RU2732682C1 - Способ комбинированной билатеральной нефрэктомии у больных с поликистозом почек, находящихся на заместительной почечной терапии - Google Patents
Способ комбинированной билатеральной нефрэктомии у больных с поликистозом почек, находящихся на заместительной почечной терапии Download PDFInfo
- Publication number
- RU2732682C1 RU2732682C1 RU2020118150A RU2020118150A RU2732682C1 RU 2732682 C1 RU2732682 C1 RU 2732682C1 RU 2020118150 A RU2020118150 A RU 2020118150A RU 2020118150 A RU2020118150 A RU 2020118150A RU 2732682 C1 RU2732682 C1 RU 2732682C1
- Authority
- RU
- Russia
- Prior art keywords
- trocar
- renal
- kidney
- trocars
- kidneys
- Prior art date
Links
- 238000000034 method Methods 0.000 title claims abstract description 28
- 238000013059 nephrectomy Methods 0.000 title claims description 22
- 230000002146 bilateral effect Effects 0.000 title claims description 20
- 208000030761 polycystic kidney disease Diseases 0.000 title claims description 17
- 238000002560 therapeutic procedure Methods 0.000 title description 2
- 210000003734 kidney Anatomy 0.000 claims abstract description 82
- 210000004100 adrenal gland Anatomy 0.000 claims abstract description 16
- 238000001990 intravenous administration Methods 0.000 claims abstract description 8
- 238000002583 angiography Methods 0.000 claims abstract description 7
- 210000001367 artery Anatomy 0.000 claims abstract description 5
- 238000002591 computed tomography Methods 0.000 claims abstract description 5
- 210000000626 ureter Anatomy 0.000 claims description 21
- 210000002796 renal vein Anatomy 0.000 claims description 19
- 210000003462 vein Anatomy 0.000 claims description 18
- 210000002254 renal artery Anatomy 0.000 claims description 17
- 238000012959 renal replacement therapy Methods 0.000 claims description 15
- 230000002710 gonadal effect Effects 0.000 claims description 12
- 206010072170 Skin wound Diseases 0.000 claims description 8
- 230000003287 optical effect Effects 0.000 claims description 6
- 238000003780 insertion Methods 0.000 claims description 2
- 230000037431 insertion Effects 0.000 claims description 2
- 238000009434 installation Methods 0.000 claims description 2
- 210000000683 abdominal cavity Anatomy 0.000 abstract description 17
- 208000027418 Wounds and injury Diseases 0.000 abstract description 10
- 208000014674 injury Diseases 0.000 abstract description 10
- 230000002980 postoperative effect Effects 0.000 abstract description 10
- 238000001356 surgical procedure Methods 0.000 abstract description 10
- 230000023597 hemostasis Effects 0.000 abstract description 9
- 208000032984 Intraoperative Complications Diseases 0.000 abstract description 8
- 208000035965 Postoperative Complications Diseases 0.000 abstract description 8
- 206010057765 Procedural complication Diseases 0.000 abstract description 8
- 239000008280 blood Substances 0.000 abstract description 6
- 210000004369 blood Anatomy 0.000 abstract description 6
- 230000002792 vascular Effects 0.000 abstract description 6
- 210000003815 abdominal wall Anatomy 0.000 abstract description 5
- 230000006378 damage Effects 0.000 abstract description 5
- 239000003814 drug Substances 0.000 abstract description 4
- 238000000605 extraction Methods 0.000 abstract description 4
- 230000004083 survival effect Effects 0.000 abstract description 4
- 230000002787 reinforcement Effects 0.000 abstract 2
- 206010048038 Wound infection Diseases 0.000 abstract 1
- 230000000694 effects Effects 0.000 abstract 1
- 238000004321 preservation Methods 0.000 abstract 1
- 238000000926 separation method Methods 0.000 abstract 1
- 239000000126 substance Substances 0.000 abstract 1
- 208000032843 Hemorrhage Diseases 0.000 description 13
- 208000034158 bleeding Diseases 0.000 description 13
- 230000000740 bleeding effect Effects 0.000 description 13
- 208000031513 cyst Diseases 0.000 description 13
- 208000037265 diseases, disorders, signs and symptoms Diseases 0.000 description 12
- 210000000709 aorta Anatomy 0.000 description 9
- 208000020832 chronic kidney disease Diseases 0.000 description 9
- 208000022831 chronic renal failure syndrome Diseases 0.000 description 9
- 201000010099 disease Diseases 0.000 description 9
- 206010052428 Wound Diseases 0.000 description 8
- 238000002955 isolation Methods 0.000 description 8
- 230000008733 trauma Effects 0.000 description 8
- 210000001631 vena cava inferior Anatomy 0.000 description 8
- 208000015181 infectious disease Diseases 0.000 description 7
- 230000007423 decrease Effects 0.000 description 6
- 238000010586 diagram Methods 0.000 description 6
- 208000002847 Surgical Wound Diseases 0.000 description 5
- 230000009467 reduction Effects 0.000 description 5
- 206010002091 Anaesthesia Diseases 0.000 description 4
- 208000010378 Pulmonary Embolism Diseases 0.000 description 4
- 230000037005 anaesthesia Effects 0.000 description 4
- 210000003484 anatomy Anatomy 0.000 description 4
- 238000006073 displacement reaction Methods 0.000 description 4
- 210000001198 duodenum Anatomy 0.000 description 4
- 230000036039 immunity Effects 0.000 description 4
- 210000004303 peritoneum Anatomy 0.000 description 4
- 206010035664 Pneumonia Diseases 0.000 description 3
- 206010040047 Sepsis Diseases 0.000 description 3
- 208000007502 anemia Diseases 0.000 description 3
- 210000001731 descending colon Anatomy 0.000 description 3
- 208000035475 disorder Diseases 0.000 description 3
- 238000002350 laparotomy Methods 0.000 description 3
- 210000004185 liver Anatomy 0.000 description 3
- 230000008569 process Effects 0.000 description 3
- 238000011477 surgical intervention Methods 0.000 description 3
- 238000002627 tracheal intubation Methods 0.000 description 3
- 238000011282 treatment Methods 0.000 description 3
- 238000002604 ultrasonography Methods 0.000 description 3
- ZCYVEMRRCGMTRW-UHFFFAOYSA-N 7553-56-2 Chemical compound [I] ZCYVEMRRCGMTRW-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 2
- 206010016717 Fistula Diseases 0.000 description 2
- 206010028980 Neoplasm Diseases 0.000 description 2
- 208000005646 Pneumoperitoneum Diseases 0.000 description 2
- 208000033809 Suppuration Diseases 0.000 description 2
- 208000036064 Surgical Blood Loss Diseases 0.000 description 2
- 206010000269 abscess Diseases 0.000 description 2
- 230000004913 activation Effects 0.000 description 2
- 239000000853 adhesive Substances 0.000 description 2
- 230000001070 adhesive effect Effects 0.000 description 2
- 230000003872 anastomosis Effects 0.000 description 2
- 238000013459 approach Methods 0.000 description 2
- 239000007864 aqueous solution Substances 0.000 description 2
- 230000015572 biosynthetic process Effects 0.000 description 2
- 238000003745 diagnosis Methods 0.000 description 2
- 210000003195 fascia Anatomy 0.000 description 2
- 230000003890 fistula Effects 0.000 description 2
- 238000002650 immunosuppressive therapy Methods 0.000 description 2
- 230000001771 impaired effect Effects 0.000 description 2
- 229910052740 iodine Inorganic materials 0.000 description 2
- 239000011630 iodine Substances 0.000 description 2
- 208000017169 kidney disease Diseases 0.000 description 2
- 210000003041 ligament Anatomy 0.000 description 2
- 210000004705 lumbosacral region Anatomy 0.000 description 2
- 210000000885 nephron Anatomy 0.000 description 2
- 230000036407 pain Effects 0.000 description 2
- 230000000737 periodic effect Effects 0.000 description 2
- 238000011084 recovery Methods 0.000 description 2
- 208000011580 syndromic disease Diseases 0.000 description 2
- 230000000472 traumatic effect Effects 0.000 description 2
- 208000010061 Autosomal Dominant Polycystic Kidney Diseases 0.000 description 1
- 208000037157 Azotemia Diseases 0.000 description 1
- 208000019300 CLIPPERS Diseases 0.000 description 1
- 206010007027 Calculus urinary Diseases 0.000 description 1
- 208000026372 Congenital cystic kidney disease Diseases 0.000 description 1
- 206010011732 Cyst Diseases 0.000 description 1
- 208000026292 Cystic Kidney disease Diseases 0.000 description 1
- 208000017701 Endocrine disease Diseases 0.000 description 1
- 206010016228 Fasciitis Diseases 0.000 description 1
- 206010018364 Glomerulonephritis Diseases 0.000 description 1
- 206010019909 Hernia Diseases 0.000 description 1
- 206010020524 Hydronephrosis Diseases 0.000 description 1
- 206010020772 Hypertension Diseases 0.000 description 1
- 206010058015 Infected cyst Diseases 0.000 description 1
- 208000008839 Kidney Neoplasms Diseases 0.000 description 1
- 206010036105 Polyneuropathy Diseases 0.000 description 1
- 206010051739 Pulmonary sepsis Diseases 0.000 description 1
- 206010037459 Pulmonary venous thrombosis Diseases 0.000 description 1
- 208000001647 Renal Insufficiency Diseases 0.000 description 1
- 206010062237 Renal impairment Diseases 0.000 description 1
- 208000034189 Sclerosis Diseases 0.000 description 1
- 235000009754 Vitis X bourquina Nutrition 0.000 description 1
- 235000012333 Vitis X labruscana Nutrition 0.000 description 1
- 240000006365 Vitis vinifera Species 0.000 description 1
- 235000014787 Vitis vinifera Nutrition 0.000 description 1
- 230000001154 acute effect Effects 0.000 description 1
- 230000001919 adrenal effect Effects 0.000 description 1
- 206010002022 amyloidosis Diseases 0.000 description 1
- 230000003444 anaesthetic effect Effects 0.000 description 1
- 229940035676 analgesics Drugs 0.000 description 1
- 239000000730 antalgic agent Substances 0.000 description 1
- 230000000844 anti-bacterial effect Effects 0.000 description 1
- 238000011861 anti-inflammatory therapy Methods 0.000 description 1
- 230000002421 anti-septic effect Effects 0.000 description 1
- 239000003146 anticoagulant agent Substances 0.000 description 1
- 229940127219 anticoagulant drug Drugs 0.000 description 1
- 230000008321 arterial blood flow Effects 0.000 description 1
- 230000001174 ascending effect Effects 0.000 description 1
- 206010003549 asthenia Diseases 0.000 description 1
- 208000022185 autosomal dominant polycystic kidney disease Diseases 0.000 description 1
- 230000001580 bacterial effect Effects 0.000 description 1
- 230000017531 blood circulation Effects 0.000 description 1
- 230000036772 blood pressure Effects 0.000 description 1
- 230000036760 body temperature Effects 0.000 description 1
- 210000000748 cardiovascular system Anatomy 0.000 description 1
- 230000008859 change Effects 0.000 description 1
- 208000021930 chronic lymphocytic inflammation with pontine perivascular enhancement responsive to steroids Diseases 0.000 description 1
- 230000015271 coagulation Effects 0.000 description 1
- 238000005345 coagulation Methods 0.000 description 1
- 210000001072 colon Anatomy 0.000 description 1
- 238000001514 detection method Methods 0.000 description 1
- 238000011161 development Methods 0.000 description 1
- 230000018109 developmental process Effects 0.000 description 1
- 206010012601 diabetes mellitus Diseases 0.000 description 1
- 238000000502 dialysis Methods 0.000 description 1
- 229940079593 drug Drugs 0.000 description 1
- 230000002526 effect on cardiovascular system Effects 0.000 description 1
- 238000009297 electrocoagulation Methods 0.000 description 1
- 230000007717 exclusion Effects 0.000 description 1
- 239000012530 fluid Substances 0.000 description 1
- 238000001631 haemodialysis Methods 0.000 description 1
- 210000000777 hematopoietic system Anatomy 0.000 description 1
- 230000000322 hemodialysis Effects 0.000 description 1
- 230000013632 homeostatic process Effects 0.000 description 1
- 208000026278 immune system disease Diseases 0.000 description 1
- 230000030214 innervation Effects 0.000 description 1
- 230000009027 insemination Effects 0.000 description 1
- 208000003243 intestinal obstruction Diseases 0.000 description 1
- 210000000936 intestine Anatomy 0.000 description 1
- 230000035987 intoxication Effects 0.000 description 1
- 231100000566 intoxication Toxicity 0.000 description 1
- 230000002427 irreversible effect Effects 0.000 description 1
- 230000002262 irrigation Effects 0.000 description 1
- 238000003973 irrigation Methods 0.000 description 1
- 201000006370 kidney failure Diseases 0.000 description 1
- 238000002357 laparoscopic surgery Methods 0.000 description 1
- 210000002429 large intestine Anatomy 0.000 description 1
- 201000002364 leukopenia Diseases 0.000 description 1
- 231100001022 leukopenia Toxicity 0.000 description 1
- 230000007774 longterm Effects 0.000 description 1
- 230000032630 lymph circulation Effects 0.000 description 1
- 210000001165 lymph node Anatomy 0.000 description 1
- 210000004379 membrane Anatomy 0.000 description 1
- 239000012528 membrane Substances 0.000 description 1
- 210000003975 mesenteric artery Anatomy 0.000 description 1
- 210000001758 mesenteric vein Anatomy 0.000 description 1
- 230000001483 mobilizing effect Effects 0.000 description 1
- 210000003205 muscle Anatomy 0.000 description 1
- 210000004789 organ system Anatomy 0.000 description 1
- 238000004223 overdiagnosis Methods 0.000 description 1
- 230000007170 pathology Effects 0.000 description 1
- 230000007824 polyneuropathy Effects 0.000 description 1
- 231100000857 poor renal function Toxicity 0.000 description 1
- 238000012545 processing Methods 0.000 description 1
- 230000000750 progressive effect Effects 0.000 description 1
- 238000012958 reprocessing Methods 0.000 description 1
- 238000011160 research Methods 0.000 description 1
- 210000002345 respiratory system Anatomy 0.000 description 1
- 230000035945 sensitivity Effects 0.000 description 1
- 239000000243 solution Substances 0.000 description 1
- 210000000952 spleen Anatomy 0.000 description 1
- 206010043554 thrombocytopenia Diseases 0.000 description 1
- 210000001519 tissue Anatomy 0.000 description 1
- 230000017423 tissue regeneration Effects 0.000 description 1
- 238000012546 transfer Methods 0.000 description 1
- 238000002054 transplantation Methods 0.000 description 1
- 208000009852 uremia Diseases 0.000 description 1
- 208000008281 urolithiasis Diseases 0.000 description 1
- 230000003966 vascular damage Effects 0.000 description 1
- 210000001835 viscera Anatomy 0.000 description 1
- 230000000007 visual effect Effects 0.000 description 1
Images
Classifications
-
- A—HUMAN NECESSITIES
- A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
- A61B—DIAGNOSIS; SURGERY; IDENTIFICATION
- A61B17/00—Surgical instruments, devices or methods
Landscapes
- Health & Medical Sciences (AREA)
- Life Sciences & Earth Sciences (AREA)
- Surgery (AREA)
- Heart & Thoracic Surgery (AREA)
- Engineering & Computer Science (AREA)
- Biomedical Technology (AREA)
- Nuclear Medicine, Radiotherapy & Molecular Imaging (AREA)
- Medical Informatics (AREA)
- Molecular Biology (AREA)
- Animal Behavior & Ethology (AREA)
- General Health & Medical Sciences (AREA)
- Public Health (AREA)
- Veterinary Medicine (AREA)
- Surgical Instruments (AREA)
Abstract
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и оперативной урологии. При предоперационной мультиспиральной компьютерной томографии - МСКТ дополнительно проводят МСКТ-ангиографию с внутривенным усилением с 3D реконструкцией почечных сосудов. Выполняют лапароскопический доступ к почкам, выделение, клипирование и пересечение сосудов почек, мочеточников, удаление почек. При этом в предоперационной диагностике выполняется МСКТ-ангиография с внутривенным усилением с 3D реконструкцией почечных сосудов для оценки архитектоники сосудов, наличия добавочных артерий. Троакары по срединной линии устанавливают на расстоянии, равном ширине наибольшей по размеру почки по данным МСКТ. Осуществляют выделение, клипирование и пересечение почечных сосудов, мобилизацию верхнего сегмента почки с сохранением надпочечника лапароскопическим доступом поэтапно для каждой почки в положении больного на спине. Поворот выполняют операционным столом, после чего далее лапароскопические порты извлекают и проводят открытый этап, включающий разрез между троакарами по срединной линии, окончательное выделение и удаление почек через разрез. Способ позволяет обеспечить ускорение времени операции, тщательный гемостаз и снижение объема операционной кровопотери, минимизировать травму брюшной стенки, исключить вероятность инфицирования брюшной полости и операционной раны, что снижает частоту интра- и послеоперационных осложнений, ускоряет реабилитацию после оперативного вмешательства, улучшает выживаемость пациентов, приводит к сокращению сроков пребывания пациента в стационаре и снижает экономические затраты на этапе проведения операции. 6 ил., 1 пр.
Description
Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к области медицины, а именно к урологии, хирургии, нефрологии, трансплантологии и может быть использовано при хирургическом лечении больных с поликистозом почек, находящихся на заместительной почечной терапии.
Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - необратимая утрата почкой своей функциональной способности, развивающаяся в результате постепенной гибели нефронов при любом прогрессирующем заболевании почек, которая включает в себя не только уремию, но и проявление нарушений гомеостаза в результате постепенного склерозирования и гибели нефронов. Заболеваемость ХПН в различных странах колеблется от 5 до 10 случаев, а распространенность - от 20 до 60 случаев на 100 тысяч взрослого населения с ежегодным увеличением на 10-15%. Среди детей в возрасте до 15 лет хроническая почечная недостаточность встречается в 5-14 случаев па 1 миллион детского населения. Среди всех причин летальных исходов ХПН занимает 11 место. (Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. К.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д.Ю. Пушкаря. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. с. 414-15).
Причиной возникновения хронической почечной недостаточности является ряд заболеваний, приводящих к нарушению функции почек, такие как гломерулонефрит, амилоидоз, поликистоз, мочекаменная болезнь, гидронефроз, тяжелые формы сахарного диабета и гипертонии, сопровождающиеся поражением почек, и другие. Несмотря на то, что все вышеперечисленные заболевания приводят к такому грозному осложнению, как ХПН, иоликистоз представляет собой особую сложность, так как в большинстве случаев характеризуется гнойно-септическими осложнениями и требует хирургического лечения.
Поликистоз почек, известный под названием аутосомно-доминантная поликистозпая болезнь взрослых, представляет собой наследственное заболевание, относящееся к группе кистозных болезней почек. Поликистоз взрослых - самая частая форма из этой группы почечных болезней. Частота его в популяции составляет 1 к 1000 населения, что соответствует выявлению около 6000 тысяч новых случаев в год в таких странах как Россия и США. У подавляющего большинства больных поликистозом почек развивается почечная недостаточность. По мере прогрессирования болезни число кист возрастает, увеличивается их размер и соответственно размер почек, поверхность которых становится неровной, похожей на «виноградную кисть». Почки при поликистозе могут достигать в длину 40 см и весить более 10 кг.(Нефрология. Руководство для врачей / под ред. И.Е. Тареевой. - М.: Медицина, 2000. с. 437).
У пациентов, страдающих терминальной стадией ХПН, ослаблен иммунитет, отмечается выраженная интоксикация. На этом фоне часто развивается инфицирование кист, что представляет собой сложную проблему для врачей-урологов, нефрологов как относительно диагностики, так и лечения данной группы пациентов. Инфицированные кисты имеют множественный характер, поражают обе почки, нечувствительны к антибактериальной и противовоспалительной терапии, что обуславливает высокие риски развития сепсиса, особенно у больных, получающих программный диализ. При этом наличие множественных гнойных очагов в поликистозных почках, суммарный вес которых может достигать 20 кг, на фоне ослабленного иммунитета и заместительной почечной терапии приводит к невозможности пересадки донорской почки, что уменьшает продолжительность жизни пациентов. Наличие пересаженной почки при трансплантации от живого родственного донора или пересадки труппой почки подразумевает проведение пожизненной иммуносупрессивной терапии, что в свою очередь также повышает риск гнойно-септических осложнений.
Таким образом, пациентам с поликистозом почек, находящимся на заместительной почечной терапии, в большинстве случаев показано хирургическое пособие (билатеральная нефрэктомия), направленное на устранение действующего или потенциального источника инфекции.
Билатеральная нефрэктомия - хирургическая операция, заключающаяся в одномоментном удалении обеих почек. Больные, находящиеся на диализе или получающие иммуносупрессивную терапию после пересадки почки, имеют иммунные и эндокринные нарушения, нарушения системы кроветворения (анемия, лейкопения, тромбоцитопения), характеризуются выраженной астенией, поражением сердечно-сосудистой системы и органов дыхания, уремической полинейропатией. Таким образом, в большинстве случаев пациенты находятся в декомпенсированной или субкомпенсированной форме по ряду систем органов и склонны к повышенному риску интра- и послеоперационных осложнений. Среди интраоперационных осложнений, вследствие нарушения гемостаза, основным является кровотечение, которое может развиваться также и в ранний послеоперационный период при ненадлежащем хирургическом гемостазе на фоне массивной антикоагулянтной терапии. К послеоперационным осложнениям относятся: нагноение и несостоятельность операционной раны, пневмонии, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), сепсис, сердечно-сосудистые осложнения, грыжи.
Следовательно, методика билатеральной нефрэктомии у больных поликистозом должна отвечать определенным требованиям: минимальная кровопотеря, стремление к сокращению времени операции, уменьшению длины хирургического разреза. Разберем каждое из требований отдельно.
Учитывая нарушение гемостаза и исходную анемию, достижение в ходе операции незначительной кровопотери не усилит анемию и исключит необходимость переливания крови. Как правило, данное условие обеспечивается выделением и лигированием наиболее потенциальных источников массивного кровотечения (почечная артерия и вена) на первых этапах операции. Вторым возможным источником кровотечения может служить надпочечник, поэтому необходимо также прецизионно и тщательно провести выделение верхнего сегмента почки.
Второе требование (сокращение времени операции) является одним из основных критериев. Чем меньше пациент, имеющий декомпенсацию по целому ряду систем, находится под наркозом, тем ниже будет частота анестезиологических и хирургических осложнений, что облегчит восстановление после операции.
В отношении длины хирургического разреза достоверно доказано, что чем меньше травма брюшной стенки, тем быстрее происходит активизация больного, уменьшается болевой синдром, снижается частота послеоперационной пневмонии, тромбэмболии легочной артерии, венозных тромбозов, сепсиса. То есть осложнений, которые в группе пациентов, получающих заместительную почечную терапию, могут протекать особенно остро и нередко приводить к летальному исходу. Помимо этого, уменьшение длины разреза в условиях плохой регенерации тканей и снижения местного иммунитета характеризуется меньшим риском гнойных осложнений послеоперационной раны, несостоятельности швов и эвентрации, которая может потребовать повторной операции.
Таким образом, билатеральная нефрэктомия у больных с поликистозом почек, находящихся на заместительной почечной терапии, должна быть максимально быстрой операцией с тщательным гемостазом в зоне потенциальных источников кровотечения и одновременно с этим сопровождаться минимальной травмой брюшной стенки. Данное условие, как правило, трудно осуществимо, так как для ускорения времени используют открытую операцию, что сопровождается полноценной лапаротомией и большим разрезом (до 35-40 см). Для того, чтобы уменьшить травматичность и увеличить прецизионность, прибегают к малоиивазивным лапароскопическим методикам, однако, учитывая, что почка может иметь размер до 40 см и весить до 10 кг, а операция двусторонняя, то время операции в несколько раз превышает аналогичную открытую. Следовательно, оптимальное сочетание открытой и лапароскопической методик позволит сочетать преимущество каждой из них и улучшит результаты билатеральной нефрэктомии у больных с поликистозом почек, находящихся на заместительной почечной терапии.
Уровень техники
При анализе существующих методов билатеральной нефрэктомии у больных с поликистозом почек, находящихся на заместительной почечной терапии, получены следующие результаты.
Известен способ оперативного доступа при патологии почек (см. патент RU 2173101 C2, МПК А61В 17/00, дата публикации 10.09.2001 г.) в котором на начальном этапе выполняется проведение срединной лапаротомии с обнажением внутренних органов и сосудов и выполнение на втором этапе дополнительного вертикального разреза брюшины над аортой, медиальнее нижней брыжеечной вены, от бифуркации аорты до связки Трейтца, с обнажением почечных сосудов, нижней полой вены и аорты, обработкой почечных сосудов и мочеточника, отличающийся тем, что при раковой опухоли почек, особенно при прорастании опухоли в почечные вены или нижнюю полую вену, перед проведением нефрэктомии, по окончании второго этапа, рассекают связку Трейтца, проводят удаление регионарных лимфатических узлов вдоль аорты, причем при локализации опухоли справа начальный этап завершают мобилизацией второго сегмента двенадцатиперстной кишки с обнажением нижней полой вены и почечных вен.
Вышеизложенный способ нефрэктомии выполняется в виде открытой операции. Недостатком массивного лапаротомического доступа является его травматичность, так как широко пересекаются апоневрозы мышц, нарушается иннервация, крово- и лимфообращение. При этом у пациента в послеоперационном периоде длительное время сохраняется интенсивный болевой синдром, требующий необходимости назначения анальгетиков, что приводит к продолжительному сроку реабилитации, усложняет раннюю активизацию пациента, как следствие увеличивает риски пневмонии, сепсиса и ТЭЛА. Широкий травматический доступ значительно повышает риск развития таких послеоперационных осложнений, как нагноение послеоперационной раны, несостоятельности швов и эвентрации.
Наиболее близким к предполагаемому является способ лапароскопической билатеральной нефрэктомии при аутосомно-доминантной поликистозной болезни почек (прототип) (см. патент RU 2664175 С1, МПК А61В 17/00, дата публикации 15.08.2018 г.), включающий осуществление доступа к почке, введение инструмента для визуального контроля, выделение задней и передней поверхности почки и сосудистой почечной ножки, лигироваиие и пересечение сосудистой почечной ножки и мочеточника, удаление почки, отличающийся тем, что в предоперационный период перед выполнением лапароскопической билатеральной нефрэктомии определяют методом спиральной компьютерной томографии объем и размеры пораженных почек и анатомическое строение почечных сосудов пациента, затем выполняют этап лапароскопической нефрэктомии под общей комбинированной анестезией с интубацией трахеи, при этом устанавливают параумбиликально 10 мм оптический троакар, а также 10 мм инструментальные троакары в левой подвздошной области и эпигастрии слева, а также 5 мм троакар в поясничной области слева, осуществляют доступ к левой почке, в процессе которого вскрывают брюшину по аваскулярной зоне - линии Тольда с мобилизацией левого изгиба толстой кишки, выделяют и смещают медиально нисходящий отдел толстой кишки, выделяют переднюю поверхность левой почки в пределах паранефральной фасции, визуализируют и выделяют почечную вену, клипируют ее притоки -центральную вену левого надпочечника и гонадную вену, выделяют аорту в зоне ее соустья с почечной артерией, почечную артерию выделяют, клипируют двумя клипсами с замком и пересекают с отступом от проксимальной клипсы на 2-3 мм, выделяют и клипируют левую почечную вена тремя клипсами с замком, две из которых накладывают на проксимальный конец вены и одну - на удаляемый почечный конец, затем почечную вену пересекают между клипсами с сохранением культи 2-3 мм с отступом от остающейся на вене клипсы, выделяют с использованием биполярной коагуляции левую почку из окружающих тканей с сохранением левого надпочечника, клипируют и пересекают левый мочеточник в его верхней трети для дальнейшего использования при реконструктивных вмешательствах, осуществляют аспирацию жидкостного содержимого кист левой почки с уменьшением ее объема, операционную зону орошают водным раствором йода с последующей аспирацией, осуществляют визуализацию и выделение передней поверхности аорты до уровня верхней брыжеечной артерии и медиальной поверхности аорты до уровня правой почечной артерии в аорто-кавальном промежутке, выделяют и клипируют двумя клипсами с замком правую почечную артерию с выключением артериального тока крови в правой почке, удаляют слева троакары с сохранением троакара в левой энигастралыюй области для ретракции печени, затем переводят пациента в положение на левом боку, устанавливают справа параумбиликалыю 10 мм оптический троакар, а также 10 мм инструментальные троакары в правой подвздошной области и эпигастрии справа, а также 5 мм троакар в поясничной области справа, осуществляют доступ к правой почке со смещением восходящего отдела и правого изгиба толстой кишки с обнажением передней поверхности правой почки, выполняют мобилизацию и смещение двенадцатиперстной кишки методом Кохера с обнажением передней поверхности нижней полой вены и зоны ее соустья с почечной веной, клипируют гонадную вену на уровне впадения в полую вену двумя клипсами и пересекают гонадную вену между клипсами, выделяют правую почечную вену, клипируют тремя клипсами с замком и пересекают аналогично клипированию и пересечению левой почечной вены, затем почечную артерию пересекают без дополнительного гемостаза, правую почку выделяют, затем, после выполнения ревизии зон операционных вмешательств с обеих сторон, размещают макропрепараты в пластиковые контейнеры и поочередно извлекают через предварительно выполненный разрез в надлобковой области длиной 10 см по Пфанненштилю, удаляют все троакары и выполняют послойное ушивание всех ран без дренирования брюшной полости. При этом объем и размеры пораженных почек, а также анатомическое строение почечных сосудов пациента дополнительно определяют методом ультразвуковой диагностики.
Однако, известный способ при своем использовании обладает следующими недостатками:
Предполагаемое па предоперационном этапе выполнение мультиспиральной компьютерной томографии для определения обьема и размеров кист пораженных почек, оценки размеров и анатомического строения почечных сосудов пациента проводится без внутривенного контрастирования, что существенно снижает диагностическую ценность и не позволяет в ряде случаев дифференцировать сосуды среднего и мелкого диаметра.
- Дополнительно для определения объема и размеров кист пораженных почек предполагается использовать ультразвуковую диагностику, что является гипердиагностикой и нецелесообразно, так как уже выполненная мультиспиральная компьютерная томография обладает доказанной большей чувствительностью и точностью в отношении данных анатомических структур.
- Предлагается предоперационная оценка объема и размеров кист пораженных почек, что можно не выполнять, если удалять каждую почку без нарушения целостности.
- Выполнение операции полностью в лапароскопическом варианте, учитывая малый диаметр инструментов и большой размер почки (вес до 10 кг и длина 40 см), принимая во внимание удаление обеих почек, характеризуется большим временем операции, что увеличивает риск развития интра- и послеоперационных осложнений у больных, находящихся на заместительной почечной терапии.
- Предлагаемая интраоперационная аспирация кист для уменьшения их объема, несмотря на орошение операционной зоны водным раствором йода «Аквазаи», разведенного 1/10, неизбежно приводит к бактериальному осеменению брюшной полости, так как большая часть кист наполнена инфицированным содержимым, а часть кист сообщается друг с другом. При этом не представляется возможным полностью провести обработку всех вскрытых внутри исходно стерильной брюшной полости пациента кист. Инфицирование брюшной полости увеличивает риск развития гнойных осложнений послеоперационной раны, абсцедирования, спаечной болезни кишечника и возможной кишечной непроходимости. Помимо этого, принимая во внимание, что обе поликистозные почки имеют большой размер и значительное количество кист разного диаметра от 2 мм до 50 мм, их аспирация неминуемо приведет к увеличению времени операции.
- Предполагается изменение положения тела пациента в ходе проведения операции (с правого на левый бок), что приводит к необходимости перекладки пациента и повторной обработки операционного ноля и хирургов. В результате чего увеличивается время операции и повышается расход одноразового стерильного белья и костюмов хирургов.
- Выделение левой почечной артерии предполагается в аорто-кавальном промежутке. Работа хирурга в данной зоне представляет собой особую сложность, чревата риском повреждения сосудов, профузного кровотечения и не используется в рутинной лапароскопической нефрэктомии справа.
- Предполагается выполнение операции в строгой последовательности сначала слева, а потом справа, что лишает возможности выбора хирургом оптимальной последовательности стороны операции, что особенно важно при наличии предыдущих операций на брюшной полости, возможном выраженном спаечном процессе.
Решаемой технической проблемой является создание способа комбинированной билатеральной нефрэктомии у больных с поликистозом почек, находящихся на заместительной почечной терапии, лишенного недостатков аналогов.
Раскрытие сущности заявленного изобретения
Достигаемым при использовании предлагаемого изобретения техническим результатом является сокращение длительности оперативного вмешательства, обеспечение тщательного гемостаза и снижения объема операционной кровопотери, минимизация травмы брюшной стенки, исключение вероятности инфицирования брюшной полости и операционной раны, что снижает частоту интра- и послеоперационных осложнений, ускоряет реабилитацию после оперативного вмешательства, улучшает выживаемость пациентов, приводит к сокращению сроков пребывания пациента в стационаре и снижает экономические затраты на этапе проведения операции.
Технический результат достигается благодаря следующей совокупности существенных признаков:
выполняют лапароскопический доступ, в ходе которого осуществляют выделение, клипирование и пересечение сосудов почек, мочеточников с последующим удалением почек,
выполняют МСКТ-ангиографию с внутривенным болюсным контрастированием и 3D реконструкцией почечных сосудов с оценкой архитектоники сосудов, выявлением добавочных артерий и определением ширины (b) наибольшей в размере почки;
на лапароскопическом этапе операции в положении пациента лежа на спине но срединной линии параумбиликально устанавливают первый оптический троакар 1;
поворачивают операционный стол в положение «на левом боку» с последующей установкой инструментальных троакаров: 10-ти мм троакар (второй троакар) 2 устанавливают в правой подвздошной области по среднеключичной линии, 5-ти мм рабочий троакар 3 (третий троакар) устанавливают в правом подреберье по среднеключичной линии, 5-ти мм инструментальный троакар 4 (четвертый троакар) устанавливают также по срединной линии на расстоянии от первого троакара 1, которое равно ширине b;
выделяют и клипируют правую почечную артерию, правую почечную вену и правую гонадную вену, затем их пересекают между клипсами;
мобилизуют, клипируют и пересекают в верхней трети правый мочеточник, после этого мобилизуют верхний сегмент правой почки с сохранением надпочечника;
второй и третий троакары удаляют, кожные раны ушивают;
поворачивают операционный стол в положение «на правом боку», устанавливают два троакара: 10 мм троакар в левой подвздошной области по среднеключичной линии, 5 мм рабочий троакар устанавливают в левом подреберье по среднеключичной линии (при этом 5 мм троакар 4 используют как ассистентский);
выделяют и клипируют левую почечную артерию, левую почечную вену и левую гонадную вену, затем их пересекают между клипсами; мобилизуют, клипируют и пересекают в верхней трети левый мочеточник, после этого мобилизуют верхний сегмент левой почки с сохранением надпочечника;
затем выполняют открытый этап операции, при котором троакары удаляют, кожные раны от троакаров ушивают,
операционный стол переводят в положение «на спине» и выполняют разрез по срединной линии, при этом границами разреза являются точки введения первого и четвертого троакаров;
выполняют билатеральную иефрэктомию.
Кроткое описание чертежей
Способ комбинированной билатеральной нефрэктомии у больных с поликистозом почек, находящихся на заместительной почечной терапии, иллюстрируется чертежами, где:
На Фиг. 1, 2 - схематически изображен лапароскопический этап выделения, клипирования, пересечения сосудов, мочеточника и мобилизации верхнего сегмента правой почки:
Фиг. 1 - схема расположения лапароскопических троакаров.
Фиг. 2 - схема клипирования и пересечения сосудов, мочеточника и мобилизации верхнего сегмента правой почки.
Фиг. 3, 4 - схематически изображен лапароскопический этап выделения, клипирования, пересечения сосудов, мочеточника и мобилизации верхнего сегмента левой почки:
Фиг. 3 - схема расположения лапароскопических троакаров (места удаленных троакаров от операции на правой почки зачеркнуты).
Фиг. 4 - схема клипирования и пересечения сосудов, мочеточника и мобилизации верхнего сегмента левой почки.
Фиг. 5, 6 - схематически изображен этап открытой операции по завершению удалению почек.
Фиг. 5 - схема разреза (ранее установленные троакары зачеркнуты).
Фиг. 6 - схема этап открытой операции по завершению удалению почек.
Осуществление изобретения
Способ комбинированной билатеральной нефрэктомии у больных с поликистозом почек, находящихся на заместительной почечной терапии, осуществляют следующим образом:
Этап Л) предоперационный этап: амбулаторно или в стационаре выполняют МСКТ-ангиографию с внутривенным болюсным контрастированием и 3D реконструкцией почечных сосудов с оценкой архитектоники, количества и диаметра сосудов, наличия или отсутствия добавочных артерий, и определения ширины наибольшей в размере почки (b).
Затем выполняют этап Б) лапароскопический этап: пациент находится на операционном столе в положении на спине под общей комбинированной анестезией с интубацией трахеи. Обрабатывается операционной поле. Пункционной иглой Вереша создают пневмоперитонеум под давлением, не превышающим 12 мм рт.ст. По срединной линии параумбиликально устанавливают оптический троакар 1. Проводят ревизию брюшной полости, определяют наиболее оптимальную сторону начала операции. Поворотом операционного стола но оси на 30° создают необходимый наклон тела пациента, адаптируя положение «на левом боку». Хирурги располагаются с левой стороны от пациента, монитор с правой.
Под контролем изображения на мониторе производят введение грех дополнительных троакаров: одного 10 мм и двух 5 мм. 10 мм троакар 2 устанавливают в правой подвздошной области по среднеключичной линии - для проведения эндоскопических инструментов (ножниц, зажимов, электрокоагуляционных инструментов, 10 мм клипатора). Один 5 мм рабочий троакар 3 устанавливают в правом подреберье по среднеключичной линии. При этом второй 5 мм троакар 4 для отведения печени устанавливают по срединной линии на расстоянии а от троакара 1, равной измеренной по результатам МСКТ, максимальной ширине b наибольшей ночки, то есть а=b (Фиг. 1).
Выполняют частичную мобилизацию и смещение двенадцатиперстной кишки методом Кохера с обнажением передней поверхности нижней полой 5 вены в зоне отхождения правой почечной вены 6. Выделяют, клипируют пластиковыми клипсами Hem-o-lok (размер XL) правую почечную артерию 7, затем правую почечную вену 6 и правую гонадную вену 8, после чего пересекают их между клипсами 9. Мобилизуют правый мочеточник 10, клипируют, пересекают в его верхней трети для дальнейшего использования при реконструктивных вмешательствах. После этого выполняют мобилизацию верхнего сегмента правой почки 11 с сохранением надпочечника 12. При этом нет необходимости пересекать вену правого надпочечника 13, так как она отходит непосредственно от нижней полой вены 5 и проходит вне зоны операции. Лапароскопический этап по удалению правой почки завершен (Фиг. 2).
Троакары 2 и 3 удаляют, кожные раны ушивают. Поворотом операционного стола пациент переводится в положение «на правом боку», хирурги переходят на правую сторону от пациента, монитор переводится на левую.
Устанавливаются два дополнительных троакара: один 10 мм троакар 14 в левой в левой подвздошной области по среднеключичной линии. Один 5 мм рабочий троакар 15 устанавливают в левом подреберье по среднеключичной линии. При этом сохраненный 5 мм троакар 4 используют как ассистентский (Фиг. 3).
Выполняется лапароскопический этап выделения, клипирования, пересечение сосудов, мочеточника и мобилизация верхнего сегмента левой почки (Фиг. 4).
Рассекают брюшину по линии Тольда с частичной мобилизацией нисходящей ободочной кишки. Выделяют зону сосудистой ножки левой почки 16 в пределах паранефральной фасции. Выделяют аорту 17 в зоне ее соустья с левой почечной артерией 18, последнюю выделяют и клипируют пластиковыми клипсами 9 Hem-o-lok (размер XL) и пересекают между клипсами. Выделяют левую почечную вену 19, клипируют пластиковыми клипсами 9 Hem-o-lok (размер XL), также выделяют и клипируют вену левого надпочечника 20 и левую гонадную вену 21, пересекают между клипсами 9. Аналогично левому, мобилизуют правый мочеточник 22, клипируют, пересекают в его верхней трети для дальнейшего использования при реконструктивных вмешательствах. После этого выполняют мобилизацию верхнего сегмента левой почки 16 с сохранением надпочечника 23. На этом лапароскопический этап полностью завершен (Фиг. 4).
Затем переходят к завершающему открытому этапу, при котором окончательно выделяют и удаляют почки (Фиг. 5-6).
Троакары 1, 4, 14 и 15 удаляют, кожные раны от троакаров 14, 15 ушивают. Поворотом операционного стола пациент переводится в положение «на спине», хирурги остаются на месте. Выполняют разрез 24 по срединной линии, при этом места размещения троакаров 1 и 4 являются границами разреза, то есть длина разреза 24 равна максимальной ширине b наибольшей почки (Фиг. 5).
Учитывая, что все потенциальные источники кровотечения, мочеточник прецензионно клипировапы и пересечены, верхний сегмент почки мобилизован на лапароскопическом этапе, выполняется быстрое послойное выделение почек 11, 16 рукой хирурга и их извлечение через разрез 24. При этом почка извлекается без нарушения целостности, следовательно, риск инфицирования брюшной полости отсутствует и применение специальных одноразовых контейнеров не целесообразно. На Фиг. 6 схематично изображены зоны 25, требующие максимально тщательной хирургии с использованием мониторов высокого разрешения, включающие сосуды, надпочечник и мочеточник, на которых операция выполнена на лапароскопическом этапе. Также отмечена область 26, безопасная относительно кровотечения, но при этом занимающая большой объем (практически совпадает со всей площадью почки) и требующая длительного времени при использовании лапароскопической хирургии, которая в нашем способе быстро выделяется с помощью нескольких движений руки хирурга на открытом этапе.
После удаления почек при необходимости выполняют гемостаз и послойное ушивание раны без дренирования брюшной полости.
Предложенный способ комбинированной билатеральной нефрэктомии у больных с поликистозом почек, находящихся на заместительной почечной терапии, имеет следующие преимущества:
- выполнение МСКТ-ангиографии с внутривенным усилением с 3D реконструкцией почечных сосудов перед операцией позволяет точно оценить архитектонику, количество, диаметр сосудов, наличие или отсутствие добавочных артерий, что выявляет все потенциальные источники кровотечения и, как следствие, снижает риск кровотечения и ускоряет операцию,
- нет необходимости выполнять УЗИ почек и проводить оценку по МСКТ степени поражения кистами, так как каждая почка удаляется единым блоком без нарушения ее целостности, что позволяет минимизировать количество методов исследования и снижает стоимость,
- нет привязки хирурга к конкретному алгоритму последовательности сторон, что позволяет ему самостоятельно определить с какой почки наиболее оптимально начать операцию в каждом конкретном случае в зависимости от наличия проведенных ранее операций на брюшной полости,
- нет необходимости в повторной обработке и обкладке стерильным операционным бельем зоны операции после поворота пациента на другой бок и его повой укладке при переходе с одной стороны на другую, так как пациент исходно находится в положении «на спине» и его наклоны обеспечиваются поворотом операционного стола, что ускоряет время операции и экономит второй комплект операционного белья и антисептического раствора,
- определение максимальной ширины наибольшей по размеру почки позволяет максимально уменьшить разрез, сделав его минимальным по длине, необходимой для извлечения почки,
- проведение лапароскопического этапа первым позволяет получить быстрый доступ к потенциальным источником возможного кровотечения (почечные сосуды, гонадная вена, надпочечник и мочеточник) и максимально тщательно с помощью малоинвазивных инструментов и аппаратуры высокого разрешения выполнить их выделение, клипирование и пересечение, что позволяет минимизировать риск кровотечения, сократить время операции и снизить травматичность,
- проведение второго открытого этапа операции, учитывая отсутствие потенциальных источников кровотечения, клипированных и пересеченных на предыдущем лапароскопическом этапе, позволяет из минимального разреза быстро завершить выделение и удалить почки, при этом разрез равен поперечному размеру почки в наиболее широком месте, что позволяет минимизировать травму, ускоряет время операции,
- удаление ночки без нарушения целостности оболочек исключает инфицирование брюшной полости содержимым кист, что снижает вероятность развития гнойных осложнений операционной раны и абсцедирования брюшной полости у пациентов на фоне сниженного иммунитета, при этом нет необходимости использования специальных контейнеров, что сокращает затраты,
- комбинация лапароскопического и открытого доступа ускоряет время операции, делает работу хирурга более комфортной, снижает операционную травму, что уменьшает риск послеоперационных осложнений, ускоряет активизацию и восстановление пациента, улучшает выживаемость, сокращает срок госпитализации.
Предлагаемый способ поясняется клиническим примером.
Пациент К., 54 лет, поступил в стационар с диагнозом: «Поликистоз обеих почек. Хроническая почечная недостаточность. Программный гемодиализ». При поступлении жалобы на слабость, периодическое повышение артериального давления, периодические эпизоды подъема температуры тела до 37,5С.
Перед проведением операции на амбулаторном этапе выполнена МСКТ-ангиография с внутривенным усилением с 3D реконструкцией почечных сосудов. При этом выявлена добавочная нижнеполярная почечная артерия справа. Ширина более крупной правой почки составляет 15 см.
Пациенту выполнили комбинированную билатеральную нефрэктомию.
Пациент находился на операционном столе в положении на спине под общей комбинированной анестезией с интубацией трахеи. После обработки операционного поля пункционной иглой Вереша создан пневмоперитонеум под давлением, не превышающим 12 мм. рт.ст., введен 10 мм троакар для лапароскопа выше пупка по средней линии, выполнена ревизия брюшной полости. Учитывая, что у пациента в анамнезе была травма селезенки и отмечается умеренный спаечный процесс слева, принято решение начать операцию с правой стороны. Поворотом операционного стола по оси на 30° выполнен наклон тела пациента в положение «на левом боку». Хирурги располагаются с левой стороны от пациента, монитор с правой.
Под контролем изображения на мониторе введены три троакара: один 10 мм и два 5 мм. 10 мм троакар установлен в правой подвздошной области по среднеключичной линии. Один 5 мм рабочий троакар установлен в правом подреберье по среднеключичной линии. Второй 5 мм троакар для отведения печени установлен по срединной линии на расстоянии 15 см (ширина почки по результатам МСКТ) выше от оптического троакара, также расположенного по срединной линии.
Выполнена частичная мобилизация и смещение двенадцатиперстной кишки методом Кохера с обнажением передней поверхности нижней полой вены в зоне отхождения правой почечной вены. Выделена и клипирована пластиковыми клипсами Hem-o-lok (размер XL) правая почечная артерия, затем правая почечная вена и правая гонадная вена, после чего они пересечены между клипсами. Дополнительно целенаправленно выделена, клипирована и пересечена добавочная нижнеполярная правая почечная артерия (выявленная по МСКТ). Мобилизован правый мочеточник, клипирован и пересечен в верхней трети для дальнейшего использования при реконструктивных вмешательствах. После этого выполнена мобилизация верхнего сегмента правой почки с сохранением надпочечника.
Троакары по среднеключичной линии удалены, кожные раны ушиты. Поворотом операционного стола пациент переведен в положение «на правом боку», хирурги переходят на правую сторону от пациента, монитор помещен на левую. Установлены два дополнительных троакара: один 10 мм троакар в левой подвздошной области по среднеключичной линии, один 5 мм рабочий троакар в левом подреберье по среднеключичной линии.
Рассечена брюшина по линии Тольда с частичной мобилизацией нисходящей ободочной кишки, выделена зона сосудистой ножки левой почки, выделена аорта в зоне соустья с левой почечной артерией, которая также мобилизована, клипирована пластиковыми клипсами Hem-o-lok (размер XL) и пересечена между клипсами. Выделена левая почечная вена, клипирована пластиковыми клипсами Hem-o-lok (размер XL), мобилизована, клипирована вена левого надпочечника и левая гонадная вена, пересечены между клипсами. Мобилизован правый мочеточник, клипирован, пересечен в верхней трети. После этого выполнена мобилизация верхнего сегмента левой почки с сохранением надпочечника.
Все троакары удалены, кожные раны от троакаров по среднеключичной линии ушиты, поворотом операционного стола пациент переведен в положение «на спине». Проведен разрез по срединной линии между троакарами. Выполнено послойное выделение обеих почек рукой хирурга и их поочередное извлечение через разрез. При ревизии брюшной полости данных за кровотечении не получено, выполнено послойное ушивание раны без дренирования брюшной полости.
Время операции составило 115 минут, кровопотеря 50 мл, интраоперационных осложнений не выявлено. Послеоперационное течение гладкое, рана зажила первичным натяжением, пациент активизирован на 1 сутки после операции, выписан на 5 день в удовлетворительном состоянии под наблюдения нефрологом, урологом по месту жительства.
Всего было выполнено 25 комбинированных билатеральных нефрэктомии у больных с поликистозом почек, находящихся на заместительной почечной терапии, предлагаемым способом. Длительность операций составила 120,4±16,5 мин. Интраоперационных осложнений нет, повторные операции не понадобились. Послеоперационный койко-день составляет 5±2,6 суток. Осложнений в раннем послеоперационном периоде не отмечено. При контрольных обследованиях у всех больных отмечен хороший отдаленный результат.
Экспериментальные клинические исследования предложенного способа комбинированной билатеральной нефрэктомии у больных с поликистозом почек, находящихся на заместительной почечной терапии, показали его высокую эффективность. Предложенный способ при своем использовании обеспечил сокращение времени операции, возможность тщательного гемостаза и снижение объема операционной кровопотери, минимизацию травмы брюшной стенки, исключение вероятности инфицирования брюшной полости и операционной раны, что снижает частоту интра- и послеоперационных осложнений, ускоряет реабилитацию после оперативного вмешательства, улучшает выживаемость пациентов, приводит к сокращению сроков пребывания пациента в стационаре и снижает экономические затраты на этапе проведения операции.
Claims (1)
- Способ комбинированной билатеральной нефрэктомии у больных с поликистозом почек, находящихся на заместительной почечной терапии, включающий выполнение на предоперационном этапе мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ), выполнение лапароскопического доступа, в ходе которого осуществляют выделение, клипирование и пересечение сосудов почек, мочеточников с последующим удалением почек, отличающийся тем, что выполняют МСКТ-ангиографию с внутривенным болюсным контрастированием и 3D реконструкцией почечных сосудов с оценкой архитектоники сосудов, выявлением добавочных артерий и определением ширины (b) наибольшей в размере почки; на лапароскопическом этапе операции в положении пациента лежа на спине по срединной линии параумбиликально устанавливают оптический троакар (первый троакар); поворачивают операционный стол в положение «на левом боку» с последующей установкой инструментальных троакаров - 10-ти мм троакар (второй троакар) устанавливают в правой подвздошной области по среднеключичной линии, 5-ти мм рабочий троакар (третий троакар) устанавливают в правом подреберье по среднеключичной линии, 5-ти мм инструментальный троакар (четвертый троакар) устанавливают по срединной линии на расстоянии от первого троакара, которое равно ширине b; выделяют и клипируют правую почечную артерию, правую почечную вену и правую гонадную вену, затем их пересекают между клипсами; мобилизуют, клипируют и пересекают в верхней трети правый мочеточник, после этого мобилизуют верхний сегмент правой почки с сохранением надпочечника; второй и третий троакары удаляют, кожные раны ушивают; поворачивают операционный стол в положение «на правом боку», устанавливают два троакара: 10-ти мм троакар в левой подвздошной области по среднеключичной линии, 5-ти мм рабочий троакар устанавливают в левом подреберье по среднеключичной линии; выделяют и клипируют левую почечную артерию, левую почечную вену и левую гонадную вену, затем их пересекают между клипсами; мобилизуют, клипируют и пересекают в верхней трети левый мочеточник, после этого мобилизуют верхний сегмент левой почки с сохранением надпочечника; затем выполняют открытый этап операции, при котором троакары удаляют, кожные раны от троакаров ушивают, операционный стол переводят в положение «на спине» и выполняют разрез по срединной линии, при этом границами разреза являются точки введения первого и четвертого троакаров; выполняют билатеральную нефрэктомию.
Priority Applications (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| RU2020118150A RU2732682C1 (ru) | 2020-06-02 | 2020-06-02 | Способ комбинированной билатеральной нефрэктомии у больных с поликистозом почек, находящихся на заместительной почечной терапии |
Applications Claiming Priority (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| RU2020118150A RU2732682C1 (ru) | 2020-06-02 | 2020-06-02 | Способ комбинированной билатеральной нефрэктомии у больных с поликистозом почек, находящихся на заместительной почечной терапии |
Publications (1)
| Publication Number | Publication Date |
|---|---|
| RU2732682C1 true RU2732682C1 (ru) | 2020-09-21 |
Family
ID=72922381
Family Applications (1)
| Application Number | Title | Priority Date | Filing Date |
|---|---|---|---|
| RU2020118150A RU2732682C1 (ru) | 2020-06-02 | 2020-06-02 | Способ комбинированной билатеральной нефрэктомии у больных с поликистозом почек, находящихся на заместительной почечной терапии |
Country Status (1)
| Country | Link |
|---|---|
| RU (1) | RU2732682C1 (ru) |
Citations (2)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2173101C2 (ru) * | 1999-04-13 | 2001-09-10 | Павловская центральная районная больница | Способ оперативного доступа при патологии почек |
| RU2664175C1 (ru) * | 2017-02-28 | 2018-08-15 | Рафаэль Габбасович Биктимиров | Способ лапароскопической билатеральной нефрэктомии при аутосомно-доминантной поликистозной болезни почек |
-
2020
- 2020-06-02 RU RU2020118150A patent/RU2732682C1/ru active
Patent Citations (3)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2173101C2 (ru) * | 1999-04-13 | 2001-09-10 | Павловская центральная районная больница | Способ оперативного доступа при патологии почек |
| RU2588312C1 (ru) * | 2015-06-09 | 2016-06-27 | Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области "Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского" | Способ нефрэктомии |
| RU2664175C1 (ru) * | 2017-02-28 | 2018-08-15 | Рафаэль Габбасович Биктимиров | Способ лапароскопической билатеральной нефрэктомии при аутосомно-доминантной поликистозной болезни почек |
Non-Patent Citations (6)
| Title |
|---|
| FUNGAI DENGU et al. Bilateral Nephrectomy for Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease and Timing of Kidney Transplant: A Review of the Technical Advances in Surgical Management of Autosomal Dominant Polycystic Disease. Exp Clin Transplant. 2015, N13(3), P. 209-213. * |
| MARCOS LUCON et al. Bilateral nephrectomy of huge polycystic kidneys associated with a rectus abdominis diastasis and umbilical hernia. São Paulo 2006, Clinics V.61, N8, p.3. * |
| REHMAN J et al. Laparoscopic bilateral hand assisted nephrectomy for autosomal dominant polycystic kidney disease: initial experience. J Urol. 2001, N166:42 * |
| КАЗАНЦЕВ А.П. и др. Опыт одномоментных операций при билатеральной нефробластоме у детей. Онкоурология. 2015, N1, С.26-29. * |
| КАЗАНЦЕВ А.П. и др. Опыт одномоментных операций при билатеральной нефробластоме у детей. Онкоурология. 2015, N1, С.26-29. РЕЗНИК О.Н. и др. Лапароскопическая нефрэктомия у пациентов с аутосомно-доминантным поликистозом почек. вестник трансплантологии и искусственных органов. 2016, N18(3), C. 50-56. FUNGAI DENGU et al. Bilateral Nephrectomy for Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease and Timing of Kidney Transplant: A Review of the Technical Advances in Surgical Management of Autosomal Dominant Polycystic Disease. Exp Clin Transplant. 2015, N13(3), P. 209-213. REHMAN J et al. Laparoscopic bilateral hand assisted nephrectomy for autosomal dominant polycystic kidney disease: initial experience. J Urol. 2001, N166:42. MARCOS LUCON et al. Bilateral nephrectomy of huge polycystic kidneys associated with a rectus abdominis diastasis and umbilical hernia. São Paulo 2006, Clinics V.61, N8, p.3. * |
| РЕЗНИК О.Н. и др. Лапароскопическая нефрэктомия у пациентов с аутосомно-доминантным поликистозом почек. вестник трансплантологии и искусственных органов. 2016, N18(3), C. 50-56 * |
Similar Documents
| Publication | Publication Date | Title |
|---|---|---|
| US9943295B2 (en) | Methods and systems for minimally invasive endoscopic surgeries | |
| Karam et al. | Brachial vein transposition is a promising ultimate upper limb autologous arteriovenous angioaccess despite its many pitfalls | |
| RU2732682C1 (ru) | Способ комбинированной билатеральной нефрэктомии у больных с поликистозом почек, находящихся на заместительной почечной терапии | |
| RU2536715C1 (ru) | Способ лечения спинальных арахноидитов и арахноидальных кист | |
| RU2664175C1 (ru) | Способ лапароскопической билатеральной нефрэктомии при аутосомно-доминантной поликистозной болезни почек | |
| RU2756419C1 (ru) | Способ лапароскопического радикального лечения локализованного рака предстательной железы с применением чреспузырного доступа | |
| RU2716510C1 (ru) | Способ хирургического лечения больных тромбозами, с поражением вен в илиокавальном и бедренном сегментах, с использованием устройства для удаления сгустков крови и инородных тел из сосудов и полых органов - тромбоэкстрактора (ТРЭКС) | |
| Baillie | Neonatal vascular access | |
| RU2794864C1 (ru) | Способ симультанного лечения дивертикулов мочевого пузыря трансвезикальным методом с формированием уретероцистонеоанастомоза | |
| Shrestha et al. | Functional outcomes of arteriovenous fistulas created by nephrologist | |
| RU2775881C2 (ru) | Способ резекции почки in situ у ребёнка в условиях холодовой перфузии при нефробластоме | |
| RU2544362C1 (ru) | Способ аллотрансплантации почки | |
| RU2729431C1 (ru) | Способ лапароскопического лечения варикоцеле | |
| Tan et al. | Laparoscopic bipolar strip-tease appendicectomy: a new endosurgical technique | |
| RU2823977C1 (ru) | Способ видеолапароскопической резекции кишечника | |
| Sebayang et al. | Arteriovenous shunt as the best hemodialysis access in Chronic Kidney Disease (CKD) patients: a literature review | |
| Wolin | Arteriovenous Shunts for Prolonged Intermittent Hemodialysis: Technique, Survival, and Complications in 57 Patients | |
| RU2707652C1 (ru) | Способ монопортового лапароскопического радикального лечения локализованного рака предстательной железы | |
| RU2734047C1 (ru) | Способ ушивания дистального отдела аорты при операции бифуркационного аорто-бедренного протезирования у больных с кальцинозом стенки аорты | |
| RU2189786C1 (ru) | Способ пликации нижней полой вены | |
| Ogunc | Diagnosis and management of catheter dysfunction | |
| RU2547778C1 (ru) | Лапароскопический способ удаления ложных и истинных кист поджелудочной железы у детей | |
| Alabr et al. | Factors of Autogenous Arterial-Venous Fistula Maturation Failure | |
| Abdallah et al. | Brachial Artery Loop versus Axillary Artery Loop Grafts as Unusual Hemodialysis Angioaccess | |
| RU2588312C1 (ru) | Способ нефрэктомии |