DE3390219C2 - Instrument zum Einsetzen eines chirurgischen Befestigungselements in Gewebe - Google Patents

Description

• Die Erfindung betrifft ein Instrument zum Einsetzen eines chirurgischen Befestigungselements in Gewebe.
• In Instrumenten zum Einsetzen chirurgischer Befestigungselemente erfolgt das Einsetzen der Befestigungselemente an einer Stelle, die relativ weit von der Stelle entfernt ist, an der die Bedienungsperson das Instrument festhält und betätigt. Mit dem aus der US-PS 34 94 533 bekannten Instrument können lineare Nähte hergestellt werden. Das aus der US-PS 43 04 236 bekannte Instrument dient zum Herstellen von kreisförmigen Anastomosenähten. In derartigen Instrumenten wird das zu klammernde Gewebe zwischen einer Amboßanordnung und einer Klammernhalteanordnung eingeklemmt, die sich beide am distalen Ende des Instruments befinden. Zum Klammern des eingeklemmten Gewebes wird eine Klammer oder werden mehrere Klammern aus der Klammernhalteanordnung derart vorgetrieben, daß die Enden der Klammern durch das Gewebe hindurchtreten und dann gegen die Amboßanordnung getrieben und dadurch umgebogen werden. Die zum Betätigen des Instruments erforderlichen Kräfte werden von der Bedienungsperson des Instruments auf einen Betätigungsmechanismus ausgeübt, der sich am proximalen Ende oder in der Nähe des proximalen Ende des Instruments befindet. Der Einsetzteil und der Betätigungsteil des Instruments sind miteinander durch einen sich in der Längsrichtung erstreckenden Schaft verbunden, in dessen Längsrichtung die Betätigungskräfte auf den distal angeordneten Klammerneinsetzteil übertragen werden. Derartige Instrumente, bei denen der distale und der proximale Teil relativ weit voneinander entfernt sind, können aus verschiedenen Gründen verwendet werden, beispielsweise weil das zu klammernde Gewebe relativ schwer zugänglich ist oder weil das Gewebe während des Klammerns sichtbar sein muß.
• Aus der US-PS 36 38 652 ist ein Instrument zum Einsetzen eines chirurgischen Befestigungselements in Gewebe nach dem Oberbegriff des Patentanspruchs 1 bekannt. Das vorbekannte Instrument weist eine starre Hydralikleitung auf, an deren Ende sich ein Fußschalter befindet, mit dem das Instrument betätigt werden kann. Mit dem vorbekannten Instrument können End-zu-End-Anastomosenähte hergestellt werden.
• In manchen Anwendungsfällen kann es wünschenswert sein, daß der den distalen und den proximalen Teil des Instruments miteinander verbindende Längsschaft mindestens einen Teil besitzt, der quer zu der Längsachse des Instruments gebogen werden kann. Dadurch kan das Eindringen des Instruments in bestimmte Teile des Körpers und das Erreichen von zu klammernden Stellen erleichtert werden, die weit entfernt angeordnet oder relativ schwer zugänglich sind, oder kann es ermöglicht werden, die Befestigungselemente unter verschiedenen Winkeln gegenüber dem Betätigungsteil des Instruments einzusetzen.
• Das aus der US-PS 36 38 652 vorbekannte Instrument eignet sich nicht dazu, durch eine natürliche Öffnung hindurch in das Lumen eines Organteils eingeführt zu werden, der durch Anastomose mit einem anderen Organteil verbunden werden soll.
• Aufgabe der Erfindung ist es daher, ein Instrument zum Einsetzen eines chirurgischen Befestigungselements in Gewebe nach dem Oberbegriff des Patentanspruchs 1 zu schaffen, welches er ermöglicht, Körpergewebe auch an solchen Stellen durch End-zu-End- Anastomosenähte zu verbinden, die von der Öffnung des Gewebes, durch die das Instrument in das Gewebe eingeführt wird, entfernt sind oder die schwer zugänglich sind.
• Erfindungsgemäß wird diese Aufgabe gelöst durch die kennzeichnenden Merkmale des Patentanspruchs 1. Der Schaft ist als biegsamer Schaft ausgebildet, der so flexibel ist, daß er quer zu seiner Längsrichtung in eine für den jeweiligen Patienten und die jeweilige Operation geeignete Form gebogen werden kann, und so steif, daß er diese Form beim Einsetzen eines Befestigungselements beibehält. Weiterhin besitzt die Einrichtung zum Bewegen des Ambosses einen in dem Betätigungsteil angeordneten Steuermechanismus und eine in dem biegsamen Schaft angeordnete Einrichtung, die zum hydraulischen Übertragen einer Kraft von dem Steuermechanismus zu dem Amboßträger dient, so daß dieser bewegt wird. Dadurch können Körpergewebe auch an solchen Stellen zu End-zu-End- Anastomosenähte verbunden werden, die von der Öffnung des Gewe -bes, durch die das Instrument in das Gewebe eingeführt wird, entfernt sind oder die schwer zugänglich sind.
• Mit dem aus der US-PS 36 38 652 vorbekannten Instrument ist dies nicht möglich, da es eine starre Hydralikleitung besitzt und da es lediglich zur Herstellung von End-zu-End-Anastomosenähten geeignet ist.
• Vorteilhafte Weiterbildungen der Erfindung sind in den Unteransprüchen beschrieben.
• Nachfolgend wird ein Ausführungsbeispiel der Erfindung anhand der beigefügten Zeichnungen erläutert. In diesen zeigt
• Fig. 1 schaubildlich ein bevorzugtes Ausführungsbeispiel der Erfindung,
• Fig. 2 in einem Längsschnitt entlang der Schnittlinie 2-2 in Fig. 1 den Einsetzteil der Ausführungsform nach Fig. 1,
• Fig. 3 einen Querschnitt entlang der Schnittlinie 3-3 in Fig. 2,
• Fig. 4 einen Querschnitt entlang der Schnittlinie 4-4 in Fig. 2,
• Fig. 5 einen Querschnitt entlang der Schnittlinie 5-5 in Fig. 2 und
• Fig. 6 im Längsschnitt entlang der Schnittlinie 6-6 in Fig. 1 den Betätigungsteil der Ausführungsform nach Fig. 1.
• Nachstehend wird die Erfindung anhand eines bevorzugten Ausführungsbeispiels beschrieben, das in den Zeichnungen dargestellt ist. Dabei handelt es sich um ein Einweginstrument 10 für End-zu-End-Anastomosenähte ("EEA").
• Das in Fig. 1 gezeigte Instrument 10 gemäß der Erfindung besitzt drei Hauptteile, und zwar einen Einsetzteil 12 am distalen Ende des Instruments 10, einen Betätigungsteil 14 am proximalen Ende, und einen flexiblen Schaft 14, der den Einsetzteil 12 und den Betätigungsteil 14 miteinander verbindet.
• Am distalen Ende des Einsetzteils 12 ist ein üblicher Klammernhalter 18 vorgesehen. Am distalen Ende einer axialbewegbaren Amboßtragstange 22 ist ein Amboß 20 vorgesehen. Der Klammernhalter 18 enthält zwei konzentrische ringförmige Kränze von Klammern 24 (Fig. 2), deren Spitzen zu nicht gezeigten, entsprechenden Vertiefungen hin zeigen, die in der proximalen Fläche des Ambosses 20 ausgebildet sind. Jede Klammer 24 ist mittels eines ihr zugeordneten Klammernstößels 26 axialbewegbar. Im Innern der Kränze von Klammern 24 ist in der Patrone 18 ein Ringmesser 28 angeordnet, das gemeinsam mit den Klammernstößeln 26 axialbewegbar ist. Das Messer 28 und die Klammernstößel 26 sind auf einem Ring 30 montiert, der im Gehäuse der Patrone 18 axialbewegbar ist. Der Amboß 20ist mit der Amboßtragstange 22 und diese mit dem Körper des Einsetzteils 12 verkeilt, mit dessen distalem Ende der Klammernhalter 18 drehfest verbunden ist. Durch diese Anordnung wird in an sich bekannter Weise gewährleistet, daß die Klammern 24 in der Umfangsrichtung in solchen Stellungen gehalten werden, daß sie mit je einer der Vertiefungen des Ambosses fluchten.
• Der Einsetzteil 14 besitzt zwei einander gegenüberliegende, scherengrifförmige Handgriffe 32 und einen Amboßsteuerknopf oder Flügelmuttergriff 34 zur Steuerung der Axialbewegung des Ambosses 20 gegenüber dem Klammernhalter 18. Damit eine unabsichtliche Betätigung des Instruments 10 verhindert wird, werden die Handgriffe 32 in der Ruhestellung durch einen Draht 33 festgelegt, dessen Enden in Löcher 35 eingreifen, die für diesen Zweck in den Handgriffen 32 vorgesehen sind. Wenn das Instrument betätigt werden soll, entfernt der Chirurg den Draht 33.
• Im allgemeinen wird das Instrument 10 im Gebrauch wie folgt betätigt. Der Einsetzteil 12 wird vorzugsweise durch eine natürliche Öffnung hindurch in das Lumen eines in der Fig. 1 strichpunktiert angeordneten Organteils 36 eingeführt, der durch Anastomese mit einem anderen Organteil 38 verbunden werden soll, der ebenfalls strichpunktiert angedeutet ist. Gemäß der Fig. 1 sind die Organteile 36, 38 zwei Teile des Dickdarms, die an den Enden miteinander verbunden werden sollen. Zum Einführen wird der biegsame Schaft 16 in eine für den jeweiligen Patienten geeignete Form gebogen. Wenn der Einsetzteil 12 den Ort erreicht, an dem die Anastomose vorgenommen werden soll, fährt der Chirurg den Amboß 20 mittels des Flügelmuttergriffes 34 in das Lumen des weiter entfernten Organteils 38 aus. Bei in der ausgefahrenen Stellung gehaltenem Amboß legt der Chirurg in der Nähe der Enden der Organteile 36, 38 in an sich bekannter Weise nicht gezeigte Tabakbeutelnähte und zieht er diese Nähte straff. Dann gibt der Chirurg den Amboß 20 frei, so daß dieser in der nachstehend beschriebenen Weise automatisch eingezogen wird und dadurch die Enden der Organteile 36, 38 zwischen dem Amboß 20 und dem Klammernhalter 1 gemeinsam eingeklemmt werden. Danach drückt der Chirurg zur Betätigung des Instruments 10 die Handgriffe 32 zusammen. Infolgedessen treibt der Einsetzteil 12 die Klammern 24 axial aus dem Klammernhalter 18 heraus vor und durch die beiden Gewebelagen hindurch und drückt er die Klammern gegen den Amboß 20, so daß die Klammern umgebogen werden. Während des Vortreibens der Klammern 24 wird auch das Ringmesser 28 distal durch die beiden Gewebelagen hindurch bewegt, wobei es aus jedem der beiden Organteile 36, 38 einen ringförmigen Gewebeteil ausschneidet, der radial einwärts von dem Klammernkranz angeordnet ist, der die Organteile 36, 38 miteinander verbindet. Danach zieht der Chirurg das Instrument 10 durch jene Öffnung in dem proximalen Organteil 36 heraus, durch die hindurch es eingeführt wurde.
• In den Fig. 2 bis 4 ist der Einsetzteil 12 mehr im Detail dargestellt. Der Einsetzteil 12 besitzt ein zylindrisches Außengehäuse 40. In dem Außengehäuse 40 ist ein mit diesem koaxiales, zylindrisches Innengehäuse 42 angeordnet. In dem Außengehäuse 40 sitzt satt passend eine Adapterhülse 44, die von dem proximalen Ende des Außengehäuses 40 vorsteht. Der vorstehende Teil der Adapterhülse 44 hat eine größere Wandstärke als deren in dem Außengehäuse 40 sitzender Teil und bildet eine Schulter 46, auf dem sich das proximale Ende des Außengehäuses 40 abstützt. Der flexible Schaft 16 besitzt eine biegsame Außenhülle 48, die satt passend zwischen dem Innengehäuse 42 und der Adapterhülse 44 eingreift und an diesen beiden Teilen befestigt ist.
• Ein im Querschnitt L-förmiger Abstandhaltering 50 hält das distale Ende des Innengehäuses 42 im Abstand von dem Außengehäuse 40. Der Steg 52 des L liegt an der Innenfläche des Außengehäuses 40 an und begrenzt zusammen mit dem Innengehäuse 42 eine Ringkammer 54, in der ein Ringkolben 56 axialverschiebbar gelagert ist. Der Abstandhaltering 50 wird von Anschlagringen 58, 60 ortsfest gehalten, die in Umfangsnuten 62, 64 in der Außenwandung des Innengehäuses 42 sitzen. Das distale Ende des Abstandhalteringes 50 wird von einer Schulter 66 aufgenommen, die in der Innenwandung des Außengehäuses 40 ausgebildet ist. Der distale Anschlag 60 hält ferner zwischen dem Kolben 56 und dem Abstandhaltering 50 einen minimalen Axialabstand aufrecht. Zwischen dem Kolben 56 einerseits und dem Innengehäuse 42 und dem Abstandhaltering 50 andererseits sind Dichtungen in Form von O-Ringen 68 bzw. 70 vorgesehen, die in einer inneren und einer äußeren Umfangsnut 72 bzw. 74 des Kolbens 56 sitzen. In einer Nut 78 in der inneren Umfangswandung des Abstandhalteringes 50 sitzt ein weiterer O-Ring 76 zur proximalen Abdichtung der Druckmittelkammer 54. Das distale Ende einer Hydraulikleitung 80 ist fest in einer durchgehenden Öffnung 82 in der proximalen Fläche des Abstandhalteringes 50 angeordnet. Das proximale Ende einer die Amboßtragstange 22 koaxial umgebenden, allgemein zylindrischen Klammernhülse 84 ist an der distalen Fläche des Kolbens 56 befestigt. Wie vorstehend angegeben wurde, ist die Klammernhülse 84 in bekannter Weise derart mit der Amboßtragstange 22 verkeilt, daß diese Teile nur in einer Richtung relativ zueinander axialverschiebbar sind.
• Eine Kappe 86 mit einem zylindrischen Mantel 88, der an der Außenseite des distalen Endes des Außengehäuses 40 befestigt ist, bildet eine Schulter 90 zur Aufnahme des den Mantel 88 umgebenden Klammernhalters 18. Die Amboßtragstange 22 und die Klammernhülse 84 durchsetzen eine Bohrung 92 der Kappe 86. Am distalen Ende der Klammernhülse 84 ist ein Ring 94 befestigt, der in eine Vertiefung 96 in der proximalen Fläche des Klammernschieberinges 30 des Klammernhalters 18 eingreift. Wenn sich das Instrument 10 in seinem in Fig. 2 dargestellten Ruhezustand befindet, greift ein axialer Ringflanch 98 an der distalen Fläche der Kappe 86 in eine Vertiefung 100 in der proximalen Fläche des Ringes 94 ein. Durch Einleitung einer genügenden Menge Hydraulikflüssigkeit durch die Hydraulikleitung 80 in die Ringkammer 54 wird die Klammernhülse 84 distal verschoben, so daß sie die Klammern 24 aus dem Klammernhalter 18 heraus vortreibt und das Ringmesser 28 in der vorstehend beschriebenen Weise vorschiebt.
• Das proximale Ende des Innengehäuses 42 ist mit einer Stirnwand 102 abgeschlossen, die axial an einer Schulter 104 der Innenwandung des Innengehäuses 42 und einem Anschlagring 106 festgelegt ist, der in einer Umfangsnut 108 in der Wand des Innengehäuses 42 sitzt. Das distale Ende des Innengehäuses 42 ist mit einer ähnlichen Wand 110 abgeschlossen, die an einem in einer Nut 114 sitzenden Anschlagring 112 und an einer Schulter 116 der Innenwandung des Innengehäuses 42 festgelegt ist. Die Amboßtragstange 22 ist in einer zentralen Bohrung 118 der distalen Stirnwand 110 verschiebbar gelagert. Zur Abdichtung zwischen der Bohrung 118 und der Amboßtragstange 22 dient ein O-Ring 120, der in einer Umfangsnut 122 in der Bohrung 118 sitzt. Zur Abdichtung zwischen der distalen Stirnwand 110 und dem Innengehäuse 42 dient ein O-Ring 124 in einer ähnlichen Nur 126 in der Außenumfangs -fläche der distalen Stirnwand 110.
• Das Innere des Innengehäuses 42 ist von einem Stopfen 132 axial in zwei Abteile 128, 130 geteilt. Der Stopfen 132ist in dem Innengehäuse 42 verschiebbar gelagert und am einen Ende einer Feder 134 befestigt, deren anderes Ende an der proximalen Stirnwand 102 angreift. Eine Abdichtung zwischen dem Gleitstopfen 132 und dem Innengehäuse 42 wird durch einen O-Ring 136 bewirkt, der in einer Umfangsnut 138 sitzt. Das proximale Ende der Amboßtragstange 22 ist beispielsweise durch Verschraubung an der distalen Fläche des Stopfens 132 befestigt. Die Feder 134 belastet den Gleitstopfen 132 und die Amboßtragstange 22 distal. Eine zweite Hydraulikleitung 140 tritt in die Kammer 128 ein, die von der distalen Stirnwand 110 und dem Gleitstopfen 132 begrenzt wird, und hat in der Nähe der proximalen Fläche der distalen Stirnwand 110 ein offenes Ende 142. Die Hydraulikleitung 140 durchsetzt vorzugsweise Öffnungen 144 und 146 in der proximalen Stirnwand 102 und im Gleitstopfen 132 und ist an jener befestigt und in diesem verschiebbar gelagert und abgedichtet.
• Ein über die Hydraulikleitung 140 in die Kammer 128 gedrückte Hydraulikflüssigkeit bewirkt eine proximale Bewegung des Gleitstopfens 132 und der Amboßtragstange 22. Zum Anzeigen der Axialstellung des Ambosses 20 gegenüber dem Einstzteil 12 kann ein an der proximalen Fläche des Gleitstopfens 132 vorgesehener Axialbolzen 148 gegebenenfalls fest in das eine Ende eines nicht gezeigten, biegsamen Rohres eingesetzt werden, das eine für diesen Zweck vorgesehene, nicht gezeigte Öffnung in der proximalen Stirnwand 102 durchsetzt und sich längs der Achse des flexiblen Schaftes 16 im Innern der flexiblen Hülle von dem Einsetzteil 12 zu dem Betätigungsteil 14 erstreckt und zum Bewegen eines in dem Handgriff des Betätigungsteils 14 vorgesehenen, sichtbaren Anzeigeelementes dient, dessen Stellung die Axialstellung des Ambosses 20 angibt. Auf den ganzen Offenbarungsinhalt der genannten PCT-Anmeldung wird hier ausdrücklich Bezug genommen.
• Vorstehend wurde bereits angegeben, daß der flexible Schaft 16 die flexible Hülle 48 besitzt, die die Hydraulikleitungen 80, 140 enthält (siehe Fig. 5). Die in der Hülle 48 angeordneten Teile der Hydraulikleitungen 80, 140 sind vorzugsweise wendelförmig und bilden eine Doppelwendel. Das heißt, daß die Hydraulikleitungen 80, 140 in denselben Drehsinn (rechtsgängig oder linksgängig) gewunden sind, dieselbe Steigung haben und miteinander verdrillt sind. Die Hydraulikleitungen 80, 140 bestehen vorzugsweise aus Nylon oder nichtrostendem Stahl oder aus einem anderen Werkstock, der eine solche Festigkeit besitzt, daß die wendelförmigen Leitungen 80, 140 selbsttragend sind. Dank der Wendelform der Leitungen 80, 140 ist die Schaftanordnung 16 in allen Querrichtungen so flexibel, daß der Schaft in eine Form gebogen werden kann, die für den jeweiligen Patienten und die jeweilige Operation geeignet ist. Infolgedessen kann das Instrument 10 gemäß der Erfindung durch eine natürliche Öffnung hindurch, viel weiter in ein Organ eingeführt werden, ohne daß zum Einführen des Instruments ein besonderer Einschnitt gemacht werden muß, als es bei einem starren Instrument möglich ist.
• Gemäß der Fig. 6 besitzt der Betätigungsteil 14 des Instruments 10 ein allgemein zylindrisches Außengehäuse 154 mit einer koaxialen Bohrung 156, die sich an ihrem distalen Ende unter Bildung einer Schulter 158 erweitert, auf der das proximale Ende der flexiblen Hülle 48 des flexiblen Schaftes 16 sitzt. In der Bohrung 156 ist in ge -ringem Axialabstand von dem proximalen Ende der Hülle 48eine Vorratsraumhülse 160 angeordnet, die einen Vorratsraum 162 für die Hydraulikflüssigkeit bildet, die zum Bewegen der Amboßtragstange 22 dient. Der Vorratsraum 162 ist an seinem distalen Ende von einem ortsfesten distalen Stopfen 164 begrenzt, der mittels eines distalen Anschlagringes 166 und einer Schulter 168 der Innenwandung der Bohrung 156 festgelegt ist. An seinem proximalen Ende ist der Vorratsraum 162 von einem Kolben 170 begrenzt, der in der Vorratsraumhülse 160 verschiebbar gelagert ist. An der proximalen Seite des Kolbens 170 besitzt dieser einen axialen Gewindebolzen 172, der mit einer entsprechenden axialen Gewindebohrung 174 im distalen Ende einer axialen Welle 176 verschraubt ist, die an ihrem proximalen Ende an dem Flügelmuttergriff 34 befestigt ist. Der proximale Teil der Welle 176 ist in eine Bohrung 175 eines Ringes 177 geschraubt und in diesem drehbar gelagert. Der Ring 177 ist an dem Gehäuse 154 des Betätigungsteils befestigt. Durch eine Drehung des Flügelmuttergriffes 34 wird infolge der Verschraubung eines Ringes 177 mit der Welle 176 diese distal vorgeschoben.
• Der proximale Endpunkt der Bewegung des Kolbens 170 ist durch eine an der Welle 176 vorgesehene Schulter 178 bestimmt, die zum Begrenzen der Bewegung des Kolbens mit einem Anschlagring 180 zusammenwirkt, der axial zwischen dem Ring 177 und dem Gehäuse 154 vorgesehen ist, und durch einen anderen Anschlagring 182, der in einer Umfangsnut 184 in der Innenwandung der Vorratsraumhülse 160 sitzt. Sowohl der distale Stopfen 164 als auch der Kolben 170 sind gegenüber der Vorratsraumhülse 160 durch O-Ringe 186, 188 abgedichtet, die in Umfangsnuten 190, 192 in dem Stopfen 164 bzw. dem Kolben 170 sitzen. An ihrem proximalen Ende tritt die Hydraulikleitung vorzugsweise in eine durchgehende Axialöffnung 194 des Stopfens 164 ein, an dem die Leitung 140 festgelegt ist.
• Zwischen der Vorratsraumhülse 160 und dem Gehäuse 154 des Betätigungsteils ist ein im Querschnitt L-förmiger Abstandhaltering 198 angeordnet, der eine ringförmige Druckmittelkammer 200 begrenzt. Diese ist auf ihrer proximalen Seite durch einen Ringkolben 202 begrenzt, der zwischen der Vorratsraumhülse 150 und dem Steg des L verschiebbar gelagert ist. Zum Abdichten der ringförmigen Druckmittelkammer 200 dienen O-Ringe 204, 206, die in je einer der Nuten 208, 210 in der Innen- und Außenumfangswandung des Stopfens 202 sitzen. Der Abstandhaltering 198 ist mitAnschlagringen 212, 214 festgelegt, die in Nuten 216, 218 der Außenwandung der Vorratsraumhülse 160 sitzen. In einer im distalen Ende des Abstandhalteringes 198 vorgesehenen, durchgehenden Öffnung 222 ist das proximale Ende der Hydralikleitung 80 befestigt. Nach dem Verlassen des proximalen Endes des flexiblen Schaftes 16 durchsetzt der proximale Teil der Hydraulikleitung 80 satt passend einen Kanal 224, der zu diesem Zweck im Körper des Gehäuses 154 des Betätigungsteils vorgesehen und zu der Bohrung 158 allgemein parallel ist. In einer Bohrung 228 der distalen Fläche des Abstandhaltebundes 198 ist ein Stopfen 226 befestigt, der die Hydraulikleitung 80 in einem durchgehenden Loch 230 aufnimmt, das mit dem durchgehenden Loch 222 in Verbindung steht.
• In dem Gehäuse 154 des Betätigungsteils ist eine koaxial angeordnete Betätigungshülse 232 axialverschiebbar gelagert und mit ihrem distalen Ende an dem Ringkolben 202 befestigt. Das Gehäuse 154 des Betätigungsteils besitzt zwei symmetrisch angeordnete Schwenkzapfen 234, 236, auf denen je einer der beiden Handgriffe 32 schwenkbar gelagert ist. An jedem Handgriff 32 greift radial einwärts von dem zugeordneten Schwenkzapfen eine Feder 238 bzw. 240 an, die in einer achsparallelen Bohrung 242 bzw. 244 sitzt und trachtet, das freie Ende des Handgriffs 32 von dem Gehäuse 154 des Betätigungsteils weg auswärtszubewegen. Radial einwärts von jenem Teil jedes Handgriffes 32, an dem die Feder 238 bzw. 240 angreift, ist ein Lappen 246 bzw. 248 vorgesehen, dessen Ende in einen Schlitz 250 bzw. 252 der Betätigungshülse 232 eingreift. Wenn die Bedienungsperson die Handgriffe 32 zusammendrückt, wirken die Lappen 246, 248 mit den Schlitzen 250, 252 derart zusammen, daß die Betätigungshülse 232 und der Ringkolben 202 distal bewegt werden und Hydraulikflüssigkeit aus der ringförmigen Druckmittelkammer 200 in die Hydraulikleitung 80 gedrückt und dadurch der vorstehend beschriebene Klammereinsatzvorgang durchgeführt wird.
• In der Mantelfläche der Welle 176 ist eine Ringnut 254 ausgebildet, in die beim Zusammendrücken der Handgriffe 32 die einwärtsschwenkenden Lappen 246, 248 eingreifen. Die Welle 176 ist an ihrem proximalen Ende fest in den Flügelmuttergriff 34 eingeschraubt. Durch Drehen des Flügelmuttergriffs 34 wird der Kolben 170 und über die Hydraulikleitung 140 die Amboßtragstange 22 bewegt.
• Die Wirkungsweise des Instruments 10 dürfte jetzt verständlich sein. Nachdem durch Drehen des Flügelmuttergriffes 34 der Amboß 20 gegen die Patrone 18 zurückgezogen worden ist, führt der Chirurg das distale Ende des Instruments 10 in das Lumen eines der miteinander zu verbindenden Organteile 36, 38 ein. Dann wird durch Drehen des Flügelmuttergriffes 34 die Welle 176 zurückgezogen, so daß die Feder 134 des Einsetzteils 12 die Amboßtragstange 22 und mit ihr den Amboß 20 ausfahren kann. Danach werden die Tabaksbeutel -nähte gelegt und straffgezogen. Nun wird der Flügelmuttergriff 34 in der entgegengesetzten Richtung gedreht, so daß der Amboß 20 eingezogen und dadurch das Gewebe gegen die Patrone 18 geklemmt, dabei aber nicht zerdrückt wird. Die Reibung zwischen dem Ring 177 und der Welle 176 genügt, um während des Klammereinsetzvorganges den Amboß 20 in der Rückzugsstellung zu halten. Die in den beiden Hydrauliksystemen verwendete Hydraulikflüssigkeit ist nicht zusammendrückbar und kann daher selbst während des Klammereinsetzvorganges nicht wie eine Feder wirken und ein unbeabsichtigtes Ausfahren des Ambosses 20 gestatten. Nach dem Abnehmen des Sicherungsdrahtes 33 drückt der Chirurg die Handgriffe 32 zusammen, so daß Hydraulikflüssigkeit aus der ringförmigen Druckmittelkammer 200 durch die Hydraulikleitung 80 in die ringförmige Druckmittelkammer 54 gedrückt und dadurch die Klammerhülse 84 distal bewegt wird, die Klammern in das Gewebe eingesetzt werden und ein ringförmiger Gewebeteil auf der Innenseite des Klammernkranzes herausgeschnitten wird. Nach der Freigabe der Handgriffe 32 werden diese von den Federn 238, 240 auswärtsbewegt, so daß Druckmittel aus dem Einsetzteil 12 in den ringförmigen Vorratsraum 200 in dem Betätigungsteil 14 zurückgesaugt wird. Danach wird das Instrument 10 aus dem Patienten herausgezogen.
• Für den Fachmann versteht es sich, daß mit Hilfe des unabhängigen Hydrauliksystems zum Einstellen des Ambosses der Chirurg den auf das Gewebe ausgeübten Einklemmdruck vollkommen unabhängig von dem Einsetzen des Befestigungselements steuern kann.
• Die in beiden Hydrauliksystemen verwendete Hydraulikflüssigkeit ist vorzugsweise eine sterile 0,9prozentige Kochsalzlösung. Dadurch wird im Falle eines Austritts von Hydraulikflüssigkeit die Gefahr einer Infektion vermindert.
• Für den Fachmann versteht es sich ferner, daß durch geeignete Wahl des Verhältnisses der wirksamen Flächen der Kolben in den in dem Betätigungsteil un dem Einsetzteil vorgesehenen Druckmittelkammern jedes der Hydrauliksysteme für dieses ein gewünschtes Last-Kraft-Verhältnis erzielt werden kann. Wenn beispielsweise die distale Fläche des Ringkolbens 202 ein Drittel der proximalen Fläche des Ringkolbens 56 beträgt, erzielt man ein Last-Kraft-Verhältnis von drei zu eins, so daß die von dem Chirurgen durch Zusammendrücken der Handgriffe auf den Kolben 202 auszuübende Kraft ein Drittel der Kraft beträgt, die der Kolben 56 des Einsetzteils auf die Klammernstößel 26 und das Messer 28 ausüben muß, damit die Klammern eingesetzt werden und das Gewebe durchgeschnitten wird.
• Das vorstehend beschriebene Instrument 10 ist ein Wegwerfinstrument, mit dem der Klammernhalter 18 und der Amboß 20 einstückig sind. Man kann das Instrument jedoch auch für mehrmaligen Gebrauch ausbilden. In diesem Fall werden zusammen mit einer Wegwerfpatrone üblicher Art auch der damit einstückige Amboß 20, der Klammernhalter 18, die Klammernstößel 26 und das Messer 28 erneuert. Auch diese Variante ist im Rahmen der Erfindung möglich.

Claims (12)

1. Instrument zum Einsetzen eines chirurgischen Befestigungselements in Gewebe, bestehend aus

einem Einsetzteil zum Einsetzen eines chirurgischen Befesti -gungselements in Gewebe mit einer Einrichtung zum Vortreiben eines chirurgischen Befestigungselements in einer vorherbestimmten Richtung derart, daß dieses Befestigungselement in Gewebe eingesetzt wird, mit einem Amboßträger, der einen Amboß trägt, der zum Umbiegen eines von der Vortreibeinrichtung vorgetriebenen Befestigungselements und zum Einklemmen von Gewebe dient, in das das Befestigungselement eingesetzt werden soll, und mit einem am distalen Ende des Einsetzteils angeordneten Widerlager zum Einklemmen des Gewebes zwischen dem Amboß und dem Widerlager,

einem Betätigungsteil zum Betätigen des Einsetzteils derart, daß ein Befestigungselement in der vorherbestimmten Richtung vorgetrieben wird,

einem den Betätigungsteil und den Einsetzteil miteinander verbindenden Schaft mit einer ersten Hydraulikleitung, die eine Hydraulikflüssigkeit enthält, die zum hydraulischen Übertragen einer Betätigungskraft von dem Betätigungsteil auf den Einsatzteil dient, um ein Befestigungselement in der vorherbestimmten Richtung vorzutreiben,

und einer Einrichtung zum Bewegen eines von dem Amboßträger getragenen Ambosses und zum Einstellen des Abstandes zwischen dem Amboß und dem Widerlager vor dem Einsetzen eines Befestigungselements,

dadurch gekennzeichnet, daß der Schaft als biegsamer Schaft (16) ausgebildet ist, der so flexibel ist, daß er quer zu seiner Längsrichtung in eine für den jeweiligen Patienten und die jeweilige Operation geeignete Form gebogen werden kann, und so steif, daß er diese Form beim Einsetzen eines Befestigungselements (24) beibehält,

und daß die Einrichtung zum Bewegen des Ambosses (20) einen in dem Betätigungsteil (14) angeordneten Steuermechanismus (34) und eine in dem biegsamen Schaft (16) angeordnete Einrichtung (140) besitzt, die zum hydraulischen Übertragen einer Kraft von dem Steuermechanismus (34) zu dem Amboßträger (22) dient, so daß dieser bewegt wird.

2. Instrument nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, daß in dem Betätigungsteil (14) eine Druckmittelkammer (200) und ein in dieser angeordneter Kolben (202) vorgesehen sind, der zum Erzeugen der Betätigungskraft dient, die über den biegsamen Schaft (16) hydraulisch zum dem Einsetzteil (12) übertragen werden soll.

3. Instrument nach Anspruch 1 oder 2, dadurch gekennzeichnet, daß in dem Einsetzteil (12) eine Druckmittelkammer (54) und ein in dieser angeordneter Kolben (56) vorgesehen sind, der mit der Einrichtung (18) zum Vortreiben der Befestigungselemente (24) derart zusammenwirken kann, daß unter der Einwirkung der Betätigungskraft, die von dem Betätigungsteil (14) her über den biegsamen Schaft (16) hydraulisch übertragen wird, ein Befestigungselement (24) in der vorherbestimmten Richtung vorgetrieben wird.

4. Instrument nach einem der vorhergehenden Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, daß in dem biegsamen Schaft (16) zwei Einrichtungen (140, 80) zum hydraulischen Übertragen einer Kraft vorhanden sind.

5. Instrument nach Anspruch 4, dadurch gekennzeichnet, daß beide Einrichtungen (140, 80) zum hydraulischen Übertragen einer Kraft wendelförmig sind und eine Doppelwende bilden.

6. Instrument nach einem der vorhergehenden Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, daß in dem Betätigungsteil (14) die dem Einsetzteil (12) zugeordnete Druckmittelkammer (200) annähernd ringförmig ist und wenigstens einen Teil der dem Aboßträger ( 22) zugeordneten Druckmittelkammer (162) umgibt.