiederum weiterer Drucksensor kann als PS4 stromab des Blutfilters 303, jedoch vorzugsweise stromauf der Pumpe 131 in der Dialysatablaufleitung 102 zum Messen des Filtratdrucks oder Membrandrucks des Blutfilters 303 vorgesehen sein.
Blut, das den Blutfilter 303 verlässt, durchströmt eine optionale venöse Blutkammer 29, welche eine
Entlüftungseinrichtung 31 aufweisen und mit einem weiteren Drucksensor PS3 in Fluidverbindung stehen kann.
Die in Fig. 1 gezeigte exemplarische Anordnung weist eine Steuer- oder Regelvorrichtung 150 auf. Sie kann mit jeder der hierin genannten Komponenten - jedenfalls oder insbesondere mit der Blutpumpe 101 - in kabelgebundener oder kabelloser Signalverbindung zur Steuerung oder Regelung der
Blutbehandlungsvorrichtung 100 stehen. Sie ist optional konfiguriert, um das hierin beschriebene Verfahren
auszuführen, insbesondere automatisch.
Alternativ zu der hier gezeigten Ausführungsform kann die Blutbehandlungsvorrichtung eine Vorrichtung zur Online- Mischung der Dialysierflüssigkeit aus mehreren Komponenten, zu denen ein saures Konzentrat, eine Bicarbonat-Komponente und Umkehrosmosewasser gehören kann, aufweisen.
Mittels der Vorrichtung zur Online-Mischung ist eine
Variation des Natriumgehalts der Dialysierflüssigkeit, gesteuert durch die Steuervorrichtung 150, in bestimmten Grenzen möglich.
Weiterhin umfasst die Blutbehandlungsvorrichtung 100 optional eine Vorrichtung zur exakten Bilanzierung des in den
Dialysator 303 ein- und ausströmenden Dialysatflusses .
Die Blutbehandlungsvorrichtung 100 umfasst ferner Mittel zum exakten Entfernen eines durch den Anwender und/oder durch die Steuervorrichtung 150 vorgegebenen Flüssigkeitsvolumen V^ aus dem bilanzierten Kreislauf wie eine
Ultrafiltrationspumpe 131.
Sensoren 106 und 108 dienen der Bestimmung der, in manchen Ausführungsformen temperaturkompensierten, Leitfähigkeit sowie des Flüssigkeitsstroms stromauf und stromab des
Dialysators 303. Bei den Sensoren 106, 108 kann es sich auch um eine geeignete gleichwirkende Kombination von Aktoren wie kalibrierten Pumpen, Bilanzkammern und Drucksensoren handeln. Statt einer optionalen Bestimmung der temperaturkompensierten Leitfähigkeit sind optional auch Mittel zur ionenselektiven Messung möglich.
Basierend auf den Messwerten der Sensoren 106 und 108
ermittelt in einigen Ausführungsformen die
Steuervorrichtung 150 die Elektrolyt- und/oder
Flüssigkeitsbilanz. Ebenso ermittelt sie optional aus
Anwendervorgaben und hinterlegten Algorithmen den Vorgabewert für die in der aktuellen Behandlung zu erreichende Elektrolyt- und Flüssigkeitsbilanz, insbesondere die
diffusive Zielnatriumbilanz diff target(d) und/oder die diffusive
Gesamt-Zielnatriumbilanz Mdiff target otal .
Anwendervorgaben und/oder die Anzeige errechneter Größen und/oder des Behandlungsfortschritts sind über ein nicht gezeigtes, optionales Userinterface möglich.
Eine interne oder externe Rechen- und/oder Speichereinheit (nicht gezeigt) kann ebenfalls vorgesehen sein. Sie kann in der Lage sein, die zur Berechnung der aktuellen Elektrolyt- und Flüssigkeitsbilanz nötigen historischen Daten zu
speichern und auszuwerten. Dabei kann sie beispielsweise nur die Rohdaten zu einer in der Steuervorrichtung 150
ablaufenden Berechnung bereitstellen . Alternativ kann aber auch schon in der Rechen- und/oder Speichereinheit (nicht gezeigt) die Berechnung nach einem, z. B. in ihr
implementierten, Algorithmus erfolgen, so dass von der
Rechen- und/oder Speichereinheit (nicht gezeigt) dann nur das Endergebnis in Form von Vorgaben an die Steuervorrichtung 150 übermittelt wird.
Die erfindungsgemäße Blutbehandlungsvorrichtung ist in Fig. 1 zwar als Vorrichtung zur Hämo (dia) filtation gezeigt.
Peritonealdialysevorrichtungen fallen jedoch ebenfalls unter die vorliegende Erfindung, obgleich nicht eigens mittels Figur dargestellt.
Die Fig. 2 und die Fig. 3 zeigen in Simulationen, wie ein Patient von einem bisherigen Behandlungsregime, dem
Behandlungsregime 1, mit dem in Fig. 2 und Fig. 3 bis
(inklusive) zum Tag 5 behandelt wird, mit einem - relativ zu seinem Plasmanatrium - hohen Dialysierflüssigkeitsnatrium über einen Übergangszeitraum von einigen Tagen d
schrittweise kontinuierlich oder fortschreitend zum
angestrebten oder neuen Behandlungsregime, dem Regime 2, mit niedrigem bzw. auf sein Plasmanatrium angepasstem
Dialysierflüssigkeitsnatrium übergeführt wird, das in Fig. 2 am Tag 19 und in Fig. 3 am Tag 27 beginnt.
Es wird angenommen, dass der Modellpatient ein
Verteilungsvolumen raw von 40 1 besitzt, täglich 140 mmol NaCl über die Nahrung zu sich nimmt, drei Mal in der Woche dialysiert wird (z. B. Montag, Mittwoch, Freitag) und jeweils zwischen den Behandlungssitzungen so viel Flüssigkeit zu sich nimmt, dass sein Plasmanatrium vor der jeweils nächsten
Dialyse bzw. Behandlungssitzung den „Setpoint" von 130 mmol/1 erreicht .
In den Simulationen wird für die bis zu Beginn der vierten Behandlung (Tag 8, was d=l entspricht, nach dem langen
Intervall, d. h. am Montag, also mit zwei dialysefreien Tagen (Samstag und Sonntag) statt mit einem dialysefreien Tag wie zwischen Montag und Mittwoch bzw. Mittwoch und Freitag) das bisherige Behandlungsregime oder Standardregime wie folgt angenommen: Aufgrund der konstanten Konzentration des
Dialysierflüssigkeitsnatriums wird das Plasmanatrium des Patienten bei der für seine Behandlung typischen
Dialyseeffizienz auf ca. 130 bis 138 mmol/1 angehoben. Der hiermit verbundene diffusive Salztransfer wird mittels der Sensoren 106, 108 der Behandlungsvorrichtung 100 ermittelt. Das UF-Volumen
Figure imgf000041_0001
wird jeweils so eingestellt, dass die durch die Salzaufnahme getriggerte Flüssigkeitszufuhr zwischen den Behandlungssitzungen wieder komplett ausgeglichen wird. Daher sind UF-Volumen und prädialytische Überwässerung im Regime 1 identisch. Am Ende jeder Behandlungssitzung erreicht der Patient damit sein Trockengewicht mdTy . Dieses bisherige
Behandlungsregime wurde vom Patienten symptomfrei toleriert. Während dieses bisherigen Behandlungsregimes Regime 1 werden die Werte für das Trockengewicht mdTy und die
intradialytische diffusive NaCl-Entfernung gespeichert. Eine Mittelung von diff über eine Woche ergibt eine diffusive Natriumzufuhr von 220 mmol (siehe die jeweils untere
Darstellung von Fig. 2 und Fig. 3), so dass in diesem Fall
Figure imgf000042_0001
Fig . 2 zeigt dabei das Nachführen der Abweichung von der diffusiven Natriumbilanz in einer Simulation des
erfindungsgemäßen Verfahrens.
Fig. 2 zeigt oben das Plasmanatrium [mmol/1] über
aufeinanderfolgenden Tagen, die auch die Behandlungstage d umfassen, wobei das prädialytische Natrium des Plasmas mit kleinen Rauten, das postdialytische Plasma mit Quadraten bezeichnet ist.
Fig. 2 zeigt in der Mitte das Ultrafiltrationsvolumen UF [1] über den aufeinanderfolgenden Tagen. Das
Ultrafiltrationsvolumen UF [1] entspricht dabei an jedem Behandlungstag der jeweiligen, interdialytischen
Gewichtszunahme .
Fig. 2 zeigt unten die diffusive Natriumbilanz, jeweils über aufeinanderfolgenden Tagen.
In Fig. 2 ist das schrittweise Erreichen einer diffusiven intradialytischen Natrium-Nullbilanz als Beispiel einer angestrebten diffusiven Gesamt-Zielnatriumbilanz diff target total dargestellt. In Fig. 2 wird dabei das Dialysierflüssigkeits- Natrium schrittweise angepasst.
Für den Patienten wird vom Arzt festgelegt, um welchen Betrag Mäiii minus(d) bei jeder Behandlungssitzung von der in der jeweils vorangehenden Behandlungssitzung BS_d-l tolerierten
diffusiven Natriumbilanz
Figure imgf000043_0001
1) in Richtung des
Bilanzierungsziels im Übergangsbehandlungs-Regime abgewichen werden soll.
Allgemein ergibt sich so - oder auf andere Weise - für jeden Behandlungstag d ein Zielwert, der für die diffusive
intradialytische Natriumbilanz wie folgt aussehen kann:
Figure imgf000043_0005
Im einfachsten Fall kann es sich bei /lÄdifi;mimis(<i) um einen konstanten Wert handeln. Diese Menge kann als absolute Menge (in mmol oder g) oder als erwartete Änderung der
Konzentration des postdialytischen Plasmanatriums
Figure imgf000043_0002
angegeben werden. Zum Beispiel kann eine medizinische Annahme darin bestehen, dass eine Abweichung der Plasmanatrium- Konzentration am Ende der Dialysesitzung (also die
postdialytische Plasmanatrium-Konzentration
Figure imgf000043_0003
) um
1,0 mmol/1 vom im tolerierten bisherigen Behandlungsregime (Regime 1) erreichten Endwert symptomfrei möglich ist. In diesem Fall wäre mmol
Figure imgf000043_0004
1 im vorliegenden Beispiel also 40 mmol.
Die Annäherung an das angestrebte Behandlungsregime
(Regime 2) ergibt sich dann beispielsweise anhand der
Iteration :
Figure imgf000044_0005
Diese Iteration wird solange wiederholt, bis
Figure imgf000044_0001
gilt .
Im allgemeinen Fall sind aber, z. B. im Fall von Oszillation von
Figure imgf000044_0002
im bisherigen Behandlungsregime (Regime 1), komplizierte Verläufe von
Figure imgf000044_0003
der Annäherung an
M diff, target (Regime 2) möglich.
In der Übergangsphase bzw. dem Übergangsregime (beginnend mit dem Tag 8) wird nun statt einer festen Vorgabe des
Dialysierflüssigkeitsnatriums eine auf der Bilanzierung des Salztransfers zwischen Blut und Dialysierflüssigkeit
basierende Regelung des Dialysierflüssigkeitsnatriums aktiviert, wie sie in EP 2 413 991 Al beschrieben ist. Diese misst, vorzugsweise kontinuierlich, die Salzbilanz am
Dialysator 303 und regelt das Dialysierflüssigkeitsnatrium so, dass jeweils am Ende der aktuellen
Behandlungssitzung BS_d der vorgegebene Zielwert
Figure imgf000044_0004
für den Salztransfer dieser Behandlungssitzung erreicht wird. Da im vorliegenden Beispiel die intradialytische diffusive
Salzzufuhr immer geringer wird, steigt das Plasmanatrium während der Behandlungssitzung von Sitzung zu Sitzung weniger an. Der Patient muss als physiologische Reaktion zwischen den Behandlungssitzungen weniger trinken, so dass die
interdialytische Gewichtszunahme (also zwischen zwei
aufeinanderfolgenden Behandlungssitzungen) und damit das in der folgenden Behandlungssitzung zu verschreibende UF-Volumen ^UF(d) kontinuierlich sinken. Somit wird das eingangs
beschriebene kritische Zusammentreffen eines hohen UF- Volumens mit dem abrupten Absetzen der intradialytischen diffusiven Salzzufuhr und den hierfür bekannten Symptomen vermieden .
Am Ende der Übergangsphase bzw. dem Übergangsregime (ab
Tag 19) wird im neuen Regime, dem angestrebten
Behandlungsregime, ein neues osmotisches Gleichgewicht ohne intradialytische diffusive Salzzufuhr und bei geringerem UF- Volumen erreicht.
Fig. 3 zeigt das Nachführen der Abweichung des UF-Volumens in einer anderen Simulation des erfindungsgemäßen Verfahrens.
Fig. 3 zeigt oben das Plasmanatrium [mmol/1] über
aufeinanderfolgenden Tagen, die auch die Behandlungstage d umfassen, wobei das prädialytische Natrium des Plasmas mit kleinen Rauten, das postdialytische Plasma mit Quadraten bezeichnet ist.
Fig. 3 zeigt in der Mitte das Ultrafiltrationsvolumen UF [1] (mit kleinen Rauten bezeichnet) und die Überhydrierung (mit Quadraten bezeichnet) über den aufeinanderfolgenden Tagen.
Fig. 3 zeigt unten die diffusive Natriumbilanz, jeweils über den aufeinanderfolgenden Tagen. In Fig.3 wird das Dialysat-Natrium bereits ab Tag 8
(einschließlich) und von da an bis zur letzten
Behandlungssitzung des erfindungsgemäßen Verfahrens an das Plasma-Natrium angepasst. Hierbei wird das
Ultrafiltrationsvolumen UF [1] schrittweise nachgeführt.
Fig. 3 zeigt somit eine weitere Möglichkeit, um das kritische Zusammentreffen eines hohen UF-Volumens mit dem Absetzen der intradialytischen diffusiven Salzzufuhr zu vermeiden. Dieses Vorgehen schlägt vor, beim Absetzen der Salzzufuhr am
Behandlungstag d = 1 das UF-Volumen
Figure imgf000046_0001
entgegen der üblichen
Einstellung, bei welcher der Patient mit
Behandlungssitzungsende sein Trockengewicht lipry erreichen würde, zu verringern (siehe Fig. 3) . Dieses Verringern führt jedoch dazu, dass der Patient am Ende der
Behandlungssitzung Bs_d eben nicht sein Trockengewicht mdTy erreicht. Stattdessen wird das hierfür fehlende
Ultrafiltrationsvolumen auf die folgenden
Behandlungssitzungen BS_d (mit d = 2,...,n) verteilt
aufgeschlagen, in denen dann zusätzlich zum Ausgleich der interdialytischen Gewichtszunahme VlOWG die hiermit
einhergehende Überwässerung V0H schrittweise abgebaut wird.
Die am Anfang und/oder im Verlauf der Übergangsphase bzw. des Übergangsregimes vorzunehmende Reduktion des UF-Volumens
Figure imgf000046_0002
kann mittels verschiedener physiologischer Modelle bestimmt werden .
Am einfachsten wird für die in den vergangenen
Behandlungssitzungen diffusiv verabreichte Salzmenge ein Flüssigkeitsvolumen errechnet oder anderweitig ermittelt (z. B. mittels Tabelle), welches die Salzzufuhr so kompensiert, dass die Konzentration des Plasmanatriums unverändert bleibt. Wurden in Regime 1 /^difftoierated(Reg!me!) unc! cpiasma,Pre(Regimel) bestimmt, optional in Abhängigkeit von der Parameterkonstellation Y . , so ergibt sich die Reduktion des UF-Volumens
Figure imgf000047_0001
Figure imgf000047_0002
Alternativ sind Modelle möglich, die z. B. die osmotische Volumenverschiebung zwischen intra- und extrazellulärem Volumen bestimmen (vgl. Guyton & Hall, Textbook of Medical Physiology) :
Aus prädialytischen Bioimpedanzmessungen werden
extrazelluläres und intrazelluläres Volumen VEC und Vlc sowie das Gesamtkörperwasser-Volumen KTBW und die Überwässerung („overhydration" ) V0H bestimmt.
Für das Gesamtkörperwasser-Volumen VTBW gilt
Figure imgf000047_0003
Unter der Vereinfachung, dass nur Natriumchlorid zur
Osmolalität beiträgt, ist letztere in jedem Kompartiment (EC und IC) betragsmäßig gleich dem Doppelten der jeweiligen Natriumkonzentration :
Figure imgf000047_0004
Im osmotischen Gleichgewicht gilt:
Figure imgf000048_0003
Bei konstantem Gesamtkörperwasser-Volumen ändert sich wegen der durch die Dialyse bewirkten Änderung der Natriummenge um
^diff öie Osmolalität im Gesamtkörperwasser TBW
Figure imgf000048_0004
Im neuen osmotischen Gleichgewicht gilt dann wegen
Cosm,EC Cosm,TBW
Figure imgf000048_0005
Damit ändert sich das extrazelluläre Volumen um
Figure imgf000048_0006
Somit sollte bei einem kompletten Wegfall der diffusiven intradialytischen Salzzufuhr das UF-Volumen um
Figure imgf000048_0001
= AFpr reduziert werden.
Das beschriebene, stark vereinfachte osmotische Modell lässt sich um weitere osmotisch wirksame Substanzen sowie um den Volumen- und Stoffentzug durch die Ultrafiltration erweitern.
Bei Reduzierung des Volumenentzugs um
Figure imgf000048_0002
bei der ersten Behandlungssitzung BS_d am Tag d = 1 der Übergangsphase bzw. des Übergangsregimes (entspricht Tag 8 in Fig. 2 oder Fig. 3) ist der Patient am Ende der Dialysesitzung um
Figure imgf000049_0001
überwässert. Diese Überwässerung wird nun in den folgenden Dialysesitzungen schrittweise abgebaut.
Hierzu kann für den Patienten, z. B. a priori, ein
Flüssigkeitsvolumen
Figure imgf000049_0002
festgelegt werden, welches dem
Patienten in jeder Dialysesitzung zusätzlich entzogen werden soll, das also zusätzlich zum ohnehin erforderlichen
Ausgleich
Figure imgf000049_0003
der interdialytischen Gewichtszunahme entzogen werden soll.
Hierbei kann es sich um einen festen Wert handeln oder um einen Wert, der in Relation zu einem maximal tolerierten Ultrafiltrationsvolumen
Figure imgf000049_0004
, z. B. bestimmt aus der
Zeitreihenanalyse der Parametersätze Y. im bisherigen
Behandlungsregime, dem Regime 1, bestimmt wird.
Alternativ kann dieses Volumen fjjFextra dynamisch, z. B. durch
Beobachtung des relativen Blutvolumens RBV, bestimmt werden, indem in jeder Behandlung so viel Volumen zusätzlich entzogen wird, bis entweder ein kritischer Wert des RBV, ein
Maximalwert von
Figure imgf000049_0005
oder das Trockengewicht mävj ,
insbesondere rechnerisch, erreicht wird. Der Maximalwert von fjjpextra kann beispielsweise eine patienten- oder
zentrumsspezifische Definition sein. Sie kann durch den
Anwender vorgegeben werden. Der Maximalwert kann erreicht sein, wenn eine aus vorgegebenem Ultrafiltrationsvolumen und Behandlungsdauer ermittelte maximale Ultrafiltrationsrate erreicht ist. Die maximale Ultrafiltrationsrate kann
alternativ durch das Dialysegerät technisch beschränkt sein oder aus medizinischen Erwägungen beschränkt werden. Als Beispiel für letztere Option gelten z. B. 10 ml/min/kg Körpergewicht .
Grundsätzlich wird zur Verschreibung des UF-Volumens
Figure imgf000050_0001
die interdialytische Gewichts- bzw. Flüssigkeitszunahme fjDWG zwischen Dialyseende am vorausgegangenen Behandlungstag (d—1) und Dialysestart am Behandlungstag d benötigt:
Figure imgf000050_0002
Wenn der Patient im bisherigen Behandlungsregime (Regime 1) sein Trockengewicht mdy am Ende einer Dialysesitzung am Behandlungstag (d—1) erreicht hat, so erreicht er dieses bei der Verschreibung VUP = VlOWG am darauffolgenden
Behandlungstag d ebenfalls.
Für die prädialytische Überwässerung V0R des Patienten an Behandlungstag d gilt:
Figure imgf000050_0003
Daher entspricht md) dem Gewicht, das der Patient am Tag d vor Beginn der Dialysesitzung auf die Waage bringt.
In Fig. 3 wird, als Beispiel, eine lineare Rückführung auf das Trockengewicht mdy bei einem konstanten Wert von
*UF,extra = 0'2 1 dargesteilt: Am ersten Tag i/ = l des Übergangsregimes (bzw. der Übergangsphase), bei dem z. B. eine diffusive Natrium- Nullbilanz ( diff target total = 0 mmol/1) verschrieben wird, wird ein reduziertes UF-Volumen
Figure imgf000051_0001
verschrieben. Wegen der ab dieser Behandlungssitzung BS_d (mit d=l) wegfallenden intradialytischen Salzaufladung des Patienten ist die Flüssigkeitsaufnahme ab dieser
Behandlungssitzung im interdialytischen Intervall (also bis zur Behandlungssitzung BS_d+l) bereits reduziert und wird nur durch den Salzgehalt der intradialytisch aufgenommenen
Nahrung bestimmt. Da der Patient aber am Ende der Behandlung noch um
Figure imgf000051_0002
überwässert war, ist die am folgenden
Behandlungstag d + 1 bestimmte interdialytische
Flüssigkeitszunahme ijDWG geringer als die messbare
Überwässerung V0R . Es wird nun über so viele
Behandlungssitzungen BS_d mit d=l, d=2, d=3 usw. jeweils ein UF-Volumen v =
UF V ID WO + Tv UF, extra verschrieben, bis am Ende einer der folgenden
Dialysesitzungen die Überwässerung V0R komplett abgebaut ist, d. h. der Patient schließlich sein Trockengewicht mdTy erreicht .
Am Ende des Übergangsregimes (bzw. der Übergangsphase)
(Tag 27) ist nun wie in Fig. 3 Mitte ein neues Gleichgewicht im angestrebten Behandlungsregime (Regime 2) erreicht, bei dem der Patient ohne intradialytische diffusive Salzzufuhr jeweils am Ende der künftigen Dialysesitzungen sein
Trockengewicht mdTy erreicht.
Beide Verfahren, einerseits die schrittweise Reduktion der diffusiven Salzzufuhr, wie mit Fig. 2 exemplarisch
beschrieben, andererseits die initiale Reduktion des UF- Volumens zu Beginn der Übergangsphase mit anschließender Rückführung auf das Trockengewicht, wie in Fig. 3
exemplarisch beschrieben, können miteinander kombiniert werden .
Neben einer linearen Verteilung von Reduktion von Salzzufuhr bzw. Rückführung auf das Trockengewicht sind auch
kompliziertere Algorithmen von der vorliegenden Erfindung umfasst. Werden zum Beispiel bei der Analyse der diffusiven Salzzufuhr im bisherigen Behandlungsregime Periodizitäten erkannt, z. B., dass diese nach dem langen Dialyseintervall von derjenigen in den kurzen Intervallen abweicht, so kann dieses auf die Vorgabe der diffusiven Salzzufuhr übertragen werden. Ebenso kann die Rückführung auf das Trockengewicht anders als linear (sondern z. B. exponentiell) oder unter Berücksichtigung des Vorliegens eines langen bzw. eines kurzen Intervalls erfolgen, z. B. indem eine Rückführung nur nach den kurzen Intervallen erfolgt, damit das nach dem langen Intervall ohnehin erhöhte UF-Volumen nicht weiter erhöht wird.
In weiteren Abwandlungen des erfindungsgemäßen Verfahrens wird die Verweilzeit, die eine Peritonealdialysierflüssigkeit im Bauchraum verbleibt, über mehrere Behandlungssitzungen hinweg verändert. Das Festlegen des
Übergangsbehandlungsregimes umfasst oder besteht hier somit in einem Festlegen von unterschiedlichen Verweildauern des eingebrachten Fluids. Die Verweildauer hängt
Figure imgf000053_0001
dem diffusiven Natriumausgleich zusammen.
Tabelle der verwendeten Parameter
Figure imgf000054_0001
Figure imgf000055_0001
Bezugszeichenliste
25 Zugabestelle für Heparin (optional)
29 venöse Blutkammer (optional)
31 Entlüftungseinrichtung
100 BlutbehandlungsVorrichtung
101 Blutpumpe
102 Dialysatablaufleitung, Effluentzulaufleitung
104 Dialysierflüssigkeits zulaufleitung
106 Sensor
108 Sensor
111 Pumpe für Substituat
121 Pumpe für Dialysierflüssigkeit
131 Pumpe für Dialysat oder Effluent
150 Steuer- oder Regelvorrichtung
200 Quelle mit Dialysierflüssigkeit
201 Quelle mit Substituat, optional
300 extrakorporaler Blutkreislauf
301 erste Leitung (arterieller Leitungsabschnitt)
302 (erste) Schlauchklemme
303 Blutfilter oder Dialysator
303a Dialysierflüssigkeitskämmer
303b Blutkammer
303c semi-permeable Membran
305 zweite Leitung (venöser Leitungsabschnitt)
306 (zweite) Schlauchklemme
400 Effluentbeutel
600 Ausguss Hl Beutelheizung mit Beutel (Substituat)
H2 Beutelheizung mit Beutel (Dialysierflüssigkeit) PSI, PS2 arterieller Drucksensor (optional)
PS3 Drucksensor (optional)
PS4 Drucksensor zum Messen des Filtratdrucks

Claims

Ansprüche
1. Verfahren zum Festlegen eines Behandlungsregimes zum Verändern von Behandlungsparametern beim Dialysieren eines Patienten über eine Vielzahl von an künftigen Tagen d (d=l,...,n) stattfindenden
Behandlungssitzungen (BS_d) hinweg, wobei das Verfahren die Schritte umfasst:
- Festlegen einer diffusiven Gesamt- Zielnatriumbilanz (Mdiff, target_total )
- Festlegen eines Übergangsbehandlungsregimes, mittels welchem über die Vielzahl von künftigen Behandlungssitzungen (BS_d) hinweg die diffusive Gesamt-Zielnatriumbilanz (Mciiff,target_totai) erzielt wird .
2. Verfahren nach Anspruch 1, wobei der Schritt des
Festlegens des Übergangsbehandlungsregimes umfasst oder besteht aus
- Festlegen, dass die diffusive Gesamt- Zielnatriumbilanz (Mdiff,target_totai) , die bevorzugt zwischen -300 mmol und +300 mmol liegen und weiter bevorzugt 0 mmol betragen soll, mit der ersten (d=l) Behandlungssitzung (BS_d) erzielt werden soll;
Festlegen eines Werts eines Zieltrockengewichts (mdry) oder eines anderen Zielwerts des Gewichts des Patienten für die erste (d=l)
Behandlungssitzung (BS_d) ;
- Ermitteln eines Werts eines mittels
Ultrafiltration während der ersten (d=l)
Behandlungssitzung (BS_d) zu erzielenden
Ultrafiltrationsvolumens (Vmd)) , das zum
Erreichen des Zieltrockengewichts (mdry) oder des anderen Zielwerts des Gewichts gegen Ende der ersten (d=l) Behandlungssitzung (BS_d)
erforderlich ist; und
- Vorgeben eines Ultrafiltrationsvolumens um welches der Wert des zum Erreichen des
Zieltrockengewichts (mdry) oder des andere
Zielwerts des Gewichts des bei der ersten
Figure imgf000059_0001
Behandlungssitzung (BS_d) zu entziehenden
Ultrafiltrationsvolumens
Figure imgf000059_0002
rechnerisch verringert werden soll.
3. Verfahren nach Anspruch 2, wobei in einer Vielzahl von auf die erste (d=l)
Behandlungssitzung (BS_d) folgenden
Behandlungssitzungen (BS_d mit d=2,...,n) das zum Erzielen des der interdialytischen Gewichtszunahme jeweils entsprechenden Ultrafiltrationsvolumens ( Vmwa ) jeweils zu entziehende Ultrafiltrationsvolumen
Figure imgf000059_0003
jeweils um ein Volumen
Figure imgf000059_0004
erhöht wird; wobei das Volumen ) jeweils kleiner ist als das Ultrafiltrationsvolumen ( V1TF ) , um welches der Wert des zum Erreichen des Zieltrockengewichts (mdry) oder des anderen Zielwerts des Gewichts zu entziehende
Ultrafiltrationsvolumen (^(d)) für die erste (d=l) Behandlungssitzung (BS_d) rechnerisch verringert wurde.
4. Verfahren nach Anspruch 3, wobei die Schritte des
Anspruchs 3 für eine Vielzahl von auf die erste (d=l), insbesondere aufeinander folgenden,
Behandlungssitzungen (BS_d mit d=2,...,n) wiederholt werden, bis die über die Vielzahl der
Behandlungssitzungen (BS_d mit d=2,...,n) aufsummierten Volumina
Figure imgf000060_0001
ein Gesamtvolumen erreichen, welches das
Ultrafiltrationsvolumen (
Figure imgf000060_0002
) , um welches der Wert des zum Erreichen des Zieltrockengewichts (mdry) oder des anderen Zielwerts zu entziehende
Ultrafiltrationsvolumen
Figure imgf000060_0003
für die erste (d=l)
Behandlungssitzung (BS_d) rechnerisch verringert wurde, annimmt oder übersteigt.
5. Verfahren nach einem der vorangegangenen Ansprüche,
wobei der Schritt des Festlegens des
Übergangsbehandlungsregimes umfasst oder besteht aus:
Festlegen einer diffusiven Zielnatriumbilanz ( diff target {d) ) für eine an einem vorbestimmten Tag (d) anstehende
Behandlungssitzung (BS_d) als
Figure imgf000060_0004
wobei gilt: ^diff,target (^0 entspricht einem Wert einer während der anstehenden Behandlungssitzung (BS_d) anzustrebenden diffusiven Natriumbilanz;
^diff,toierated(^ _ l) entspricht einem Wert einer während der oder einer vorangegangenen (d,=d-l)
Behandlungssitzung (BS_d') vom Patienten tolerierten diffusiven Natriumbilanz;
^difr,minus(^) entspricht einem festlegbaren oder
festgelegten Wert einer diffusiven Natriumbilanz, um welche diff toierated(d - 1) rechnerisch verringert wird.
6. Verfahren nach Anspruch 5, wobei gilt:
Figure imgf000061_0001
wobei gilt:
^diff,target _ entspricht dem Wert der für die der
anstehenden Behandlungssitzung (BS_d) vorangegangenen Behandlungssitzung (BS_d-l) angestrebten, erreichten oder eingestellten diffusiven Natriumbilanz.
7. Verfahren nach einem der Ansprüche 5 und 6, wobei die
Schritte des Anspruchs 5 für eine Vielzahl von,
insbesondere aufeinander folgenden,
Behandlungssitzungen (BS_d mit d=2,...,n) wiederholt werden, bis der Wert der während der nächsten (d,=d+l) Behandlungssitzung anzustrebenden Natriumbilanz
Figure imgf000062_0001
die diffusive Gesamt-Zielnatriumbilanz
(Mdiff,target_totai) annimmt oder geringer als diese wird.
8. Verfahren nach einem der vorangegangenen Ansprüche, wobei der Schritt des Festlegens des
Übergangsbehandlungsregimes umfasst oder besteht aus:
- Festlegen, dass die Gesamt-Zielnatriumbilanz
(Mdiff,target_totai) zwischen -300 mmol und +300 mmol liegen soll, bevorzugt 0 mmol betragen soll.
9. Verwenden von einer Ultrafiltrationsfunktion einer
bereitgestellten Blutbehandlungsvorrichtung zum
Dialysieren eines Patienten, wobei das dem Patienten mittels Ultrafiltration entzogene oder zu entziehende Ultrafiltrationsvolumen mittels des Verfahrens nach einem der Ansprüche 1 bis 8 festgelegt wird.
10. Verwenden von Natriumchlorid, eingebunden in eine
Dialysierflüssigkeit, zum Dialysieren eines Patienten, wobei die Konzentration des Natriumchlorids festgelegt wird, um in einer Anzahl von Behandlungssitzungen eine diffusive Natriumbilanz zu erzielen, die mittels des Verfahrens nach einem der Ansprüche 1 bis 8 festgelegt wird .
11. Verfahren zum Mischen einer Dialysierflüssigkeit zum Behandeln eines Patienten mittels Dialyse, wobei die Konzentration des darin enthaltenen Natriumchlorids für eine oder mehrere Behandlungssitzungen mittels des Verfahrens nach einem der Ansprüche 1 bis 8 festgelegt wird .
12. Steuer- oder Regelvorrichtung (150), konfiguriert zum Durchführen des Verfahrens gemäß einem der Ansprüche 1 bis 11 und/oder konfiguriert zum Steuern oder Regeln einer Blutbehandlungsvorrichtung (100) basierend auf den Ergebnissen des Verfahrens gemäß einem der Ansprüche 1 bis 11, oder basierend auf den hiermit oder hierin ermittelten, vorgegebenen oder festgelegten Werten oder Parametern .
13. Blutbehandlungsvorrichtung (100) mit einer
Steuervorrichtung (150) gemäß Anspruch 12.
14. Blutbehandlungsvorrichtung (100) nach Anspruch 13,
ausgestaltet als Peritonealdialysevorrichtung,
Hämodialysevorrichtung, Hämofiltrationsvorrichtung oder Hämodiafiltrationsvorrichtung, insbesondere als eine Vorrichtung für die chronische Nierenersatztherapie oder für die kontinuierliche Nierenersatztherapie .
15. Blutbehandlungsvorrichtung (100) nach einem der
Ansprüche 13 bis 14, mit Sensoren (106, 108), die stromauf und/oder stromab eines Dialysators (303) der Blutbehandlungsvorrichtung (100) eingesetzt sind, um die Elektrolyt- und/oder die Flüssigkeitsbilanz zu messen.
16. Digitales Speichermedium, insbesondere in Form einer
Diskette, Speicherkarte, CD, DVD, Blu-ray Disc oder (E)EPROM mit elektrisch auslesbaren Steuersignalen, konfiguriert, um derart mit einem programmierbaren
Computersystem zusammenzuwirken, dass die Schritte eines erfindungsgemäßen Verfahrens nach einem der Ansprüche 1 bis 11 veranlasst werden.
17. Computerprogramm-Produkt mit einem auf einem maschinenlesbaren Träger gespeicherten Programmcode zur Veranlassung der Schritte eines erfindungsgemäßen
Verfahrens gemäß einem der Ansprüche 1 bis 11, wenn das Computerprogramm-Produkt auf einem Rechner abläuft.
18. Computerprogramm mit einem Programmcode zur Veranlassung der Schritte eines erfindungsgemäßen Verfahrens gemäß einem der Ansprüche 1 bis 11, wenn das Computerprogramm auf einem Computer abläuft.
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