RU2798905C1 - Способ лечения костномозговой остеомиелитической полости - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии, и может быть использовано при лечении больных хроническим остеомиелитом при поражении костномозговой полости. При вскрытии полости производят продольный распил кости на протяжении пораженного костномозгового канала. Отводят одну из стенок кости и после удаления некротических тканей в стенках формируют продольные, конгруентные, центрально расположенные желоба, после чего совмещают стенки, а затем дозированно перемещают одну из них по ширине по 0,25 мм два раза в сутки до восстановления необходимой толщины кости. При этом при наличии укорочения осуществляют продольный распил кости на всем протяжении пораженного костномозгового канала, дополнительно выполняют пересечение одной из стенок в пределах здоровых тканей у вершины распила, а противоположную стенку пересекают в пределах здоровых тканей у нижнего полюса костномозговой полости. Затем дозированно перемещают отломки по длине по 0,25 мм два раза в сутки до восстановления необходимой длины и толщины кости. Способ обеспечивает ликвидацию остеомиелитического процесса и восстановление целостности, формы, длины кости за счет особенностей вскрытия и обработки остеомиелитической полости, а также особенностей проведения остеосинтеза. 1 з.п. ф-лы, 4 ил., 2 пр.

Description

Изобретение относится к области медицины, в частности к ортопедии, и может быть использовано при лечении больных хроническим остеомиелитом при поражении костномозговой полости.

Известен «Способ возмещения остеомиелитической полости» по А.С. СССР №1039488 (опубл. 7.09.1983 г. ВИ №33), предусматривающий выполнение остеотомии непосредственно через остеомиелитический очаг с последующей дистракцией костных отломков до подавления воспалительного процесса и замещения полости дистракционным регенератором.

Однако когда остеомиелитический очаг захватывает большую часть костномозговой полости, выполнение названной методики не обеспечивает полного подавления остеомиелита, как гнойно-воспалительного процесса и приводит к рецидиву заболевания.

Известен «Способ замещения остеомиелитической полости» по А.С. СССР №1147377 (опубл. 30.03.1985 г., ВИ №12). Названный способ осуществляется путем вскрытия и обработки остеомиелитической полости, формирования фрагмента от одной из ее стенок и его дозированное перемещение в направлении противоположной стенки по траектории соответствующей периметру кости.

Однако данная методика также не может быть использована при лечении остеомиелита при поражении костномозговой полости, особенно при субтотальном поражении кости. Следует учитывать, что при данной форме поражения отмечается избыточная толщина костных стенок в сочетании с сужением костномозгового канала, который приобретает форму «песочных часов». Следствием этого является ухудшение условий кровоснабжения кости, кроветворения, что в конечном итоге даже при радикальной обработке очага остеомиелита отрицательно сказывается на купировании остеомиелитического процесса в целом, вызывая его рецидив. При данной патологии возможно и укорочение сегмента конечности, а для его устранения потребуется второй этап лечения.

Прототипом предлагаемого способа может стать «Способ замещения дефекта кости с наличием центрально-расположенного остеомиелитического очага у детей» (Патент №2515685, опубл. 20.05.2014.) Это методика одновременного замещения дефекта кости и возмещения центрально-расположенной остеомиелитической полости у детей, страдающих хроническим гематогенным остеомиелитом, когда осуществляют доступ к поверхности кости, производят обработку ее пораженных участков с удалением нежизнеспособных тканей. Выполняют остеосинтез пораженного сегмента с помощью аппарата внешней фиксации. Далее со стороны дна обработанной полости осуществляют остеоперфорацию прилежащего эпифиза на глубину до ростковой зоны, а затем нарушают его целостность. Для возмещения дефекта нарушают целостность кости как путем остеотомии, так и путем интраоперационного эпифизиолиза.

Однако данный способ не обеспечивает устранения избыточной толщины костных стенок в сочетании с сужением костномозгового канала, который приобретает форму «песочных часов», не позволяет удалить внутреннюю поверхность стенок пронизанных на протяжении, как сеткой, множеством мелких ходов, заполненных гноем, секвестрами. Кроме того, в условиях нарушенного кровоснабжения использование данного способа также сопряжено с возможностью развития послеоперационных осложнений.

Задачей настоящего изобретения является разработка способа лечения хронического остеомиелита, обеспечивающего ликвидацию остеомиелитического процесса и восстановление целостности, формы и длины кости при костномозговом поражении.

Использование способа иллюстрируется следующими клиническими наблюдениями и иллюстративным материалом, на котором изображено:

Фиг. 1 (а, б, в, г) - Способ лечения костномозговой остеомиелитической полости.

Фиг. 2 (а, б, в) - Способ лечения костномозговой остеомиелитической полости, при укорочении.

Фиг. 3 (а, б, в) - Рентгенограммы больного К. до лечения, в ходе лечения, после лечения.

Фиг. 4 (а, б, в, г, д) - Рентгенограммы больной Г. до лечения, в ходе лечения, после лечения, отдаленный результат.

Раскрытие изобретения. Способ лечения хронического остеомиелита при костномозговом поражении (Фиг. 1а, Фиг. 2а - фистулограммы до лечения), включающим вскрытие и обработку остеомиелитической полости на всем ее протяжении, а также дозированную тракцию фрагментов до ликвидации остеомиелитического процесса, восстановления целостности и формы кости с помощью аппарата внешней фиксации. При вскрытии полости производят продольный распил кости на всем протяжении костномозгового канала, отводят одну из стенок кости и после удаления некротических тканей в стенках формируют продольные, конгруэнтные, центрально расположенные желоба, после чего совмещают стенки, а затем дозировано перемещают одну из них по ширине по 0,25 мм два раза в сутки до восстановления необходимой толщины кости (Фиг. 1б, в). При укорочении сегмента конечности осуществляют продольный распил кости на всем протяжении пораженного костномозгового канала, дополнительно выполняют пересечение одной из стенок в пределах здоровых тканей у вершины распила, а противоположную стенку пересекают в пределах здоровых тканей у нижнего полюса костномозговой полости, а затем дозированно перемещают отломки по длине по 0,25 мм два раза в сутки до восстановления необходимой длины и толщины кости (Фиг. 2б).

Новым в предложенном способе является то, что при вскрытии полости производят продольный распил кости на всем протяжении костномозгового канала, отводят одну из стенок кости и после удаления некротических тканей в стенках формируют продольные, конгруэнтные, центрально расположенные желоба, после чего совмещают стенки, а затем дозированно перемещают одну из них по ширине по 0,25 мм два раза в сутки до восстановления необходимой толщины кости. При укорочении сегмента конечности осуществляют продольный распил кости на всем протяжении пораженного костномозгового канала, дополнительно выполняют пересечение одной из стенок в пределах здоровых тканей у вершины распила, а противоположную стенку пересекают в пределах здоровых тканей у нижнего полюса костномозговой полости. Затем дозированно перемещают отломки по длине по 0,25 мм два раза в сутки до восстановления необходимой длины и толщины кости. Отмеченное свидетельствует о соответствии заявляемого способа критерию «новизна».

Способ осуществляется тем, что после анестезии и обработки операционного поля, производят разрез мягких тканей на всем протяжении пораженного диафиза сегмента конечности, обеспечивая доступ к поверхности кости с иссечением свищевых ходов. Осуществляют продольный распил кости на всем протяжении пораженного костномозгового канала, произведя насечки одной из стенок у вершин распила. После чего одну из стенок отводят в сторону, вскрывая пораженную остеомиелитическую полость костномозгового канала. Удаляют свободнолежащие секвестры, а затем некротически измененные ткани. Долотами и электрофрезами стенки полости обрабатываются до «кровавой росы». Вслед за этим стенкам полости придают необходимую толщину, а костномозговому каналу - необходимый объем, что осуществляют путем формирования продольных конгруентных центрально расположенных желобов, длина которых соответствует необходимой длине костномозгового канала. После этого обработанные стенки совмещают между собой и устанавливают дренажную систему для постоянной микроирригации полости антисептиками.

При укорочении осуществляют продольный распил кости на всем протяжении пораженного костномозгового канала, дополнительно выполняют пересечение одной из стенок в пределах здоровых тканей у вершины распила, а противоположную стенку пересекают в пределах здоровых тканей у нижнего полюса костномозговой полости. Стенки полости обрабатывают, как описано выше.

Операцию завершают наложением аппарата внешней фиксации. При наложении аппарата проводят перекрещивающиеся спицы через кость (выше и ниже вскрытого костномозгового канала) и отводимую стенку кости (если не ставится задача устранения длины сегмента конечности). Спицы в натянутом состоянии крепят на установленных на соответствующем уровне опорах аппарата и в тракционных тягах, равномерно установленных на всем протяжении сегмента.

Опоры аппарата соединяют между собой дистракционными стержнями и продольно расположенными балками. Операционную рану ушивают, выполняют контрольную рентгенографию и стабилизируют системы аппарата.

На пятый-седьмой день после операции начинают дозированную тракцию выделенной стенки кости по ширине. Тракцию выполняют с темпом 0,25 мм два раза в сутки до восстановления необходимой толщины кости. По достижению необходимых размеров поперечника кости, аппарат переводят в режим фиксации, продолжительность которой обычно составляет около 60 дней (Фиг. 1г).

При одновременном восстановлении и длины конечности на 7-10 день после операции начинают дозированную тракцию по длине с темпом по 0,25 мм два раза в сутки. Ее продолжительность - до восстановления длины конечности.

После демонтажа аппарата дополнительной иммобилизации конечности, как правило, не требуется (Фиг. 2в).

Пример 1. Больной К., 24 лет, диагноз: Посттравматический остеомиелит правой большеберцовой кости свищевой формы. Давность заболевания 6 лет. Рентгенологически (Фиг. 3а) на фистулограмме выявлено распространение остеомиелитического очага на протяжении 12 см. костномозгового канала, полость костномозгового канала сужена.

Для ликвидации остеомиелитического процесса больному выполнена операция: продольный распил кости с выделением ее стенки, удаление некротических тканей, формирование полости костномозгового канала, остеосинтез аппаратам внешней фиксации (Фиг. 3б).

В ходе операции, после анестезии и обработки операционного поля, через разрез тканей по передне-наружней поверхности голени выполнили доступ к кости на всем ее протяжении диафизарной части с иссечением свищевых ходов. С помощью долот и аппарата для механической обработки кости осуществили продольный распил кости на всем протяжении костномозгового канала с выделением наружной стенки кости. Отведя последнюю в сторону, выполнили доступ к остеомиелитической полости.

Далее с помощью долот и электрофорез была произведена обработка полости на всем протяжении с удалением некротических тканей; полость обработали до «кровавой росы». Вслед за этим в стенках кости были сформировали продольные центрально расположенные желоба, которые по своим размерам соответствовали друг другу и при совмещении образовывали реконструктивную полость костномозгового канала диаметром около 0,5 см.

На завершающем этапе операции выполнили наложение аппарата внешней фиксации. При его наложении через проксимальную и дистальную метадиафизарные области было проведено по две пары перекрещивающихся спиц, которые закрепили в кольцевых опорах, соединили их между собой резьбовыми стержнями и продольно расположенными балками. Выделенный фрагмент в форме одной из стенок кости зафиксировали тракционными стержнями, концы которых закрепили в установленных на балках тягах. Одновременно в полости реконструированного костномозгового канала была установлена дренажная система.

После выполнения контрольной рентгенографии и закрытия раны системы аппарата окончательно стабилизировали.

Начиная с седьмого дня после операции осуществляли дозированное смещение выделенной наружной стенки кости по ширине до восстановления ее необходимой толщины. Дренажная микроирригационная система удалена на 8-й день после операции: свищи закрылись через 15 дней.

Темп приложения тракционных усилий составлял по 0,25 мм два раза в сутки, продолжительность 5 дней. Срок последующей фиксации составил 63 дня. (Фиг. 3в.). Дополнительной иммобилизации после демонтажа аппарата не производилось.

В результате лечения достигнуто купирование остеомиелитического процесса. Восстановлены анатомическая форма кости и костномозгового канала.

Через 2 года результат лечения сохраняется. Клинически и рентгенологически отмечается восстановление целостности кости, ее структуры и формы.

Больной полностью нагружает оперированную конечность. Работает по специальности.

Пример 2. Больная Г., 33 лет, диагноз: хронический посттравматический остеомиелит правого бедра свищевой формы, внутриканальный тип поражения кости, остеомиелитическая полость 11,0×1,7 см; укорочение правого бедра 6 см, разгибательная контрактура правого коленного сустава. Инвалид II группы. Давность заболевания 3 года. До лечения в РНЦ «ВТО» оперировали пять раз, но свищ продолжал функционировать и имелось укорочение бедра 6 см. Беспокоили боль и хромота. Больная ходила с костылями, компенсируя укорочение 6 см. На правом бедре рубцовые изменения кожных покровов с отеком, трофическими изменениями мягких тканей, свищ с гнойным отделяемым. Движения в правом коленном суставе 180°/170°. На фистулограмме бедра до лечения остеомиелитическая полость 11,0×1,7 см., суставная щель коленного сустава сужена, асимметрична (Фиг. 4а). Операция: секвестрнекрэктомия по типу резекции кости изнутри с остеотомией через внутриканально расположенную остеомиелитическую полость, остеосинтез аппаратом Илизарова (Фиг. 4б). Дистракция по длине по 0,25 мм два раза в сутки - 71 день, в сочетание с тракцией во фронтальной плоскости по 0,25 мм два раза в сутки 5 дней (Фиг. 4в).

Свищ закрылся, устранены укорочение, отек, возмещена костная полость, движения в коленном суставе 180°/170°, фиксация - 90 дней (Фиг. 4г).

Отдаленный результат через 3 года (Фиг. 4д). Свищей нет. Движения в коленном суставе 180°/160°. Инвалид III группы. Пользуется модельной обувью, не хромает, работает по специальности.

Технический результат достигается тем, что выполняют вскрытие и обработку остеомиелитической полости на всем ее протяжении, а также дозированную тракцию фрагментов до ликвидации остеомиелитического процесса, восстановления целостности и формы кости с помощью аппарата внешней фиксации. При вскрытии полости производят продольный распил кости на всем протяжении костномозгового канала, отводят одну из стенок кости и после удаления некротических тканей в стенках формируют продольные, конгруэнтные, центрально расположенные желоба, после чего совмещают стенки, а затем дозировано перемещают одну из них по ширине по 0,25 мм два раза в сутки до восстановления необходимой толщины кости. При укорочении сегмента конечности осуществляют продольный распил кости на всем протяжении пораженного костномозгового канала, дополнительно выполняют пересечение одной из стенок в пределах здоровых тканей у вершины распила, а противоположную стенку пересекают в пределах здоровых тканей у нижнего полюса костномозговой полости, затем дозированно перемещают отломки по длине по 0,25 мм два раза в сутки до восстановления необходимой длины и толщины кости. Стенки полости обрабатывают, как описано выше. После остеосинтеза аппаратом внешней фиксации выполняют управляемый чрескостный остеосинтез, что позволяет дозированно перемещать отломки до восстановления необходимой длины и толщины кости.

Использование способа обеспечивает ликвидацию остеомиелитического процесса и восстановление целостности, формы, длины кости. Тем самым решена задача лечения одной из наиболее тяжелых форм остеомиелитического поражения, ранее требовавшая пожизненной инвалидности.

Источники информации:

1. А.с. СССР №1039488, опубл. 7.09.1983 г. ВИ №33.

2. А.с. СССР №1147377, опубл. 30.03.1985 г., ВИ №12.

3. Патент РФ №2515685, опубл. 20.05. 2014.

Claims (2)

1. Способ лечения костномозговой остеомиелитической полости, включающий вскрытие и обработку остеомиелитической полости на всем ее протяжении, а также дозированную тракцию фрагментов до ликвидации остеомиелитического процесса, восстановления целостности и формы кости с помощью аппарата внешней фиксации, отличающийся тем, что при вскрытии полости производят продольный распил кости на протяжении пораженного костномозгового канала, отводят одну из стенок кости и после удаления некротических тканей в стенках фрагментов кости формируют продольные центрально расположенные желоба, которые по своим размерам соответствуют друг другу и при совмещении образуют реконструктивную полость костномозгового канала; фрагменты кости дозированно перемещают по ширине по 0,25 мм два раза в сутки до восстановления необходимой толщины кости.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что для восстановления длины конечности осуществляют продольный распил кости на всем протяжении пораженного костномозгового канала, дополнительно выполняют пересечение одной из стенок в пределах здоровых тканей у вершины распила, а противоположную стенку пересекают в пределах здоровых тканей у нижнего полюса костномозговой полости; одновременно с дозированной тракцией фрагментов кости по ширине, осуществляют дозированное перемещение фрагментов по длине по 0,25 мм два раза в сутки до восстановления длины конечности.

Images