CZ2003311A3

CZ2003311A3 - Protivirová a protinádorová terapie za použití erythropoetinu

Info

Publication number: CZ2003311A3
Application number: CZ2003311A
Authority: CZ
Inventors: Loretta Itri; Peter Bowers
Original assignee: Ortho-Mcneil Pharmaceutical, Inc.
Priority date: 2000-08-02
Filing date: 2001-08-01
Publication date: 2004-04-14
Also published as: KR20030043924A; WO2002010743A1; HUP0303056A2; MXPA03001039A; EP1325324A4; CA2417550A1; ZA200301634B; CN1466680A; PL365664A1; US20020052317A1; RU2003102887A; AU2001281047A1; JP2004505114A; HK1054432A1; BR0113179A; EP1325324A1; YU7503A

Description

Zlepšená- protivirová a protinádorová terapie za použití erythropoetinu

Oblast techniky

Vynález se týká způsobů léčení subjektů trpících hemolytickou anémií, při nichž se doplňování červených krvinek zvyšuje za použití erythropoetinu. Vynález se také týká způsobů snižování vedlejších účinků, které jsou spojeny s podáváním interferonu typu I, za použití erythropoetinu. Tyto způsoby jsou zvláště užitečné v případě, že je interferon podáván jako jediné činidlo nebo jako součást kombinačního léčení protivirovým činidlem nebo protinádorovým činidlem. V jednom provedení současné podávání erythropoetinu s kombinací antivirového činidla ribavirinu a interferonu alfa-2b při léčení chronické hepatitis C umožňuje dosáhnout lepší snášenlivosti léčiv a snížení nežádoucích účinků vyvolaných léčením.

Oblast techniky < ®

Procrit

Procrit je obchodní označení epoetinu alfa. V roce 1990 Procrit od PDA obdržel povolení k uvedení na trh pro léčení anémie u pacientů infikovaných HIV, kteří jsou léčeni zidovudinem (ZDV) (<4200 mg/týden) s endogenní sérovou hladinou erythropoetinu <500 MU/ml. Byl také schválen pro léčení anémie u pacientů s nemyeloidními malignitami prodělávajících chemoterapii, u pacientů s chronickým selháním ledvin (predialýza) a pro použití při elektivní nesrdeční nevaskulární chirurgické operaci za účelem snížení potřeby allogenní krevní transfuse během postupů, při nichž dochází k vysokým ztrátám krve. Při dosavadních klinických pokusech byl epoetin alfa zkoušen u normálních subjektů a také u subjektů s různými anemickými φ φ • φ φφ •φφφφ φ φφφ ΦΦ·· stavy. Epoetin alfa u normálních dobrovolníků, pokud je pokryta potřeba železa tak, aby umožnila zvýšenou syntézu hemoglobinu, vyvolává rychlou hematologickou odpověď. Většina těchto zkoušek byla zaměřena na bezpečnost a účinnost epoetinu alfa při léčení chronického selhání ledvin a anémie u rakoviny. Při jiných zkouškách byl zkoumán epoetin alfa pro léčení anémie spojené s rheumatoidní arthritis, nedonošeností, AIDS, transplantací kostní dřeně, myelofibrosou, srpkovité anémie, jako látka usnadňující autologní dárcovství krve před chirurgickým zákrokem a jako perioperační adjuvans.

Erythropoetin se v současné době používá k léčení anemických subjektů, u nichž je anémie vyvolána nedostatečnými hladinami erythropoetinu nebo sníženou citlivostí reakce na erythropoetin. Erythropoetinu se nyní, s výjimkou srpkovité anémie a talasémie, nepoužívá k léčení hemolytické anémie či většinové formy anémie, která je vyvolávána zrychleným clearance červených krvinek.

Interferon

Interferony se dělí do tří základních proteinových rodin: INF-alfa, INF-beta a INF-gamma. INF-alfa a INF-beta jsou vylučovány různými typy buněk při odpovědi na antigenní stimulaci a oba se vážou ke stejnému receptorů, receptorů INF typu I. Tyto interferony jsou proto často označovány jako INF typu I. INF-gamma se váže ke druhému receptorů, označovanému jako receptor INF typu II, a je tudíž často označován jako INF typu II. Díky silné imunologické odpovědi, kterou INF typu I vyvolává u subjektu, se několika jeho forem používá při léčení virových infekcí a jako protinádorových činidel. široké využití těchto léčiv je však omezeno vzhledem k výskytu nežádoucích či vedlejších účinků. Jednoduše řečeno, rizika někdy převáží užitek z podávání těchto léčiv. Existuje tedy ti ti • titi ti··» uznaná nenaplněná potřeba minimalizovat nežádoucí účinky těchto léčiv (Weiss, 1998).

ti titititi ti ti ti ti* ti

Rebetron

TM

Rebetron 0

TM představuje terapii na bázi kombinační

Rebetolu’ (ribarivinu či Ι-β-D-ribofuranosyl-lH-l,2,4-triazolβ

-3-karboxamidu) a Intronu ALPHA , interferonu alfa-2b. Rebetron je indikován k léčení chronické infekční hepatitis C, zejména u pacientů, kteří neprodělali předchozí monoterapii interferonem alfa-2b nebo pacientů, u nichž po monoterapii interferonem alfa-2b došlo k relapsu.

Existuje několik vedlejších účinků, které lze připsat podávání Rebetronu. U subjektů léčených Rebetronem je hlavní kontraindikací hemolytická amémie. Anémíe začíná 1 až 2 týdny po první dávce a stabilizuje se 4. týden. Hodnoty hemoglobinu se u většiny pacientů vrátí na úroveň před léčením v průběhu 4 až 8 týdnů po ukončení léčby. Jako neomezující příklady jiných vedlejších účinků spojených se silnými imunologickými účinky interferonu alfa-2b je možno uvést neutropenii, exacerbaci autoimunitní choroby, exacerbaci psoriasis, chřipkové symptomy (flu-like syndrom), únavu, nauseu, anorexii, psychické poruchy, amenoreu, sexuální poruchy a pulmonární poruchy. Důkladný přehled kontraindikací lze nalézt v publikaci Physician's Desk Reference. Celkem asi 26 % pacientů potřebuje upravit dávkování Rebetolu, a to buď ribavirinu, interferonu nebo obou těchto činidel. Dávka se modifikuje na základě nežádoucích účinků vyvolaných léčením, jako je hemolytická anémie. Je pravděpodobné, že snížené dávkování povede k méně účinnému léčení chronické hepatitis C. Existuje tedy dosud nenaplněná potřeba vyvinout způsob, který by umožňoval snížit nástup nebo zmírnit intenzitu nežádoucích reakcí při léčení Rebetronem nebo interferonem alfa-2b.

• · • φ φ ·· φφ •φφφφ · • Φφ φφφφ

Léčení anémie u HCV pacientů spojené s terapií RBV/IFN za použití činidla Procrit* (epoetinu alfa)

Weisz et al. (1998) zkoumali účinnost rHuEPO při léčení anémie spojené s terapií interferonem alfa/ribavirinem u HIVnegativních pacientů infikovaných HCV. Autoři dospěli k závěru, že r-HuEPO při léčení anémie spojené s terapií interferonem alfa/ribavirinem u HIV-negativních pacientů infikovaných HCV může být účinný. Problémem však je, že tato zkouška byla případovou studií, a nikoliv řízeným klinickým testem. Procrit byl podáván pouze pacientům s nej závažnější anémií, tj, pacientům, u nichž pravděpodobně bylo změněno dávkování - sníženy dávky ribavirinu. Do výsledků tedy bylo zavedeno zkreslení. Úprava dávkování ribavirinu nebyla uvedena. Bez této informace by lékař nebyl schopen uvedeným výsledkům porozumět a závěry by pro něj nebyly důvěryhodné a pochopitelné.

Dieterich et al. (1999) zkoumali vliv podávání ribavirinu se zidovudinem (AZT) a stavudinem (d4T) u pacientů infikovaných HIV i HCV. Zkoušky se zúčastnilo 21 pacientů, z nichž 11 bylo ošetřováno kombinační terapií zahrnující interferon alfa (3 x 106 U třikrát týdně, [TIW]) a ribavirin (1000 až 1200 mg/den) a u zbývajících deseti bylo léčení zahájeno tříměsíční terapií interferonem alfa, po níž následovala kombinační terapie. U 19 z 21 pacientů probíhala vysokodávková antiretrovirová terapie (HAART) za použití AZT nebo d4T. Během šestiměsíční zkoušky u obou skupin došlo ke snížení hodnot RNA HCV, počtu CD4+ a RNA HIV. Anémie se vyvinula u 23,8 % (n = 5) pacientů. Léčením pomocí r-HuEPO (40 000 U jednou týdně, [QW]) došlo ke zvýšení hodnot hemoglobinu (Hb) (z počátečních 10 g/dl na 12,7 g/dl) po průměrně 4 týdnech. Zvýšené hodnoty hemoglobinu (Hb) u pacientů léčených r-HuEPO podléhají

•00 ·« 0 •·· MM stejnému zkreslení jako výsledky případové studie popsané výše. Kromě tohoto abstraktu byl na 39. konferenci Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (ICAAC) (Weisz et al. 1999) uveden plakát, který obsahoval tyto informace.

Podstata vynálezu

Předmětem vynálezu je způsob snižování výskytu vedlejších účinků spojených s podáváním interferonu typu I, jehož podstata spočívá v tom, dávkovačím režimu že se pacientu podává interferon v a terapeuticky účinné množství erythropoetinu (EPO), přičemž erythropoetin zlepšuje schopnost subjektu udržet nebo zvýšit dávkovači režim interferonu. V jiném provedení jsou předmětem vynálezu antivirov režimy, jejichž podstata spočívá v tom, že interferonu v protivirovém dávkovacím sloučeniny, která u pacienta inhibuje množství faktoru nekrosy nádorů.

zahrnují podávání režimu, EPO a

Předmětem vynálezu je také způsob úpravy dávkového množství ribavirinu u subjektu, jehož podstata spočívá v tom, že se stanoví úroveň anémie u subjektu. Dávka ribavirinu se upravuje tak dlouho, dokud se u subjektu nedosáhne přijatelné úrovně hemolýzy. Poté se u subjektu léčí hemolytická anémie za použití terapeuticky účinného množství erythropoetinu (EPO), přičemž erythropoetin zlepšuje schopnost subjektu udržet nebo zvýšit dávku ribavirinu.

Přehled obr, na výkresech

Na obr. 1 je graficky znázorněno zvýšení hladin hemoglobinu při současném podávání EPO a kombinace ribavirin/INF-alfa.

Na obr. 2 je uveden graf, ze kterého je zřejmé, že současné podávání EPO a kombinace ribavirin/INF-alfa umožňuje udržet dávkováni ribavirinu/lNF-alfa.

Následuje podrobnější popis vynálezu.

Definice

Erythropoetin je v kompozicích přítomen v terapeuticky účinných množstvích. Pod pojmem erythropoetin se rozumí polypeptidy a proteiny, které vykazuji biologickou aktivitu lidského erythropoetinu, a také analoga erythropoetinu, isoformy erythropoetinu, mimetika erythropoetinu, fragmenty erythropoetinu, hybridní erythropoetinové proteiny, fusní proteiny, oligomery a multimery těchto entit, homologa těchto entit, varianty glykosylačních schémat těchto entit a muteiny těchto entit bez ohledu na jejich biologickou aktivitu a bez ohledu na způsob syntézy nebo výroby těchto entit, jejichž neomezujícími příklady jsou rekombinantní postupy, jako postupy s rekombinantní cDNA nebo genomovou DNA, syntetické postupy, transgenní postupy a postupy s genovou aktivací. Jako konkrétní příklady erythropoetinu lze uvést epoetin alfa (Eprex*, Erypo*, Procrit*), Nový protein stimulující erythropoesu (NESP) (hyperglykosylovaný analog rekombinantního lidského erythropoetinu (Epoetinu) popsaný v evropské patentové přihlášce EP640619), fusní proteiny lidský erythropoetinový analog - lidský sérový albumin popsané v mezinárodní patentové přihlášce WO99/66054, mutantní erythropoetiny popsané v mezinárodní patentové přihlášce W099/38890, erythropoetin omega, který může být produkován restrikčním fragmentem Apa I genu pro lidský erythropoetin popsaným v US patentu 5 688 679, modifikovaný glykosylováný lidský erythropoetin popsaný v mezinárodní patentové přihlášce

WO99/11781, PEG konjugované analoga erythropoetinu popsané ve • · «»· «tototo • » • ··· to

WO98/805363 nebo US patentu 5 643 575. Konkrétní příklady buněčných linií modifikovaných tak, aby exprimovaly endogenní lidský erythropoetin, jsou popsány v mezinárodních patentových přihláškách WO99/05268 a W094/12650. Peptidová mimetika erythropoetinu, která jsou v tomto textu označovaná zkratkou EMP, jsou popsána v ještě nevyřízené US patentové přihlášce 08/484135, podané 7. června 1995 (Živin et al.), která je citována náhradou za přenesení jejího obsahu do tohoto textu. Obvykle je přednostní formou EPO purifikovaný rekombinantni lidský EPO (rhEPO), který je distribuován pod označením chráněným ochrannou známkou Eprex^e, Erypo⁸ nebo Procrit®. Epoetin alfa je sterilním Čirým a bezbarvým vodným roztokem pro injekce, který může být formulován jako předplněné, jednorázové nebo vícedávkové množství.

Anémie je stav, který se vyznačuje sníženou hladinou hemoglobinu (Hb), která je pro účely tohoto vynálezu definována jako < 15,0 g/dl (9,30 mmol/1) u mužů a <13,0 g/dl (8,06 mmol/1) u žen. Mírné anemické stavy jsou definovány jako hladina Hb < 13,0 g/dl (8,06 mmol/1) u mužů a <12,0 g/dl (7,44 mmol/1) u žen. Stavy těžné anémie jsou pro obě pohlaví definovány jako Hb < 10,5 g/dl, s další lékařskou intervencí, typicky ve formě krevní transfuse, která se obvykle provádí při Hb < 9 g/dl a obvykle se neprovádí při hladinách hemoglobinu nad 9,0 g/dl. Má se za to, že ke zhoršení anémie dochází následkem další protivirové terapie a/nebo základní choroby. Současné podávání EPO s jiným činidlem se přednostně provádí v případě, že subjekt vykazuje těžkou anémii, výhodněji v případě, že subjekt trpí mírnou anémii a ještě výhodněji když je subjekt na dolní hranici výše uvedeného rozmezí, tj. asi 15 g/dl u mužů a asi 13 g/dl u žen. Podáváním EPO subjektu s >10,5 g/dl se přednostně dosáhne odpovědi ve smyslu zmírnění nebo revertování anémie u subjektů, kterým se současně podává činidlo a EPO. Časné léčení pomocí EPO může zabránit zhoršení fc • ··♦· ♦ · · ·« *« • « • · ··· »··· anemie na stav vyžadující krevní transfusi. Anémie se může vyvinout na různém základě, jako následkem nízké hladiny erythropoetinu, snížené citlivosti na erythropoetin, hemolytické anémie, autoimunitní hemolytické anémie, zrychleného clearance červených krvinek nebo nedostatečné produkce erythroidních progenitorů při supresi kostní dřeně. K supresi kostní dřeně může dojít působením infekčních agens, podáváním supresivních léků nebo změnami hladin zánětových cytokinů, jako IL-2, TNF, interferonů typu I a interferonů typu II. Způsob podle vynálezu je koncipován zejména pro léčení lidí, kteří trpí anémií následkem hemolytické anémie, autoimunitní hemolytické anémie, zvýšeného clearance červených krivnek, supresi kostní dřeně vyvolanou virovou infekcí nebo supresi kostní dřeně vyvolanou změněnými hladinami cytokinů. Příčinou změněných hladin cytokinů může být změněná endogenní produkce cytokinů, například zvýšená hladina TNF u jedinců infikovaných HIV, nebo exogenní podávání cytokinových léčiv, například IL-2 nebo interferonů.

Pod pojmem současně se v tomto textu rozumí, že se podávají dvě činidla nebo více činidel ve stejné období tak, že pacient má prospěch z obou činidel samotných a dosahuje se synergického účinku kombinace těchto činidel. Pod pojmem synergický se rozumí, že kombinovaný farmakologický účinek je vyšší než výsledek, jaký by mohl být očekáván při podávání těchto činidel jednotlivě.

Dávkovači režimy EPO

Jak je odborníkům v tomto oboru zřejmé, EPO se podává jakýmkoliv vhodným způsobem. Pod pojmem terapeuticky účinné množství se v souvislosti s EPO rozumí asi 1 až 1000 I.U./kg, přednostně asi 50 až 1000 I.U./kg, výhodněji asi 50 až 600 I.U./kg, a nejvýhodněji 50 až 300 I.U./kg tělesné hmotnosti, • · · · · · ··· ·· ·♦ ·· zejména pokud se erythropoetin podává subkutánně. EPO se přednostně podává intravenosně (iv) a subkutánně (sc), přičemž subkutánnímu podávání se obvykle dává přednost. EPO se podává v množství asi 100 až 300 U/kg/dávka jednou až pětkrát za týden, nebo v jakémkoliv jiném dávkovacím režimu, kterým se dosáhne požadovaného terapeutického účinku. V přednostním úvodním dávkovacím režimu se podává třikrát týdně asi 150 U/kg sc, ale odborníkům bude zcela jasné, že při způsobu podle tohoto vynálezu je možno použít jakékoliv vhodné dávky EPO nebo frekvence podávání, jimiž se dosáhne požadovaného účinku. V případě pacientů se sníženou citlivostí na dávkovači režim 150 I.U,/kg se dává přednost dávkovacímu režimu asi 300

I. U./kg sc třikrát týdně. Podávání EPO se odloží nebo neprovádí, pokud pacient, muž nebo žena, vykazuje hladinu hemoglobinu vyšší než 15 g/dl. Pro usnadnění je vhodné zahájit léčení erythropoetinem na začátku následujícího cyklu léčení. Tradičním léčením těžké anémie je krevní transfuse. Tranfuse se provádějí podle klinické potřeby, ale při hladinách hemoglobinu nad 9,0 g/dl se obvykle neprovádějí či se jim nedává přednost. Přes rozsáhlý screening však převody allogenní krve nejsou bez rizika infekcí, především hepatitis (Dodd, R. Y., N. Engl. J. Med. 192; 327: 419 až 421; Waymack,

J. P., Infections in Surgery (1990). July: 41 až 47; Busch, M. P., Lee, Τ., Heitman, J., Blood (1992) 80(8):2128 až 2135).

Způsoby zvyšování snášenlivosti dávkovacího režimu interferonu

Erythropoetin se subjektu podává v terapeuticky účinných množstvích a v podávání se pokračuje, dokud hladiny hemoglobinu nezůstanou na přijatelné úrovni. Podávání erythropoetinu subjektu, který je současně léčen interferonem vede k vyšší kvalitě života, zlepšení duševní i fyzické pohody a snížení vedlejších účinků léčby interferonem. Kvalita života je obvykle ovlivněna základní chorobou a/nebo účinky protivírove • * ·· terapie. Ke zlepšení fyzické výkonnosti a pohody dochází u pacientů, kteří alespoň částečně odpovídají na léčení EPO, což se sleduje jako zvýšení hladiny hemoglobinu nebo hematokritu v krvi. To vede k lepší snášenlivosti léčby interferonem a umožňuje zachovat dávkovači režim u daného subjektu.

Pod pojmem interferon se rozumí polypeptidy nebo proteiny, které se vážou k receptoru INF typu I a stimulují transdukci signálu. Jako neomezující příklady interferonů je možno uvést interferon alfa-2a (Roferon-A*) , interferon alfa-2b (Intron A* a Alferon N Injection”) , rekombinantní, nepřirozený interferon typu I (Infergen®) , interferon beta-la (Avonex”) a interferon beta-lb (Betaseron*) . Interferony typu I jsou užitečné při léčení virových infekcí, jako chronické hepatitis C a chronické hepatitis B, Kaposiho sarkomu, leukémie s vlasatými buňkami, maligního melanomu, folikulárního lymfomu a condylomata acuminata.

Pod pojmem podávání interferonů nebo dávkovači režim interferonů se rozumí podávání terapeuticky účinné dávky interferonů a popřípadě alespoň druhého činidla. Podle jednoho provedení vynálezu je dávkovacím režimem interferonů schéma, při němž se interferonů používá jako jediného terapeutického činidla. Podle druhého provedení vynálezu dávkovači režim interferonů zahrnuje současné podávání interferonů s analogem nukleosidu, přednostně analogem nukleosidu zvoleným ze souboru sestávajícího z ribavirinu, AZT (3¹-azido-3'-deoxythymidinu), 3TC (2R,cis)-4-amino-l-(2-hydroxymethyl-l,3-oxathiolan-5-yl(1H)-pyrimidin-2-onu, abakavir sulfátu, ((1S,cis)-4-[2-amino-6-(cyklopropylamino)-9H-purin-9-yl] -2-cyklopenten-l-methanol sulfátu (soli) (2:1)), stavudinu (d4T či 2¹,3¹-didehydro-3¹ -deoxythymidinu), didanosinu (dideoxyinosinu Či ddl), zalcitabinu (2¹,3¹-dideoxycytidinu či ddC), gemcitabinu (2'-deoxy-2¹,2'-difluorcytidin monohydrochloridu ((beta)-isomeru) a • · · • ··· · • · · «β · « ♦ »·ί ···· gancikloviru (9 - [ [2-hydroxy-1-(hydroxymethyl)ethoxy]methyl]guaninu). Volbu konkrétního analogu nukleosidu pro léčení konkrétního typu virové infekce je odborník v tomto oboru schopen provést v rámci odborné rutiny. Zvláště přednostním provedením je kombinace ribavirinu a interferonu (Rebetron ) , které se používá při léčení chronické infekční hepatitis C. V dalším provedení vynálezu dávkovači režim interferonu zahrnuje současné podávání interferonu s protinádorovym činidlem, čímž se usnadní likvidace zhoubného bujení. Přednostní protinádorová činidla jsou zvolena ze souboru sestávajícího z kladribinu (2-chlor-2'-deoxy-(beta)-D-adenosinu), chlorambucilu (4-[bis(2-chlorethyl)amino]benzenbutanové kyseliny), DTIC-Dome (5-(3,3-dimethyl-1-triazeno)-imidazol-4-karboxamidu), chemoterapeutik na bázi platiny a chemoterapeutik, která nejsou na bázi platiny. Jako neomezující příklady protinádorových činidel obsahujících platinu je možno uvést cisplatinu (komplex cis-diaminodichlorplatnatý). Jako neomezující příklady protinádorových činidel, která neobsahují platinu, je možno uvést cyklofosfamid, fluoruracil, epirubicin, methotrexát, vinkristin, doxorubicin, bleomycin a etoposid. Každé protínádorové činidlo se podává v terapeuticky účinných množstvích, která jsou o sobě známá a mění se v závislosti na konkrétně použitém činidlu, typu zhoubného buj en£ a jiných podmínkách.

Způsoby optimalizace aktivní dávky ribavirinu

Ribavirin se typicky podává v maximální denní dávce 1200 mg subjektům s tělesnou hmotností vyšší než 75 kg nebo 1000 mg subjektům o tělesné hmotností nižší než 75 kg. U každého subjektu bude množství aktivního ribavirinu kolísat v závislosti na řadě faktorů. Aktivní ribavirin je ribavirin, který je transportován do buňky a je fosforylován. Jedním vedlejším účinkem akumulace ribavirinu v červených krvinkách • φ •φ··· φ • « φ · φφ · «φφ φφ·· je hemolytická anémie, k níž pravděpodobně dochází vlivem předčasného clearance krvinek z krevního řečiště. Na základě sledování úrovně hemolýzy je tedy lékař schopen stanovit relativní množství aktivního ribavirinu u subjektu. To lékaři umožňuje dávku ribavirinu měnit a přizpůsobit ji konkrétnímu subjektu. Pacientům, kteří ribavirin snadno absorbují, je dávku možno snížit. Pacientům, kteří při maximální typické dávce nevykazují hemolýzu, je možno dávky zvyšovat, dokud se nedosáhne hemolýzy v požadovaném rozsahu. Hemolýza je přednostně snížení hladiny hemoglobinu v rozmezí od asi 10 do 25 %, výhodněji od asi 15 do 25 %, zejména od asi 18 do 22 %. Poté lékař může zahájit podávání EPO, aby se zvýšila hladina hemoglobinu, při současném zachování dávkovacího schématu ribavirinu.

Zlepšené způsoby léčení chronické infekce HCV u subjektu

Předmětem vynálezu je také dávkovači režim pro léčeni chronické HCV, při němž se podává protivirové množství interferonu s ribavirinem, terapeuticky účinné množství EPO a sloučenina, která inhibuje biologickou aktivitu faktoru nekrosy nádorů (TNP), která je dále označována jako anti-TNF sloučenina. Modulace TNF současně s EPO zvyšuje účinnost EPO při zvyšování hladin hemoglobinu, zmírňování anémie a působí proti efektům suprese kostní dřeně vyvolané chronickou infekcí HCV, interferonem a jinými léčivy, jejichž neomezujícím příkladem je ribavirin. Podávání anti-TNF sloučeniny tedy dále kompenzuje nežádoucí účinky protivirové terapie a současně zvyšuje účinnost EPO.

Pod pojmem anti-TNF sloučenina se rozumí léčivo, které snižuje množství cirkulujícího, aktivního TNFa. Toho sloučenina může dosáhnout prostřednictvím snížení transkripce buněčné mRNA TNFa, snížením translace mRNA na protein TNFce φ · * « ·»» φ • « » · «

···· ··· nebo snížením buněčné sekrece TNFa. Roy A. Black, et al., z Immunex Corporation, nalezli sloučeninu, která inhibuje enzym uvolňující TNF z buněčných povrchů (Nátuře, 370, 218 (1994)). Tato sloučenina, označovaná jako inhibitor TNF-α proteasového enzymu, potlačuje produkci rozpustného TNF. Jiné vhodné antiTNFa sloučeniny mohou působit prostřednictvím zrychlení clearance nebo snížení množství funkčního TNFa v oběhu. Jako přednostní anti-TNFa sloučeniny je možno uvést thalidomíd, pentoxifylin, infliximab, glukokortikoidy a etanercept. Anti-TNFa sloučeniny je za účelem maximalizace modulace TNF možno podávat jako kombinace, jelikož tato činidla působí jako inhibitory TNFa v různých stupních syntézy a farmakokinetické aktivity TNF. Pentoxifylin inhibuje transkripci genu pro TNF-a (Doherty, et al., Surgery, St. Louis (1991) 110:192), zatímco thalidomid podporuje degradaci mRNA TNF-α (Moreira et al., 1993) a glukokortikoidy, jako dexamethason, inhibuji translaci m-RNA' TNF-α (Han, et al. , J. Exp. Med. (1990) 172:391). Infliximab a etanercept působí prostřednictvím snižování množství cirkulujícího aktivního TNFa.

Pentoxifylin (PENTOXIL™, Trental) snižuje cirkulující TNFa při standardní dávce 400 mg 3 x denně. Pentoxyfylin inhibuje transkripci genu pro TNF-α (Doherty et al., Surgery (St. Louis), 110:192, 1991).

Glukokortikoidy, jako dexamethason, inhibuji translaci mRNA TNF-α. Dexamethason se podává perorálně, intramuskulárně nebo intravenosně v dávkách v rozmezí 8 až 4 0 mg (pediatrická dávka 0,25 až 0,5 mg/kg). V případě intravenosního podávání by dexamethason byl být podán během 10 až 15 minut, jelikož rychlejší podání může vyvolat pocit generálizovaného tepla, pálení hltanu nebo akutní transientní perianální a/nebo rektální bolesti. Methylprednisolon je také podáván perorálně, a · * • ···· • · dávkách hodin až ·«« ···« ·· intramuskulárně nebo intravenosně v rozmezí od 40 do 500 mg každých 6 až 12 a režimech do 20 dávek.

Thalidomid (N-ftalidoglutarimid) může působit prostřednictvím zvýšení degradace m-RNA TNF-α (Shannon, et al. (1990) Amer. Society for Microbiology Ann. Mtg., Abs. U53) . Dospělému člověku o hmotnosti 70 kg je podáván perorálně v dávce od asi 30 mg do 1500 mg/24 hodin, přednostně 200 až 500 mg/24 hodin.

Remicade™ (infliximab) je monoklonální protilátka, která blokuje biologickou aktivitu cirkulujícího TNFa. Infliximab neneutralizuje TNFjS (lymfotoxin α) , což je příbuzný cytokin, který využívá stejných receptorů jako TNFa. Remicade je dodáván jako sterilní bílý lyofilizovaný prášek pro intravenosní infuse. Po rekonstituci za použití 10 ml sterilní vody pro injekce, USP, je výsledné pH asi 7,2. Každá jednorázová lahvička obsahuje 100 mg inflixímabu, 500 mg sacharosy, 0,5 mg polysorbate 80, 2,2 mg monobázického fosforečnanu sodného a

6,1 mg dibázického fosforečnanu sodného. Neobsahuje žádné konzervační přísady. Data ze studie jednorázové intravenosní infuse 1, 5, 10 nebo 20 mg/kg ukazují, že mezi podanou dávkou a maximální koncentrací v séru (C_max) a plochou pod křivkou závislosti koncentrace na čase je přímý a lineární vztah. Objem distribuce ve stádiu dynamické rovnovány (V_d) , clearance a střední doba zádrže jsou nezávislé na podané dávce. Infliximab má prodloužený terminální poločas a je převážně distribuován ve vaskulárním kompartmentu. Jednorázová infuse doporučené dávky 5 mg/kg vede ke střední C_max 188 Mg/ml, střednímu V_d 3,0 litru a terminálnímu poločasu 9,5 dne.

Enbrel™ (Etanercept) je dimerní fusní protein obsahující extracelulární část lidského 75kDa (p75) receptoru faktoru nekrosy nádorů (TNFR) vázající ligand vázanou k Fc části lidského IgGl. Fc složka etanerceptu obsahuje C_H2 doménu, C_H3 : :. ;

·· ··

9 9 9 ·· «·· doménu a pantovou oblast, ale nikoliv C_H1 doménu IgGl. Etanercept je produkován technologií rekombinace DNA za použití buněk vaječníků čínského křečka (CHO) jako savčího expresního systému. Je tvořen 934 aminokyselinami a má zdánlivou relativní molekulovou hmotnost asi 150 kilodaltonů. Enbrel™ je dodáván jako sterilní bílý lyofilizovaný prášek bez obsahu konzervačních činidel, který po rekonstituci za použití 1 ml sterilní bakteriostatické vody pro injekce, USP {obsahující 0,9% benzylalkohol) slouží pro patenterání podávání. Po rekonstituci se získá čirý a bezbarvý roztok Enbrel™ s pH 7,4 ± 0,3. Každá lahvička pro jednorázové použití Enbrel™ obsahuje 25 mg etanerceptu, 4 0 mg mannitolu, 10 mg sacharosy a 1,2 mg tromethaminu. Enbrel™ se podává jako jednorázová subkutánní (se) injekce.

Vynález je blíže objasněn v následujících příkladech provedení. Tyto příklady mají výhradně ilustrativní charakter a rozsah vynálezu v žádném ohledu neomezují.

Příklad 1

Otevřená randomizovaná a paralelní skupinová studie porovnávající účinnost podávání činidla Procrit'’ (epoetinu alfa) jednou týdně versus standardní péče u pacientů s hepatitis C léčených kombinací ribavirin/interferon alfa-2b

Cíl studie

Stanovení efektivnosti týdenního dávkovacího schématu léčiva Procrit při zmírňování anémie a zlepšování kvality života a minimalizaci snížení dávek ribavirinu u pacientů infikovaných virem hepatitis C (HCV), kteří jsou léčeni kombinací ribavirin/interferon alfa-2b (RBV/INF alfa-2b).

« ···· · ·*» «· ··

Celková koncepce studie

Otevřená randomizovaná a paralelní skupinová studie s anemickými pacienty infikovanými HCV léčenými kombinací RBV/IFN alfa-2b, kterým se jednou týdně podává Procrit v dávce 40 000 jednotek nebo kterým je poskytována standardní péče (tj. bez podávání léčiva Procrit). Populaci tvoří pacienti infikováni HCV s Hb < 12 g/dl. Hodnocení se provádí v průběhu prvních 24 týdnů léčení kombinací RBV/IFN alfa-2b. Pacienti randomizovaně zařazení do ramene s léčením Prokritem se toto činidlo subkutánně (s.c.) podává v dávce 40 000 U jednou týdně (qw) po dobu až 36 týdnů. Pacienti randomizovaně zařazení do ramene se standardní péčí (SOC) se léčí podle zásad SOC dané instituce, ale není jim podáváno léčivo Procrit.

Popis studie

Uspořádání

Jedná se o 36týdenní otevřenou studii použití léčiva Procrit qw. Vhodní jsou pacienti infikovaní HCV s Hb < 12 g/dl v průběhu prvních 24 týdnů léčení kombinací RBV/IFN alfa-2b. Provede se náběr asi 60 pacientů až z osmi center. Laboratorní výsledky (hematokrit a hemoglobin), hodnocení kvality života, snížení dávkování ribavirinu a informace o transfuzích se během studie získávají uvedeným způsobem.

Na konci 36týdenního období léčení Procritem pacienti, kteří si přejí v tomto léčení pokračovat a u kterých je to považováno za prospěšné, mají možnost získat Procrit na předpis. Programů finančně podporovaných firmou Ortho Biotech se může zúčastnit každý, kdo je z jejich hlediska vhodný.

v » •···· · « » « · ·· ·· ·«· ···

Dávkování

1. Ribavirin

Snížení dávky ribavirinu stanoví jednotlivý klinický lékař na základě příbalové informace k RBV/IFN alfa-2b a v případe pacientů, kterým je kombinace RBV/IFN alfa-2b podávána podle protokolu, podle pokynů doporučených RBV/IFN alfa studijným protokolem.

2. Procrit

Procrit se pacientům podává subkutánními injekcemi v dávce 40 000 U qw po dobu až 36 týdnů. Pokud se po 8 týdnech léčení hemoglobin nezvýší o >1,0 g/dl ve srovnání s nejnižší hodnotou Hb, podávání Procritu se přeruší. Pokud hladina hemoglobinu u žen překročí 14 g/dl a 16 g/dl u mužů, dávka Procritu by se neměla podávat. Jeho podávání by se mělo obnovit až když hemoglobin klesne pod 13 g/dl u žen a 15 g/dl u mužů. V případě obnoveného podávání by se dávka měla snížit o 10 000 U a poté snižováním nebo zvyšováním po 5000 až 10 000 U titrovat tak, aby se hemoglobin udržel ve výše uvedeném rozmezí (ale aby celková dávka za týden nepřekročila 40 000 U) . Po jakémkoliv zvýšení dávky Procritu by pacienti před dalším zvýšením měli být sledováni týdením měřením Hb a krevního tlaku.

3. Železo

Potenciálně hlavním limitujícím faktorem normální erythropoese je funkční a/nebo skutečný nedostatek železa. Může být nutné pacientům suplementovat železo, aby se nevyčerpaly dostupné zásoby železa a aby se adekvátně podpořila erythropoese stimulovaná Procritem. Suplementace železem se •4«·· 4 * 4 · ·

··· ·4·· typicky provádí podáváním 150 až 200 mg elementárního železa za den. Volba přípravku obsahujícího železo závisí na preferencích pacienta a lékaře. V průběhu zkoušky by se podle klinické indikace u pacienta měl vyhodnocovat stav železa včetně saturace transferinu (podíl sérového železa a vazebné kapacity železa) a sérového feritinu.

Výběr pacientů

Populace

Do studie se zařadí asi 60 pacientů infikovaných HCV, kteří splňují následující vstupní kritéria:

Kritéria pro zařazení:

1. podepsaný informovaný souhlas;

2. vůle a schopnost vyplnit nástroje, které slouží pro hodnocení kvality života [modifikovaný zdravotní dotazník SF-12 (akutní) a hodnocení na lineární analogové stupnici];

3. infekce HCV potvrzená na základě 1) detekovatelné HCV virémie metodou PCR nebo analýzou větvené DNA (branched DNA, bDNA) a 2) zvýšená ALT; nebo infekce HCV prokázaná histologicky;

4. probíhající léčení kombinací RBV/IFN alfa-2b;

5. Hb < 12 g/dl během prvních 24 týdnů léčby kombinací RBV/IFN alfa-2b;

6. muž nebo žena;

• φ • Φ • i · • ΦΦΦΦ · φφφ φ * φ φ φ φ φ φφφφ φ· ··

7. věk 18 až 75 let, včetně;

8. prognóza přežití > 12 měsíců.

Kritéria pro nezařazení:

1. infekce HIV;

2. primární hematologická choroba v anamnéze;

3. neléčená hypertenze současná nebo v anamnéze {tj. diastolický tlak nad 10 0 mmHg) ,·

4. nekontrolované záchvatovité onemocnění;

5. anémie následkem takových faktorů, jako je deficit železa nebo kyseliny listové, hemolýza nebo gastrointestinální krvácení;

6. prognóza přežití <12 měsíců;

7. probíhající aktivní závislost na substancích;

8. těhotenství nebo kojení;

9. absence odpovídající antikoncepce u plodných žen;

10. expozice epoetinu alfa během 6 měsíců předcházejících náběru do studie

11. známá citlivost na produkty pocházející ze savčích buněk;

12. známá hypersenzitivita na lidský albumin;

0·00· * · ·

0· «· • 0· ····

13. hladina sérového feritinu <50 ng/ml.

Souhrn

Randomizace se používá, aby nedošlo ke zkreslení v přidělování pacientů k léčení, aby se zvýšila pravděpodobnost že známé a neznámé atributy pacientů (například demografické znaky a znaky týkající se předchozího léčení) budou ve skupinách rovnoměrně rozvrženy a zvýšila se validita statistického srovnávání napříč skupinami a místy. Jedná se o randomizovanou otevřenou komparační studii léčení Procritem oproti standardní péči.

Metody

Pacienti se na základě randomizačniho schématu generovaného počítačem, zařadí do jedné ze dvou skupin. Randomizace se vyváží za použití permutačních bloků a stratifikuje podle centra. Za účelem minimalizace zkreslení se pacienti registrují v číselném pořadí podle randomizačniho schématu. Léčebná skupina (Procrit nebo SOC) a číslo pacienta se přiřadí poté, co subjekt splnil kritéria pro zařazení/nezařazení.

Postupy

Screening/l. návštěva

Během 4 týdnů před vstupem do studie musí být provedeny následující úkony:

1. podepsaný formulář se souhlasem;

demografické informace;

·+« ···· ··

3. krevní transfuse ve čtyřměsíční anamnéze před náběrem do studie;

4. zdravotní anamnéza,·

5. lékařská prohlídka zahrnující životně důležité znaky, Gl/jaterní test;

6. předchozí medikace, včetně RBV/IFN alfa-2b;

7. hematokrit;

8. krevní obraz s diferenciálem;

9. saturace transferinu, feritin a folát;

10. hladina endogenního sérového EPO (musí být stanovena před jakoukoliv tranfusí nebo alespoň jeden měsíc po jakékoliv transfusi);

11. HCV nálož;

12. těhotenský test z moče, pokud přichází v úvahu;

13. ALT.

Zahájení studie/1. den

Hladina hemoglobinu musí být stanovena v průběhu dvou týdnů před zahájením studie/1. dnem a před randomizací.

Po přijetí a revizi všech nedořešených hodnot klinických laboratorních zkoušek s ohledem na kritéria pro zařazení/nezařazení:

φ · φφφφ φ φ

φ φ φ

Φ·· φφφφ

1. pacient musí vyplnit nástroje, které slouží pro hodnocení kvality života (přílohy 1 a 2) , před tím, než profesionální zdravotnický personál (sestra, lékař atd.) provede hodnocení související se studií

2. potvrdí se číslo přidělené pacientovi

3. podá se první dávka Procritu podle protokolu

4. s pacientem se projde časový plán studie.

Schéma všech dalších návštěv by mělo být vytvořeno podle tohoto prvního dne.

1. až 36. týden

Následující úkony by měly být prováděny na týdenní bázi po dobu alespoň prvních čtyř týdnů podávání Procritu v dávce 40 000 U qw a týdně po dobu čtyř týdnů po jakékoliv změně dávky:

- stanovení Hb nebo hematokritu

- měření krevní tlaku

- podání léčiva podle protokolu

- monitorování a shromažďování pociťovaných nežádoucích jevů a souběžných medikací každou návštěvu v průběhu studie.

Návštěvy 2., 4., 8., 12., 16., 20., 24., 28., 32. a 36. týden nebo při předčasném ukončení

- podávání léčiva podle protokolu

- stanovení Hb, hematokritu a krevního tlaku

- dokumentování všech transfusí

-8., 16., 24. a 36. týden nebo po předčasném ukončení hodnocení kvality života. Toto hodnocení musí být pacientem vyplněno před konzultací s profesionálním zdravotníkem. Úplnost vyplnění dotazníků musí být kontrolována okamžitě. V případě chybějících informací o kvalitě života by v průběhu 3 dnů po návštěvě pacienta měly být podniknuty všechny pokusy o jejich zachycení.

- podle potřeby úprava dávky ribavirinu

- stanovení ALT 4., 8., 12., 16., 20., 24., 28., 32. a 36.

týden

- stanovení HCV 12., 24. a 36. týden nebo při předčasném ukončení.

Předčasné ukončení

Pacient by ze studie měl být předčasně vyřazen na základě kteréhokoliv z následujících důvodů (ve formuláři pro záznam daného případu tento důvod musí být jasně uveden):

1. projev závažné a alarmující závažné nežádoucí reakce

2. projev klinicky významného přidruženého onemocnění

3. progrese HCV, o níž svědčí trvalé (tj . zvýšené při dvou nezávislých měřeních) dvojnásobné nebo větší zvýšení ALT oproti základním výsledkům měření

4. jakékoliv zvýšení ALT vyšší nebo rovné dvojnásobku základní linie by se mělo opakovat * ti · ti ti··· · • ti ti titi ti • ti titi

5. neadekvátní hemoglobinová odpověď (po 8 týdnech léčení

Procritem vzestup Hb <1,0 g/dl oproti nejnižší hodnotě) • ti • titi ti···

6. žádost pacienta

7. žádost lékaře/výzkumníka

Tabulka 1

Postupový diagram průběhu studie

	Screening 1 .návštěva 0. den	1. den studie	týden 2. návštěva	4. týden 3, návštěva	8. týden 4. návštěva	12. týden 5. návštěva	16.,20., 24., 28., 32., 36. týden nebo před čas. ukončení
Mod.dotazník SF-12 a LASA^a		x^a			X^a		X³
Formulář se souhlasem	X
Vyšetření a živ.důl.znaky	X
Amamnéza: zdravotní a medikace^b	x^b
Demografické údaje	x
Informace o krevních transfusích	x^c		X^c	X^c	X°	X^c	X^c
Hladina endogenního sérového EPO	x
Hb, hematokrit, krevní tlak^d	x^d	x^d	X^d	X^d	X^d	X^d	x^d
Krevní obraz s diferenciálem	x

• · · · • · ·· ·· ··· ····

Sérový feritin	X
Sérový folát	X
Těhotenský test(pokud přichází v úvahu)	X
Podání Procritu⁰		x^c	x^c	x^c	x^c	x^c	x^c
Nežádoucí jevy		X	X	X	X	X	X
Nálož HCV	x^f					x^f	x^f
ALT	X			X	X	X	X

^aHodnocen£ kvality života se provádí 1. den a 8., 16., 24. a

36. týden a/nebo při předčasném ukončení.

^bZahrnuje kombinační léčení HCV ribavirinem a interferonem alfa-2b.

^cPři screeningu/1. návštěvě: zaznamenat krevní transfuse v posledních 4 měsících před zařazením do studie.

^dHb nebo hematokrit by se měl monitorovat týdně po dobu prvních týdnů podávání a 4 týdny po každé úpravě dávky.

^eProcrit se má podávat týdně.

^fHCV nálož je třeba stanovit při screeningu a 12., 24., 36.

týden a/nebo při předčasném ukončení.

Přípravek Procrit

Procrit 20 000 U/ml je formulován jako sterilní pufrovaný roztok obsahující lidský sérový albumin v množství 2,5 mg/ml. Každá lahvička pro jednorázové použití obsahuje asi 1,1 ml Procritu, Pro každotýdenní podávání 40 000 U qw se použije dvou lahviček Procritu (20 000 U/ml).

ϊ ' · · · ·· ···« ·· ··

Parametry efektivnosti

Efektivnost se hodnotí pomocí změn v hematologických parametrech v čase, využití transfuse, změn dávek ribavirinu a virové nálože.

Souběžná medikace

Všechny souběžné medikace se zaznamenají ve formuláři o daném případu a zdrojovém dokumentu.

Ukončení

Důvodem ukončení účasti subjektu na studii může být dokončení studie, výskyt závažných nežádoucích účinků, závažné porušení protokolu, objevení přidruženého onemocnění, které by pacienta vystavovalo zvýšenému riziku nebo by znehodnotilo výsledky studie. Pokud se ošetřování subjektu přeruší, důvod tohoto přerušení se zaznamená ve formuláři dokumentujícím případ a zdrojovém dokumentu a provedou se všechny závěrečné procedury. Subjekty, které ukončily účast ve studii se novými nenahrazují.

Statistické postupy

Jedná se o otevřené randomizované klinické hodnocení, které je navrženo za účelem porovnáni efektivnosti podávání 40 000 jednotek Procritu jednou týdně oproti standardní péči (SoC) při léčení anemických (Hb<=12) pacientů s infekční hepatitis C léčených kombinací ribavirinu a interferonu a-2b. Byl zvolen časový rámec 36 týdnů, jelikož se shoduje s dobou trvání standardního léčení hepatitis C (tj . ribavirin + interferon of-2b) . Efektivnost se hodnotí 16. týden studie. Pacienti jsou však podle tohoto protokolu léčeni po dobu 36 týdnů.

φ φ ♦ φ • Φ ·· ♦ * φφφφ · φ φ φ φφ φ φφφ φφφφ

Sekundární analýza efektivnosti se provede na konci studie (36. týden).

Randomizace

Každý ze subjektů je randomizovaně zařazen do skupiny ošetřované Procritem nebo SoC v poměru 1 : 1, přičemž se pro vyvážení použije metody náhodně permutovaných bloků.

Velikost vzorku

Velikost vzorku 30 pacientů na rameno (celkem 60 pacientů) je považována za dostatečnou na základě následujících předpokladů pro primární parametr efektivnosti: (a) a = 0,05 (dvoustranná), (b) β = 0,20, (c) ÁHb = 2 g/dl a (d) SD - 2,5 g/dl. Výchozí velikost vzorku 25 subjektů/rameno se po úpravě vzhledem k předpokládanému 20% úbytku subjektů (5 subjektů) zvýší na 30. Síla spojená s každým parametrem efektivnosti je diskutována v části Plánované analýzy.

Populace

Populace intent-to-treat (tj . podle původního léčebného záměru, ITT) zahrnuje všechny subjekty, které byly randomizovaně zařazeni do léčebné skupiny. Efektivní populaci tvoří všechny subjekty, jejichž účast ve studii je delší než 8 týdnů. Bezpečnou populaci tvoří všechny subjekty, které byly randomizovaně zařazeny do léčebné skupiny, byla jim podána alespoň jedna dávka Procritu a byly jím dostupné informace o bezpečnosti.

• · · ·

4 4 · • 4 4*

444·· · *44 • 4 ·

44*·

Uspořádání pacientů

Uspořádání pacientů během hodnocení bude uvedeno v tabulkovém seznamu po jednotlivých místech, v tomto dokumentu také bude uveden počet pacientů, kteří studii dokončili, počet pacientů, kteří ji přerušili, kumulativní počet pacientů, kteří ji přerušili a také důvody tohoto přerušení.

Souhrnné statistiky

Spojité proměnné se sumarizují pomocí deskriptivních statistických údajů (střední velikost vzorku [Ν] , standardní odchylka, medián, minimum, maximum, rozpětí a mezikvartilové rozpětí). Kategoriální proměnné se sumarizují pomocí četností (absolutních četností, relativních četností a kumulativních relativních četností). Všechna data jsou analyzována za použití software SAS, Cary NC nebo podobných balíčků.

Základní linie

Výchozí hodnoty, charakteristiky základní linie, studované populace se vyjádří pomocí souhrnných statistických údajů.

Plánované analýzy

Regresní analýza (adjustovaná na výchozí kovariáty a komorbidity) je anticipační metologií pro zkoumání změn hemoglobinu, hematokritu a jiných ukazatelů hemopotoese, jakož i změn v hodnocení kvality života (změny se počítají jako rozdíl mezi konečným a výchozím hodnocením). Subjekty, které splnily kritéria pro přerušení léčby, jsou pokud možno sledovány z hlediska všech cílových veličin až do konce studie. Pokud takové sledování není možné, pacienti, kteří přerušili léčbu, budou mít při analýze podle původního

Β · B • I která se *»*· « · » ·« · léčebného záměru (intent-to-treat) poslední hodnotu, přisoudí metodou převodu posledního pozorování (the last-value-carried-forward method).

1. Primární parametr efektivnosti

Primární parametr efektivnosti, změna Hb (nebo změny herna tokritu) mezi základní linií a 16. týdnem se analyzuje pro ITT populaci a efektivní populaci, přičemž analýza je zaměřena především na ITT. Předpokládá se, že u subjektů v rameni s léčbou Procritem dojde k vyrovnání a udržení Hb. Jelikož hematokrit je protějškem Hb, lze ho použít pro verifikaci výsledků analýzy Hb. Studie je koncipována pro detekci změn této cílové veličiny s následujícími předpoklady: (a) ct = 0,05 (dvoustranná), (b) β = 0,20, (c) AHb = 2 g/dl a (d) SD = 2,5 g/dl. Výchozí velikost vzorku 25 subjektů/rameno se po úpravě vzhledem k předpokládanému 20% úbytku subjektů (5 subjektů) zvýší na 30. Celková velikost vzorku je tedy 60 pacientů. Změna Hb se stanoví vícerozměrnou lineární regresní analýzou s nulovou hypotézou: mezi AHb v obou větvích není žádný rozdíl. Nulová hypotéza se testuje za použití následující rovnice: AHb = β₀ + 0iHb_o + í?₂kov₂ + 6₃kov₂ + /?₄Tx + ε. Pacienti, kteří jsou ztraceni pro sledování, jelikož 8. týden přerušili léčbu (nedostatečná odpověď), mají pro ITT analýzu poslední hodnotu, která se přisoudí metodou převodu posledního pozorování. Pro analýzu efektivní populace připadá v úvahu opakovaná ANOVA.

2. Sekundární parametr efektivnosti

Sekundárním parametrem efektivnosti je rozdíl v podílu transfusí mezi oběma rameny. Analýza, při níž se testuje nulová hypotéza H_o: v podílu transfusí u obou ramen neexistuje rozdíl, se provádí za použití následující logistické regresní • · ··*· · · ···?.! ··· · · · · · · · ··· ·»·· ·· «· rovnice: Txf (Y/N) =β₀ + 0ikov! + /3₂kov₂ + /3₃Tx + ε. Při původní velikosti vzorku se dosáhne síly testu 0,80 za těchto předpokladů: (a) a = 0,05 (jednostranná), (b) pi = 0,70 a (c) p₂ =

0,35. Jelikost se jedná o sekundární cílovou veličinu, adjustování na vícerozměrné porovnávání není nutné.

3. Terciární parametr efektivnosti

Terciárním parametrem efektivnosti je rozdíl v počtu převedených jednotek při krevní tranfusi. Při analýze se testuje nulová hypotéza H_o: v počtu převedených jednotek při krevní transfusi mezi rameny neexistuje rozdíl za použití Studentova t-testu.

4. Další analýzy

A) Změna dávkování ribavirinu+interferonu a-2b

Tato analýza představuje paralelu analýzy sekundárního parametru efektivnosti popsané výše, jelikož pacienti, u nichž se anémie upravila, nepotřebují transfuse a snesou původní dávkování kombinace Ribavirinu a interferonu a-2b. Pro testování nulové hypotézy H_o: v podílu případů snížení dávek kombinace Ribavirinu+interferonu a-2b není u obou ramen žádný rozdíl se použije následující logistické regresní rovnice: [podíl případů snížení dávky RBV+IFNa-2b] (Y/N) =0_O + íůkovi + + jfi₂kov2 + β₃Τχ + ε.

B) Kvalita života (SF-12 + 3 otázky z SF-36)

Se vzorkem o velikosti 25 subjektů/rameno se dosáhne pouze 21% síly při detekci velikosti efektu 0,33 (a = 0,05 (dvoustranná) ). Užitečné informace však může poskytnout analýza trendu.

• ·«tototo « • · • toto ···· • to ··

C) Odpověď na Procrit v ukazatelích hematopoeze v čase 16 týdnů

Při analýze této cílové veličiny se hodnotí odpovědi na Procrit u pacientů s hepatitis C po celou dobu léčení kombinací Ribavirin + interferon a-2b.

Výsledky: Analýza pacientů po 16 týdnech léčení

Tabulka 2

Výchozí demografické údaje

Skupina	Věk (střední	Počet a	podíl	Počet a podíl
pacientů (n)	hodnota)	(%)	žen	(%) mužů
všichni (n=44)	49,1 roku	13, tj.	29,5 %	31, tj. 70,5 %
léčení Procri-	49,7 roku	9, tj .	36 %	16, tj. 64 %
tem (n = 25)
SOC (n - 19)	48,3 roku	4, tj .	21,2 %	15, tj. 78,9 %

Pacienti léčení epoetinem (Procrit ) vykázali zvýšení hladiny hemoglobinu uvedené v následující tabulce a znázorněné na obr. 1.

φ φ • φ φφφφ φ * φ • φ φ · φ • Φ φ ΦΦΦ φφφφ φφ φφ

Tabulka 3

Populace	N	Časový bod	Střední Hb (g/di)	Rozpětí Hb (g/dl)	Střední změna Hb (g/di)	Rozpětí změny Hb (g/dl)
Procrit	25	výchozí	11	9,1-12,0	n/a	n/a
SOC	19	výchozí	11,2	9,6-12,0	n/a	n/a
Procrig	22	poslední dostupný	13,5	7,7-16,8	2,4	-1,4-6,2
SOC	17	poslední dostupný	11,5	9,3-13,3	0,3	-1,0-1,9

V následující tabulce je uveden počet pacientů, kterého bylo použito pro stanovení dat znázorněných na obr. 1.

Tabulka 4

Časový bod	Procrit (n)	SOC (n)
Výchozí	25	19
2. týden	19	17
4. týden	20	13
6. týden	15	13
12. týden	14	8
16. týden	12	9

Tyto výsledky ukazují, že u anemických pacientů, u nichž se anémie vyvinula vlivem léčby kombinací Ribavirin/lNF-alfa a/nebo základní choroby, kteří byli léčeni EPO (Procrit), se hladina Hb zvýšila na téměř normální úroveň. Pacienti, kterým byla poskytována standardní péče, anemičtí zůstali, ale jejich anémie se během sledovaného období nezhoršila.

• ···· φ φ · φ · • φ φ ♦ · · ♦ φφφ φφ

U pacientů léčených EPO (Procrit*) byla prokázána zvýšená udržitelnost dávkování ribavirinu během celého období hodnocení, jak ilustruje obr. 2. V následující tabulce jsou uvedeny počty pacientů, kterých bylo použito pro stanovení těchto dat.

Tabulka 5

Časový bod	Procrit (n)	soc (n)
Výchozí	25	19
2. týden	17	15
4. týden	20	13
6. týden	14	12
12. týden	13	8
16. týden	11	9

Tyto výsledky ukazují, že současné podávání EPO lékaři umožňuje pacientům v průběhu protivirového režimu podávat vyšší dávky antivirových činidel. Udržitelnost vyšších dávek protivírových činidel nekoreluje se zhoršováním anémie u populace pacientů, jak je zřejmé z porovnání křivek standardní péče na obr. 1 a 2.

Fyzická a duševní pohoda pacientů

Pacienti léčení epoetinem uvádějí, že se cítí lépe, a vykazují lepší pohodu dokonce i před úpravou hladiny hemoglobinu. Je možné, že k tomuto stavu dochází vlivem snížení nežádoucích účinků na CNS při léčení interferonem. Bez ohledu na zlepšení pohoda napomáhá udržení antivirového dávkovacího schématu u pacientů a měla by zvýšit jejich komplianci při vlastní aplikaci léčiv.

* · · • fc · • « • fcfc fcfc*· • fc fcfc • v · fcfc··· ·

Příklad 2

Otevřená randomizovaná a paralelní skupinová studie porovnávající účinnost podávání Procrit^e (epoetinu alfa) jednou týdně versus standardní péče u pacientů s hepatitis C infikovaných HIV léčených kombinací ribavirin/interferon alfa-2b

Cíl

Stanovení efektivnosti týdenního dávkovacího schématu léčiva Procrit při zmírňování anémie a zlepšování kvality života a minimalizaci snížení dávek ribavirinu u pacientů infikovaných virem hepatitis C a současně HIV, kteří jsou léčeni kombinací ribavirin/interferon alfa-2b (RBV/INF alfa2b) .

Celková koncepce studie

Otevřená randomizovaná a paralelní skupinová studie s anemickými pacienty infikovanými HCV a HIV léčenými kombinaci RBV/IFN alfa-2b, kterým se jednou týdně podává Procrit v dávce 40 000 až 60 000 jednotek nebo kterým je poskytována v

standardní péče (tj. bez podávání léčiva Procrit).

Populace

Populaci tvoří 80 pacientů současně infikovaných CHV a HIV léčených ribavirinem a interferonem, kteří

1) mají hladinu hemoglobinu (Hb) < 12 g/dl, nebo

2) u nichž došlo ke snížení hladiny hemoglobinu oproti výchozí hodnotě, tj. před zahájením léčby RVB/INF, o >2 g/dl.

··· ΦΦΦ· • « • Φ ·· * « · φ · ·Φ·

Dávkování a podávání

Pacienti randomizovaně zařazení do ramene s léčením Prokritem se toto činidlo subkutánně (s.c.) podává v dávce 40 0 00 U jednou týdně (qw) po dobu až 48 týdnu. Pokud se u pacienta hladina hemoglobinu opět nezvýší na výchozí hladinu, tj. hladinu před zahájením RBV/IFN terapie, po 4 týdnech léčení by se dávka Procritu měla zvýšit na 60 000 jednotek qw s.c. Pacienti randomizovaně zařazení do ramene se standardní péčí (SOC) se léčí podle zásad SOC dané instituce, ale není jim podáváno léčivo Procrít.

Hodnocení efektivnosti

Získají se laboratorní výsledky (hematokrit a hemoglobin), hodnocení kvality života, změny dávek ribavirinu a využití transfusí.

Popis studie

Uspořádání

Jedná se o otevřenou randomizovanou studii, při níž se porovnání Procrít se standardní péčí u anemických pacientů infikovaných HCV a HIV léčených RBV/IFN. Způsobilí jsou pacienti, u nichž se předpokládá alespoň 16týdenní trvání terapie RBV/IFN s hladinou hemoglobinu < 12 g/dl nebo u kterých došlo ke snížení hladiny hemoglobinu oproti výchozí hodnotě, tj . před zahájením léčby RVB/IFN, o >2 g/dl. Provede se náběr 80 pacientů. Laboratorní výsledky (hematokrit a hemoglobin), hodnocení kvality života, snížení dávkování ribavirinu a informace o transfuzích se během studie získávají uvedeným způsobem. Pacientům je při studii možno Procrít podávat až po • 0 • · 0 • ··00 · • 0 0·· ·

0 · 0 0 0 000 0000 «0 00 dobu 48 týdnů, nebo po dobu trvání terapie RBV/IFN, podle toho, co je dřívější??

Na konci 16. týdne po randomizaci pacienti randomizovaně zařazení do skupiny s léčením Procritem, kteří si přejí v tomto léčení pokračovat a u kterých je to považováno za prospěšné, mají možnost pokračovat v léčení Procritem po dobu trvání jejich terapie RBV/IFN. Podobně pacienti zařazení ve skupině SOC, u kterých to výzkumník považuje za prospěšné, mohou 16. týden po randomizaci nebo později zahájit léčení Proctitem, které může trvat po zbývající období studie (celkem 48 týdnů). Všichni pacienti léčení Procritem budou po dobu trvání této léčby sledování za účelem stanovení bezpečnosti.

Dávkování

1. Ribavirin

Snížení dávky ribavirinu podávané pacientům podle předpisu stanoví jednotlivý klinický lékař na základě příbalové informace k RBV/IFN alfa-2b a v případě pacientů, kterým je kombinace RBV/IFN alfa-2b podávána v rámci klinického hodnocení, podle pokynů doporučených RBV/IFN alfa konkrétním protokolem studie.

2. Procrit (Epoetin alfa)

Procrit se pacientům začne podávat subkutánními injekcemi v dávce 40 000 U qw po dobu až 48 týdnů. Pokud se po 4 týdnech léčení hemoglobin znovu nezvýší na výchozí hladinu, tj. hladinu před zahájením léčby kombinací RBV/IFN, dávka by se měla zvýšit na 60 000 U qw s.c. Pokud se po dalších 4 týdnech podávání 60 000 U qw s.c. hemoglobin nevzroste o >1,0 g/dl ve srovnání s nejnižší hodnotou Hb, podávání Procritu se přeruší.

fcfc fc • ••fc • fc • fc fcfc

Pacient by měl být ze studie vyřazen. Tento důvod pro ukončení by měl být zdokumentován ve formuláři daného případu a zdrojových dokumentech. Měly by být provedeny všechny ukončovací procedury. Pokud hladina hemoglobinu u žen překročí 14 g/dl a 16 g/dl u mužů, dávka Procritu by se neměla podávat. Jeho podávání by se mělo obnovit až když hemoglobin klesne pod 13 g/dl u žen a 15 g/dl u mužů. V případě obnoveného podávání by se dávka měla snížit o 10 000 U a poté snižováním nebo zvyšováním po 5000 až 10 000 U titrovat tak, aby se hemoglobin udržel ve výše uvedeném rozmezí (ale aby celková dávka za týden nepřekročila 60 000 U) . Po jakémkoliv zvýšení dávky Procritu by pacienti před dalším zvýšením měli být sledováni týdením měřením Hb a krevního tlaku.

Po úvodním 16týdenním období se pacienti randomizovaně zařadí do skupiny SOC, kterou tvoří subjekty, u nichž výzkumník považuje za prospěšné, aby byli po zbývající období studie léčení Procritem. Tito pacienti budou nadále hodnoceni podle protokolu.

3. Železo

Potenciálně hlavním limitujícím faktorem normální erythropoese je funkční a/nebo skutečný nedostatek železa. Může být nutné pacientům suplementovat železo, aby se nevyčerpaly dostupné zásoby železa a aby se adekvátně podpořila erythropoese stimulovaná Procritem. Suplementace železem se typicky provádí podáváním 150 až 200 mg elementárního železa za den. Volba přípravku obsahujícího železo závisí na preferencích pacienta a lékaře. V průběhu zkoušky by se podle klinické indikace u pacienta měl vyhodnocovat stav železa včetně saturace transferinu (podíl sérového železa a vazebné kapacity železa) a sérového feritinu.

·· «··· • ti ti ti φ • ti ti • ti

Výběr pacientů

Populace

Do studie se zařadí asi 80 pacientů infikovaných HCV a HIV, kteří splňují následující vstupní kritéria:

Kritéria pro zařazení:

1. podepsaný informovaný souhlas;

2. vůle a schopnost vyplnit nástroje, které slouží pro hodnocení kvality života [modifikovaný zdravotní dotazník SF-12 (akutní), viz příloha 2;

3. infekce HIV potvrzená metodou větvené DNA nebo PCR;

4. infekce HCV potvrzená na základě 1) detekovatelné HCV virémie metodou PCR nebo analýzou větvené DNA (branched DNA, bDNA) a 2) prokázaná histologicky;

5. probíhající léčení kombinací RBV/IFN s předpokládanou dobou trvání alespoň 16 týdnů;

6. Hb < 12 g/dl nebo pokles hemoglobinu > 2 g/dl ve srovnání s výchozí hladinou před zahájením léčby kombinací RBV/IFN;

7. muž nebo žena;

8. věk 18 až 75 let, včetně;

9. prognóza přežití > 12 měsíců.

---. * . . . .

• »···· t « · « · · · ··· ·· · · · · · ··♦ «·*· ·· ··>

Kritéria pro nezařazení:

1. primární hematologická choroba v anamnéze;

2. neléčená hypertenze současná nebo v anamnéze (tj .

diastolický tlak nad 100 mmHg);

3. nekontrolované záchvatovíté onemocnění;

4. anémie následkem takových faktorů, jako je deficit železa nebo folátu, hemolýza nebo gastrointestinální krvácení;

5. prognóza přežití <12 měsíců;

6. probíhající aktivní závislost na substancích;

7. těhotenství nebo kojení;

8. absence odpovídající antikoncepce u plodných žen;

9. expozice epoetinu alfa nebo jakékoliv epoetinové formulaci během 3 měsíců předcházejících náběru do studie

10. známá citlivost na produkty pocházející ze savčích buněk;

11. známá hypersenzitivita na lidský albumin;

12. hladina sérového feritinu <50 ng/ml;

13. kontraindikace ribavirinu, jako závažná atherosklerotická srdeční choroba v anamnéze.

* · · * · · ··· ···· ·· ··

Randomizace

Souhrn

Randomizace se používá, aby nedošlo ke zkreslení v přidělování pacientů k léčení, aby se zvýšila pravděpodobnost že známé a neznámé atributy pacientů (například demografické znaky a znaky týkající se předchozího léčení) budou ve skupinách rovnoměrně rozvrženy a zvýšila se validita statistického srovnávání napříč skupinami a místy. Jedná se o randomizovanou otevřenou komparační studii léčení Procritem oproti standardní péči (tj. bez léčení Procritem).

Metody

Pacienti se na základě randomizačního schématu generovaného počítačem, zařadí do jedné ze dvou skupin. Randomizace se vyváží za použití permutačních bloků a stratifikuje podle centra. Za účelem minimalizace zkreslení se pacienti registrují v číselném pořadí podle randomizačního schématu. Léčebná skupina (Procrit nebo SOC) a číslo pacienta se přiřadí poté, co subjekt splnil kritéria pro zařazení/nezařazení.

Postupy

Screening/1. návštěva

1. podepsaný formulář se souhlasem;

demografické informace;

··· · · a · · • · ···· · · * « * « v ··· ·· ··>* · · ··· ···· «« ··

3. krevní transfuse ve čtyřměsíční anamnéze před náběrem do studie;

4. zdravotní anamnéza;

6. předchozí medikace, včetně RBV/IFN alfa-2b a protiretrovirové terapie v posledních 3 měsících;

7. krevní obraz (včetně hemoglobinu* a hematokritu s diferenciálem;

8. saturace transferinu, feritin a folát;

9. hladina endogenního sérového EPO (musí být stanovena před jakoukoliv tranfusí nebo alespoň jeden měsíc po jakékoliv transfusi);

10. HCV nálož;

11. těhotenský test z moče, pokud přichází v úvahu;

12. ALT;

13. HIV nálož;

14. počet CD4.

‘Hemoglobin musí být stanoven během 2 týdnů před vstupem do studie) «

Zahájení studie/l. den

1. všichni pacienti musí vyplnit nástroje, které slouží pro hodnocení kvality života před tím, než profesionální zdravotnický personál (sestra, lékař atd.) provede hodnocení související se studií

2. potvrdí se číslo přidělené pacientovi

3. před podáním léčiva se odebere 20 ml celé krve; sérum se uloží za účelem budoucí analýzy; vydají se konkrétní laboratorní instrukce pro manipulaci, značení a uložení;

4. podá se první dávka Procritu podle protokolu;

5. s pacientem se projde časový plán studie;

6. shromáždí se údaje o všech nežádoucích jevech a souběžné medikaci.

1. až 48. týden

Následující úkony by měly být prováděny na týdenní bázi po dobu alespoň prvních čtyř týdnů podávání Procritu v dávce • * ♦ φφ φφ

ΦΦ ·*· φφφφ

40000 U qw a týdně po dobu čtyř dávky:

týdnů po jakékoliv změně

- stanovení Hb nebo hematokritu

- měření krevní tlaku

- podání léčiva podle protokolu

Návštěvy 2., 4., 8., 12., 16., 20., 24., 28., 32., 36., 48. a 52 týden nebo při předčasném ukončení

- podávání léčiva podle protokolu (s výjimkou 52. týdne);

- stanovení Hb, hematokritu a krevního tlaku se provádí týdne po dobu prvních 4 týdnů podávání a 4 týdny po jakékoliv změně dávky;

- dokumentování všech transfusí;

- 8., 16., 24., 36. a 48. týden nebo po předčasném ukončení hodnocení kvality života. Toto hodnocení musí být pacientem vyplněno před konzultací s profesionálním zdravotníkem. Úplnost vyplnění dotazníků musí být kontrolována okamžitě. V případě chybějících informací o kvalitě života by v průběhu 3 dnů po návštěvě pacienta měly být podniknuty všechny pokusy o jejich zachycení;

- podle potřeby úprava dávky ribavirinu;

- 8., 16. a 48. týden nebo při předčasném ukončení odběr 20 ml celé krve od všech pacientů a skladování séra pro budoucí analýzu.

4» • 4444 · •

4 4 4 ·

4 4 · 4 4 4 » 4 ·* · 4·· 444· 44 44

V případě pacientů randomizovaně zařazených do SOC skupiny, kterým se od 16. týdne nebo později začne podávat Procrit, je třeba 20 ml celé krve odebrat před zahájením podávání Procritu a získané sérum skladovat za účelem budoucí analýzy.

ml celé krve se má znovu odebrat 8 až 16 týdnů po zahájení podávání Procritu v případě pacientů v průběhu období studie (48 týdnů od 1. dne) a na konci studie nebo při předčasném ukončení.

- 4., 8,, 12., 16., 20., 24., 28., 32., 36., 48. a 52.

týden stanovení ALT;

- stanovení HCV 12., 24., 36., 48. a 52. týden nebo při předčasném ukončení;

- stanovení HIV nálože a počtu CD4 16., 48. a 52 týden;

- lékařská prohlídka zahrnující vitální znaky a krevní obraz s diferenciálem 52. týden.

šestiměsíční sledování

U všech pacientů je po 6 měsících po poslední návštěvě třeba provést následující úkony:

- stanovení ALT

- stanovení HCV

- stanovení HIV nálože

- stanovení počtu CD4

- odebrání 20 ml celé krve a skladování séra za účelem budoucí analýzy všech pacientů • · *·* ·«»· • » · ·· 99 • · ··

Předčasné ukončení

projev závažné a alarmující závažné nežádoucí reakce projev klinicky významného přidruženého onemocnění progrese HCV, o níž svědčí trvalé (tj . zvýšené při dvou nezávislých měřeních) dvojnásobné nebo větší zvýšení ALT oproti základním výsledkům měření; jakékoliv zvýšení ALT vyšší nebo rovné dvojnásobku základní linie by se mělo opakovat neadekvátní hemoglobinová odpověď (po 8 týdnech léčení Procritem vzestup Hb <1,0 g/dl oproti nej nižší hodnotě) žádost pacienta žádost lékaře/výzkumníka

Φ *·· ···« • · · * «· ·· ·· «

Tabulka 6

Postupový diagram průběhu studie

	Screening 1.návštěva 0. den	1. den studie	1. týden	2. týden	3. týden	4. týden	8. týden	12. týden	16.,20., 24., 28.. 32., 36., 48. týden nebo předčas. ukončení	52. týden	6 měsíců po posl. návštěvě
Mod. dotazník SF-12 ^a		x^a					x^a		X^a
Formulář se souhlasem	X
Vyšetření a živ.důl.znaky	X									X
Amamnéza: zdravotní a medikace^b	x^b
Demografické údaje	X
Informace o krevních transfusích	x^c		X^c	X^c			x^c	x^c	X^c	X
Hladina endogenního sérového EPO	X
Hb, hematokrit, krevní tlak^d	x^d	X^d	X^d	x^d			x^d	X^d	x^d	X
Krevní obraz s diferenciálem	x									X
Sérový feritin, saturace transferinu	X

Sérový folát	X
20 ml krve a skladování séra		x^h					X*¹		X¹		x^h
Těhotenský test (pokud přichází v úvahu)	X
Podání Procritu⁰		x°	x°	x°	x°	x°	x°	X°	x°
Nežádoucí jevy a sou- běž.medikace		X	X	X	X	X	x	X	x	X
Náíož HCV	x^f							X	x^f	X	X
ALT	X					X	X	X	x	X	X
HIV nálož a počet CD4	X								x⁹	X	X

^aHodnocení kvality života se provádí 1. den a 8., 16., 24., 36. a 48. týden a/nebo při předčasném ukončení.

^bZahrnuje kombinační léčení HCV ribavirinem a interferonem alfa-2b.

^eProcrit se má podávat týdně.

^fHCV nálož je třeba stanovit při screeningu a 12., 24., 36. a 48. týden a/nebo při předčasném ukončení.

⁹HIV nálož a počet CD4 se stanoví 16. a 48. týden. ^hU všech pacientů ze skupiny SOC nebo Procrit ^a16. a 48. týden nebo pří předčasném ukončení odběr 20 ml celé krve od všech pacientů. V případě pacientů randomizovaně zařazených do SOC skupiny, kterým se od 16. týdne nebo později ··· toto to to·· ···· to···· · • · to • to · • · to · • to ·* začne podávat Procrit, je třeba 2 0 ml celé krve odebrat před zahájením podávání Procritu. 20 ml celé krve se má znovu odebrat 8 až 16 týdnů po zahájení podávání Procritu v případě pacientů v průběhu období studie a na konci studie nebo při před-časném ukončení.

Přípravek Procrit

Procrit 40 000 U/ml je formulován jako sterilní pufrovaný roztok obsahující lidský sérový albumin v množství 2,5 mg/ml. Každá lahvička pro jednorázové použití obsahuje asi 1,1 ml Procritu. Po 4 týdnech terapie je tuto týdenní s.c. dávku je možno zvýšit na 60 000 U, pokud se hladina hemoglobinu u pacienta nevrátí na jeho výchozí hodnotu, tj . před zahájením léčby RBV/IFN.

Parametry efektivnosti

Efektivnost se hodnotí pomocí změn v hematologických parametrech v čase, využití transfuse a změn dávek ribavirinu.

Vedení studie

Odchýlení od protokolu

Jakékoliv odchýlení od protokolu je třeba dokumentovat ve zdrojovém dokumentu a formuláři pro záznam případu. Případné výjimky se zaznamenají ve formuláři pro záznam případu a zdrojových dokumentech.

Souběžná medikace formuláři a zdrojovém dokumentu.

Všechny souběžné medikace se zaznamenají v kazuistickém * ti «« • ti ··» titititi titi ti*

Ukončení

Důvodem ukončení účasti subjektu na studii může být trvalé přerušení léčby Ribavirinem, výskyt závažných nežádoucích účinků, závažné porušení protokolu, objevení přidruženého onemocnění, které by pacienta vystavovalo zvýšenému riziku nebo by znehodnotilo výsledky studie. Pokud se ošetřování subjektu přeruší, důvod tohoto přerušení se zaznamená v kazuistickém formuláři a zdrojovém dokumentu a provedou se všechny závěrečné procedury. Subjekty, které ukončily účast ve studii se novými nenahrazují.

Statistické postupy

Cíle studie

Jedná se o otevřené randomizované klinické hodnocení v paralelních skupinách, které je navrženo za účelem porovnání efektivnosti podávání Procritu jednou týdně oproti standardní péči (SoC) při léčení pacientů infikovaných HCV a HIV a léčených kombinací ribavirinu a interferonu. Proměnnou, která je předmětem zájmu, je změna hemoglobinu od výchozího okamžitu do 16 týdnů po randomizaci (Δ = Yi₆ týdnů - Yvýchozí) Primárním cílem je porovnání průměrné změny hemoglobinu u skupiny léčení Procritem a skupiny SOC. Sekundárním cílem je porovnání dávkování ribavirinu, kvality života a transfusí.

Výpočet velikosti vzorku

Na základě předchozích studií HIV lze změnu Hb 2 g/dl považovat za významnou (data ve spisech Ortho Biotech, NJ, USA, 1999). Standardní odchylka změny hemoglobinu v rameni Procrit je od 1,9 do 2,1 g/dl. Na základě předpokládaného prů50 • · ···· * · fc « · · fc fcfcfc fcfc fcfcfcfc fcfc fc ··· fcfcfcfc fcfc fcfc měrného rozdílu 2 g/dl a standardní odchylky 2,0 g/dl s chybou typu I (a) = 0,05 a silou = 0,90 se vypočítá velikost vzorku 23 na rameno. Vzhledem k předpokládanému 20% úbytku se stanoví velikost vzorku asi 29 pacientů. Tento výpočet také vychází z předpokladu normálního rozložení Hgbi. Vzhledem k možno nenormálního rozložení a za účelem zajištění odpovídající síly by se mělo použít neparametrického testu, přičemž velikost vzorku lze zvýšit na 40 subjektů/rameno.

Souhrnné statistiky

Spojité proměnné se sumarizují pomocí deskriptivních statistických údajů (střední velikost vzorku [N] , standardní odchylka, medián). Kategoriální proměnné se sumarizují pomocí četností (absolutních četností, relativních četností a kumulativních relativních četností). Všechna data jsou analyzována za použití software SAS, Cary NC nebo podobných balíčků.

Základní linie

Při vyjadřování a porovnávání výchozích charakteristik dvou skupin studie se používá souhrnných statistických údajů (tj. střední hodnoty, mediánu, standardní odchylky).

Hlavní analýza

1. Rozdíl v průměrné změně hemoglobinu mezi dvěma skupinami

Rozdíl mezi průměrnými změnami hemoglobinu (delta) se analyzuje pomocí t-testu. Pokud existuje důkaz o odchylce od normálního rozložení, pro pórování dvou skupin studie se použije Wilcoxon-Mann-Whitheyova neparametrického testu.

• · · · · • » · · · ··· ···· ·· a způsobem: U • · ·«·· · • · ♦ *· ·

2. Snížení dávky

Úprava dávkování RBV se hodnotí následujícím každého pacienta v každé skupině, u kterého je třeba snížit dávku RBV, se zaznamená doba od randomizace do snížení dávky a pro porovnání časových schémat snížení dávek u dvou skupin se použije metod analýzy doby přežití. Konkrétně se sestrojí Kaplan-Meierovy křivky přežití (tj . doby do snížení dávky) a dvě skupiny se porovnají za použití logrank testu. Kromě toho se pro hodnocení vlivů výchozích proměnných na dobu do snížení dávky použije Coxova proporcionálního regresního modelu. Další analýzy se provedou na podskupinách pacientů, jimž v průběhu studie byly sníženy dávky, za účelem hodnocení a porovnání velikosti takových snížení. Při této analýze podskupin se používá komparačních metod založených na Studentově t-testu a/nebo neparametrickém Wilcoxon-Mann-Whitneyově testu.

Kvalita života (hodnocení podle modifikovaného dotazníku SP-12 (akutní))

Střední změna bodového hodnocení kvality života dvou ramen studie se porovná za použití t-testu nebo Wilcoxon-MannWhitneyova testu (pokud jsou data nejsou rozložena normálně).

Transfuse

Změna od výchozí hodnoty a procentní podíl pacientů, kterým byla provedena transfuse, v l., 2,, 3 a 4. měsíci se analyzuje pomocí McNemarova χ² testu.

Předčasné ukončení

Všechny analýzy popsané v tomto oddíle se pokud možno provádějí na bázi původního léčebného záměru (intention-to• · · fc « * ««···· · • fcfc · · • fc · fcfcfc ·· treat, ITT), t j . na bázi skupiny do níž byl pacient randomizovaně zařazen bez ohledu na to, zda podstoupil příslušnou léčbu. Pokud vzhledem k předčasnému ukončení chybí podstatné údaje, nahradí se standardními metodami, jako je imputace, převod posledního pozorována a možné použití skórů sklonu.

Hodnocení interim

Poté co se polovina pacientů (tj. 40) randomizuje a dokončí 16týdenní sledování po randomizaci, provede se analýza interim, kterou se testuje validity předpokladů, na základě kterých byla vypočtena velikost vzorku. Konkrétně se pro každou ze dvou skupin studie vypočítá standardní odchylka rozdílu mezi výchozí a 16-týdenní hodnotou Hbs. Pokud se tato standardní odchylka významně liší od odchylky 2,0, s níž se pracuje při výpočtu velikosti vzorku (viz část X.A. Výpočet velikosti vzorku), velikost vzorku se vypočítá znovu s takovými statistickými úpravami, aby zůstala zachována 90% síla pro detekci rozdílu 2,0 g/dl ve změně mezi dvěma skupinami studie.

Odkazy:

1. Henry D. Η., Beall G. N., et al. Recombinant Human Erythropoietin in the Treatment of Anemia Associated with Human Immunodeficiency Virus (HIV) Infection and Zidovudine Therapy Annals of Internal Medicine (1992) 117:739-748.

2. Danna, R. P., Rudnick, S. A., Abels, R. I., Erythropoietin Therapy for the Anemia Associated with AIDS and AIDS Therapy and Cancer. Erythropoietin in Clinical Applications-An International Perspective. (1990) 301-324.

• * • ♦ φφφφφφ φ • · φ φ φ * ·*φ φφφφ ·Φ

3. Cella, David F. Functional Assessment of Cancer Therapy (FACT) Scales and the Functional Assessment of HIV Infection (FAHI) Scale Version 3 (1. září, 1994) (připraveno s Amy E. Bonomi) Rush-Presbyterián-St. Lukeš Medical Center, Chicago, lil, USA.

4. Schvarcz, R., Ando, Y., Sonnerborg, A. a Weiland, 0. Combination Treatment with Interferon alfa-2b and Ribavirin for Chronic Hepatitis C in Patients Who Háve Failed to Achieve Sustained Response to Interferon Alone: Swedish Experience, J. Hepatol. (1995) 23 (doplněk 2): 17-21.

5. Reichard, 0., Norkans, G., Fryden, A., et al. Randomized Double-Blind, Placebo-Controlled Trial of Interferon alfa-2b with and without Ribavirin for Chronic Hepatitis C, Lancet (1998) 351:83-87.

6. Goldberg, M. A., McCutchen, J. W., Jove, Μ., et al. A Safety and Efficacy Comparison Study of Two Dosing Regimens of Epoetin Alfa in Patients Undergoing Major Orthopedic Surgery, The American Journal of Orthopedics (1996) 544-552.

7. Cheung, W. C., Wacholtz, M. C. , Young, D. C., Pharmacokinetics (PK) and Pharmacodynamics (PD) of Weekly and T.I.W. Subcutaneous Doses of Recombinant Human Erythropoietin in Healthy Subjects, Blood. (1997) 90 (doplněk 1, část 2) 183b abstrakt.

8. Weisz, K., Hau, T., Keiswirth, S., et al. Erythropoietin Use for Ribavirin/lnterferon Induced Anemia in Patients with Hepatitis C 38. Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (1998), plakátová presentace.

0 ·

• 00 0000

0 00 • 00

00*0 0

9. Revicki, D. A., Brown, R. E., Henry, D. H., et al. Recombinant Human Erythropoietin and Health-Related Quality of Life of AIDS Patients with Anemia J. Acq. Immunie. Defic. Syn. {1994} 7:474-484.

10. Glaspy, J., Bukowski, R., Steinberg, D., et al. Impact of Therapy with Epoetin alfa on Clinical Outcomes ín Patients with Non-myeloid Malignancíes During Cancer Chemotherapy in Community Oncology Practice, J. Clin. Oncol. (1997) 15:1218-1234.

11. Demetri, G., Křis, M., Wade, J. , et al. Quality of Life Benefit in Chemotherapy Patients Treated with Epoetin alfa is Independent of Disease Response or Tumor Type: Results from a Prospective Community Oncology Study, J. Clin. Oncol. (1998) 16:3412-3425.

12. Abrams, D., Steinhart, C., Frascino, R., Epoetin alfa

Improves the Quality of Life (QoL) in HlV+Patients with Anemia Blood; 92(10 doplněk 1, část 2): 10b (abs 3020) (1998)

40. Annual Meeting of the American Society of Hematology, Miami Beach, Florida, USA, (4.-8. prosinec, 1998).

13. Davis, G. L., Esteban-Mur, Rustgi V., et al. Retreatement of Relapse After Interferon Therapy for Chronic Hepatitic C: An International Randomized Controlled Trial of Interferon Plus Ribavirin vs. Interferon Alone, Hepatology (1997) 26(4):247A.

14. McHutchinson, J. G., Cralon, Ξ. C., Schiffer, et al. Interferon alfa-2-b Alone or in Combination with Ribavirin as Initial Treatment for Chronic Hepatitis as Initial Treatment for Chronic Hepatitis, C.N. Engl. J. Med. (1998) 339:1485-92.

15. Dieterich, D., Weisz, K., Goldman, D., et al. Interferon (IFN) and Ribavirin (RBV) Therapy for Hepatitis C (HCV) in HlV-Co-Infected Patients [Abstract], jednání 39. Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy; (26.-29. září, 1999) San Francisco, Kalifornie, USA

16. Goldberg, M. A., McCutchen, J. W., Jove, Μ., et al. A Safety and Efficacy Comparison Study of Two Dosing Regimens of Epoetin Alfa in Patients Undergoing Major Orthopedic Surgery, The American Journal of Orthopedics (1996) 544-552.

17. Cheung, W. C., Goon, B. L., Guilfoyle, M. C. , et al. Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of Recombinant Human Erythropoietin After Single and Multiple Subcutaneous Doses to Healthy Subjects, Clinical Pharmacology & Therapeutics (1998) 64(4) 412-423.

18. Gillings and Koch, The Application of the Principle of Intention-to-Treat in the Analysis of Clinical Trials Drug Information (1991) 25:411-424.

19. Weiss, Karen, Safety Profile of Interferon-a Therapy, Semin. Oncol. (1998) 25 (1 doplněk 1) 9-13.

Claims

1. Způsob, vyznačující se tím, že v jakémkoliv pořadí zahrnuje (a) stupeň, v němž se subjektu, který takové léčení potřebuje, podává interferon v dávkovaeím režimu; a (b) stupeň, v němž se subjektu podává terapeutické množství erythropoetinu;

přičemž erythropoetin zlepšuje schopnost subjektu udržet nebo zvýšit dávkovači režim interferonu.

2. Způsob podle nároku 1, vyznačující se tím, že se dávkovači režim interferonu podává jako jediné terapeutické činidlo.

3. Způsob podle nároku 1, vyznačující se tím, že dávkovači režim interferonu zahrnuje podávání interferonu současně s analogem nukleosidu.

4. Způsob podle nároku 3, vyznačující se tím, že analog nukleosidu je zvolen ze souboru sestávajícího ze

a) ribavirinu, l-/3-D-ribofuranosyl-lH-l, 2,4-triazol-3-karboxamidu;

b) AZT, 3 ¹-azido-3 '-deoxythymidinu,·

c) 3TC, (2R,cis)-4-amino-l-(2-hydroxymethyl-l, 3-oxathiolan-5-yl-(1H)-pyrimidin-2-onu;

• · • · ·· • * · · ·♦ ·· ··· ·»*· •···· ·

d) abakavir sulfátu,(lS,cis)-4-[2-amino-6-(cyklopropylamino)-9H-purin-9-yl]-2-cyklopenten-l-methanol sulfátu, soli 2:1;

e) stavudinu, d4T či 2¹,3'-didehydro-3'-deoxythymidinu;

f) didanosinu, dideoxyinosinu či ddl;

g) zalcitabinu, 2¹,3'-dideoxycytidinu či ddC;

h) gemcitabinu, 2'-deoxy-2¹,2¹-difluorcytidin monohydrochloridu (beta)-isomeru a

g) gancikloviru, 9-[[2-hydroxy-l-(hydroxymethyl)ethoxy]methyl]guaninu.

5. Způsob podle nároku 4, vyznačující se tím, že analogem nukleosidu je ribavirin a interferon je v dávkovacím režimu podáván subjektu s chronickou hepatitis C.

6. Způsob podle nároku 4, vyznačující se tím, že analogem nukleosidu je ribavirin a interferon je v dávkovacím režimu podáván subjektu za účelem léčení chronické hepatitis C, přičemž subjekt je také infikován virem lidské imunitní nedostatečnosti.

7. Způsob podle nároku 1, vyznačující se tím, že dávkovači režim interferonu zahrnuje současné podávání interferonu s inhibitorem proteasy.

8. Způsob podle nároku 7, vyznačující se tím, že inhibitor proteasy je zvolen ze souboru sestávajícího z φ · · • φ « · φ φ φ φ ·· Φ· ··· Φ·»·

ΦΦ • ΦΦΦ· • φ

a) sakvinaviru, methansulfonatu N-terc-butyldekahydro-2- [2(R)-hydroxy-4-fenyl-3(S)-[[N-(2-chinolylkarbonyl)-L-asparaginyl]amino]butyl]-(4aS,8aS)-ísochinolin-3(S)-karboxamidu;

b) itonaviru, 10-hydroxy-2-methyl-5-(1-methylethyl)-1-[2-(1-methylethyl)-4-thiazolyl]-3,6-dioxo-8,11-bis{fenylmethyl)-, 5-thiazolylmethylesteru, (5S,8S,10S,11S)-2,4,7,12-tetraazatridekan-13-ové kyseliny; a

c) indinaviru, 2,3,5-trideoxy-N-[(1Ξ,2R)-2,3-dihydro-2-hydroxy-lH-inden-l-yl]-5-[(2S)-2-[[(1,1-dimethylethyl)amino]karbonyl]-4-(3-pyridinylmethyl)-1-piperazinyl]-2-(fenylmethyl) -D-erythropentonamidu a

d) přičemž dávkovacího režimu interferonu se u subjektu používá za účelem léčení HIV,

10. Způsob podle nároku 1, vyznačující se tím, že dávkovači režim interferonu zahrnuje podávání interferonu současně s protinádorovým činidlem.

11. Způsob podle nároku 1, vyznačující se tím, že protinádorové činidlo je zvoleno ze souboru sestávajícího ze

a) kladribinu, 2-chlor-2'-deoxy-(beta)-D-adenosinu);

b) chlorambucilu, 4-[bis(2-chlorethyl)amino]benzenbutanové kyseliny;

c) DTIC-Dome, 5-(3,3-dimethyl-1-triazeno)-imidazol-4-karboxamidu;

• · ·

4 φ « · • · Φ * ·» ·· • · · • · ·

Φ·· ···« • * · • ···· ·

d) cisplatiny (komplexu cis-diaminodichlorplatnatého);

e) cyklofosfamidu, Ν,Ν-bis(2-chlorethyl)tetrahydro-2H-1,3,2-oxazafosforin-2-amin-2-oxidu;

f) fluoruracilu, 5-fluor-2,4(IH,3H)-pyrimidindionu;

g) epirubicinu, (5,12-naftacendionu;

h) methotrexatu, N-[4-£[(2,4-diamino-6-pteridinyl)methyl]methylamino]benzoyl]-L-glutamové kyseliny;

i) vincristinu, 22-oxo-vinkaleukoblastinu;

j) doxorubicinu, 10-[(3-amino-2,3,6-trideoxy-a-L-lyxohexopyranosyl)oxy]-7,8,9,10-tetrahydro-6,8, ll-trihydroxy-8-(hydroxyacetyl)-1-methoxy-5,12-naftacendionu;

k) bleomycinu; a

l) etoposidu ((5R,5aR,8aR,9S)-9-[[4,6-O-(lR)-ethyliden-b-D-glukopyranosyl]oxy]-5,8,8a,9-tetrahydro-5-(4-hydroxy-3,5-dimethoxyfenyl)-fůro[3¹,4':6,7] nafto[2,3-d] -1,3-dioxol-6 (5aH)-onu.

11. Způsob podle nároku 9, vyznačující se tím, že protinádorovým činidlem je fluoruracil a interferon se v dávkovacím režimu podává subjektu za účelem léčení rakoviny kolorekta.

12. Způsob podle nároku 9, vyznačující se tím, že protinádorovým činidlem je kladribin a interferon se v dávkovacím režimu podává subjektu za účelem léčení leukémie s vlasatými buňkami.

·* *··· • 4 ·· • · ···« • · · ·· 4

13. Způsob podle nároku 9, vyznačující se tím, že protinádorovým činidlem je kladribin a interferon se v dávkovacím režimu podává subjektu za účelem léčení roztroušené sklerosy.

14. Způsob podle nároku 9, vyznačující se tím , že protinádorovým činidlem je chlorambucil a interferon se v dávkovacím režimu podává subjektu za účelem léčení lymfomu.

15. Způsob podle nároku 9, vyznačující se tím, že protinádorovým činidlem je cisplatina a interferon se v dávkovacím režimu podává subjektu za účelem léčení solidních nádorů.

16. Způsob podle nároku 9, vyznačující se tím, že protinádorovým činidlem je cyklofosfamid a interferon se v dávkovacím režimu podává subjektu za účelem léčení hematologických malignit.

17. Způsob podle nároku 9, vyznačující se tím, že protinádorovým činidlem je epirubicin a interferon se v dávkovacím režimu podává subjektu za účelem léčení rakoviny močového měchýře.

18. Způsob podle nároku 9, vyznačující se tím, že protinádorovým činidlem je epirubicin a interferon se v dávkovacím režimu podává subjektu za účelem léčení rakoviny ledvin.

19. Způsob podle nároku 9, vyznačující se tím, že protinádorovým činidlem je epirubicin a interferon

61 I l r to to < to to to » Γ r to < >. se v dávkovačím režimu podává subjektu za účelem léčení viny vaječníků. rako- 20. Způsob, jakémkoliv pořadí vyznačující se zahrnuje tím , že v a) stupeň, v němž se subjektu, který takové léčení

potřebuje, podává interferon a ribavirin v protivirovém režimu;

b) stupeň, v němž se změří hemolýza červených krvinek r

tohoto subjektu;

c) stupeň, v němž se množství ribavirinu podávané subjektu upraví tak, aby se dosáhlo požadované úrovně hemolýzy; a

d) stupeň, v němž se subjektu podává terapeuticky účinné množství erythropoetinu, přičemž erythropoetin zlepšuje schopnost subjektu zachovat nebo zvýšit dávku ribavirinu.

21. Způsob podle nároku 20, vyznačující se tím, že požadovanou úrovní hemolýzy je snížení hladiny hemoglobinu o asi 20 % během jednoho týdne podávání ribavirinu.

22. Způsob podle nároku 20, vyznačující se ♦

tím, že podávané množství ribavirinu je v případě subjektu o hmotnosti více než 75 kg vyšší než 1200 mg/den a v případě subjektu o hmotnosti méně než 75 kg nižší než 1000 mg/den.

23. Způsob, vyznačující se tím, že v jakémkoliv pořadí zahrnuje • to ··· ···· • toto to ·

a) stupeň, v němž se interferon v dávkovacím režimu podává subjektu s chronickou virovou infekcí;

b) stupeň, v němě se subjektu podává terapeuticky účinné množství erythropoetinu; a

c) stupeň, v němž se subjektu podává terapeuticky účinné množství anti-TNF sloučeniny; a

d) přičemž podávání erythropoetinu a anti-TNF sloučeniny zlepšuje schopnost subjektu udržet nebo zvýšit dávkovači režim inteiíexoiiu.

24. Způsob podle nároku 23, vyznačující se tím, že anti-TNF sloučenina je zvolena ze souboru sestávajícího z thalidomidu, pentoxifylinu, infliximabu, glukokortikoidů a etanerceptu.

25. Způsob, vyznačující se tím, že v jakémkoliv pořadí zahrnuje

a) stupeň, v němž se subjektu s chronickou hepatitis C podává interferon v dávkovacím režimu;

b) stupeň, v němž se subjektu podává terapeuticky účinné množství erythropoetinu; a

d) přičemž podávání erythropoetinu a anti-TNF sloučeniny zlepšuje schopnost subjektu udržet nebo zvýšit dávkovači režim ínterferonu.

• · • · ♦ ··· ti * » • ti ti · ·· ti tititi titititi • ti ti • ti ti ti • ti ·«

26. Způsob podle nároku 25, vyznačující se tím, že dávkovači režim zahrnuje společné podávání interferonu s ribavirinem.

27. Způsob podle nároku 26, vyznačující se tím, že anti-TNF sloučenina je zvolena ze souboru sestávajícího z thalidomidu, pentoxifylinu, infliximabu, glukokortikoidů a etanerceptu.

28. Způsob podle nároku 25, vyznačující se tím, že anti-TNF sloučenina je zvolena ze souboru sestávajícího z thalidomidu, pentoxifylinu, infliximabu, glukokortikoidů a etanerceptu.