Ishemija

Ishemija
Drugi nazivi	ishemičnost, išhemija
Vaskularna ishemija nožnih prstiju sa karakterističnom cijanozom
Specijalnost	Vaskularna hirurgija
Simptomi	bol, bljedilo, stanje bez pulsa, parasteziju, paralizu i poikilotermiju.
Vrste	Ishemija kože, udova, srca, bubrega itd.
Uzroci	Ishemija je vaskularna bolest koja uključuje prekid arterijske opskrbe krvlju do tkiva, organa ili ekstremiteta
Tretman	Neophodno rano liječenje je kako bi zahvaćeni organ ostao održiv.

Ishemija je ograničenje u krvnoj opskrbi bilo kojeg tkiva, mišićne grupe ili tjelesnog organa, što uzrokuje nedostatak kisik akoji je potreban za ćelijski metabolizam (za održavanje živog tkiva).^[1][2] Ishemija je općenito uzrokovana problemima s krvnim sudovima, s posljedičnim oštećenjem ili disfunkcijom tkiva, tj. hipoksijom i disfunkcijama mikrovaskulature.^[3][4] To također znači lokalnu hipoksiju u određenom dijelu tijela koja je ponekad posljedica konstrikcija (kao što su vazokonstrikcija, tromboza ili embolija). Ishemija uključuje ne samo nedostatak kisika, već i smanjenu dostupnost nutrijenata i neadekvatno uklanjanje metaboličkog otpada. Ishemija može biti parcijalna (loša perfuzija) ili potpuno blokirajuća. Neadekvatna isporuka oksigenirane krvi u organe mora se riješiti ili liječenjem uzroka neadekvatne isporuke ili smanjenjem potrebe za kisikom sistema kojem je to potrebno. Naprimjer, pacijenti s ishemijom miokarda imaju smanjen dotok krvi u srce i propisuju im se lijekovi koji smanjuju kronotrofiju i jonotrofiju kako bi se zadovoljila nova razina isporuke krvi koju obezbjeđuje stenozirani tako da je adekvatna.

Znakovi i simptomi ishemije variraju, jer se mogu pojaviti bilo gdje u tijelu i zavise od stepena do kojeg je protok krvi prekinut.^[2] Naprimjer, kliničke manifestacije akutne ishemije udova (koja se može sažeti kao "šest P") uključuje bol, bljedilo, stanje bez pulsa, parasteziju, paralizu i poikilotermiju.^[5]

Bez hitne intervencije, ishemija može brzo napredovati do tkivnih nekroza i gangrena u roku od nekoliko sati. Paraliza je vrlo kasni znak akutne arterijske ishemije i signalizira smrt živaca koji opskrbljuju ekstremitet. Padajuće stopalo može nastati kao posljedica oštećenja živca. Budući da su nervi izuzetno osjetljivi na hipoksiju, paraliza udova ili ishemijska neuropatija mogu perzistirati nakon revaskularizacije i mogu biti trajni.^[6]

Srčana ishemija može biti asimptomska ili može uzrokovati bol u grudima, poznat kao angina pektoris. Javlja se kada srčani mišić, ili miokard, dobije nedovoljan protok krvi.^[7] Ovo je najčešće posljedica ateroskleroze, što je dugotrajno nakupljanje plakova bogatih holesterolom u koronarnim arterijama. U većini zapadnih zemalja, Ishemijska bolest srca je najčešći uzrok smrti i kod muškaraca i kod žena, i glavni uzrok prijema u bolnicu.^[8][9]

I debela i tanka crijeva mogu biti zahvaćena ishemijom. Blokada protoka krvi u debelo crijevo (kolorektum) naziva se ishemijski kolitis.^[10] Ishemija tankog crijeva naziva se mezenterna ishemija.^[11]

Ishemija mozga je nedovoljan protok krvi u mozak, a može biti akutna ili hronična. Akutni ishemijski moždani udar je neurološka hitna situacija obično uzrokovana krvnim ugruškom koji blokira protok krvi u moždanom krvnom sudu.^[12] Hronična ishemija mozga može dovesti do oblika demencije koji se naziva vaskularna demencija.^[13] Iznenadna, kratka epizoda (simptomi koji traju samo nekoliko minuta) ishemije koja zahvata mozak naziva se tranzitorni ishemijski napad (TIA), često nazivan mini moždani udar.^[14] TIA može biti upozorenje o budućim moždanim udarima, pri čemu otprilike 1/3 pacijenata sa TIA doživi ozbiljan moždani udar u roku od godinu dana.^[14][15]

Neadekvatna opskrba krvlju udova može rezultirati akutnom ishemijom udova ili se javlja hronična ishemija koja prijeti udovima.

Smanjeni dotok krvi u slojeve kože može dovesti do pjegavosti ili neujednačene, mrljaste promjene boje kože.

Ishama bubrega je gubitak dotoka krvi u ćelije bubrega. Nekoliko fizičkih simptoma uključuje skupljanje jednog ili oba bubrega,^[16] bubrežnovaskularnu hipertenziju,^[17] akutno zatajenje bubrega,^[16] progresivnu azotemiju,^[16] i akutni plućni edem.^[16] To je bolest sa visokom stopom mortaliteta i visokim morbiditetom.^[18] Neliječenje može uzrokovati hroničnu bubrežnu bolest^[19] i potrebu za operacijom bubrega.^[20]

Ishemija je vaskularna bolest koja uključuje prekid arterijske opskrbe krvlju do tkiva, organa ili ekstremiteta koji, ako ako se ne liječi, može dovesti do smrti tkiva. Može biti uzrokovana embolijama, trombozama aterosklerotskim arterijama ili traumama. Venski problemi poput opstrukcije venskog odljeva i stanja niskog protoka mogu uzrokovati akutnu arterijsku ishemiju. Aneurizma je jedan od najčešćih uzroka akutne arterijske ishemije. Drugi uzroci su srčana stanja uključujući infarkt miokarda, bolest mitralnog zaliska, hronična atrijska fibrilacija, kardiomiopatija i proteza, u svim slučajevima skloni razvoju su trombova.^[6]

Trombovi se mogu pomaknuti i mogu putovati bilo gdje u cirkulacijskom sistemu, gdje mogu dovesti do plućne embolije, akutne arterijske okluzije koja uzrokuje kisik i dotok krvi distalno od embolusa da se naglo smanji. Stepen i opseg simptoma zavise od veličine i lokacije opstrukcije, pojave ugruška fragmentacije sa embolijom na manje krvne sudove i stepena periferne arterijske bolesti (PAD).^[6]

• tromboembolija (krvni ugrušci)
• Embolija (strana tijela u cirkulaciji, npr. embolija amnionske tekućine)

Traumatska ozljeda ekstremiteta može uzrokovati djelomičnu ili potpunu okluziju krvnih sudova zbog kompresije, smicanja ili razderotina. Akutna arterijska okluzija može se razviti kao rezultat arterijske disekcije u karotidnoj arteriji ili aorti ili kao posljedica jatrogene ozljede arterije (npr. nakon angiografije).^[6]

Neadekvatan dotok krvi u dio tijela može biti uzrokovan bilo čim od sljedećeg:

• Sindrom toraksnog izlaza (kompresija brahijalnog pleksusa)
• Ateroskleroza (plakovi prepuni lipida koji opstruiraju arterijski lumen)
• Hipoglikemija (niži nivo glukoze od normalnog)
• Tahikardija (nenormalno brzi otkucaji srca)
• Radioterapija
• Hipotenzija (nizak krvni pritisak, npr. septički šok, zatajenje srca)
• Vanjska kompresija krvnog suda, npr. tumor ili sindrom gornje mezenterne arterije
• Anemija srpastih eritrocita (nenormalno oblikovana crvena krvna zrnca)
• Inducirane g-snage koje ograničavaju protok krvi i tjeraju krv do ekstremiteta tijela, kao u akrobaciji i vojnom letenju
• Lokalizirana ekstremna hladnoća, kao što su smrzline ili nepravilna terapija hladnom kompresijom
• Tourniquet aplikacija
• Povećan nivo stimulacije glutamatnih receptora.^[21]
• Arteriovenske malformacije i okluzivna bolest perifernih arterija
• Ruptura značajnih krvnih sudova koji snabdijevaju tkivo ili organ.
• Anemija vazokonstrikuje periferiju tako da crvena krvna zrnca ne mogu interno raditi na vitalnim organima kao što su srce, mozak, itd., što uzrokuje nedostatak kisika na periferiji.
• Prijevremeni prekid uzimanja bilo kojeg oralnog antikoagulansa.
• Nesvijest, kao što je zbog uzimanja prevelikih doza centralnih depresiva kao što je alkohol ili opioid, može dovesti do ishemije ekstremiteta zbog neobičnih položaja tela koji sprečavaju normalnu cirkulaciju

Ishemija dovodi do oštećenja tkiva u procesu poznatom kao ishemijska kaskada. Oštećenje je rezultat nakupljanja produkata metaboličkog otpada, nemogućnosti održavanja ćelijske membrane, oštećenja mitohondrija i eventualnog curenja autolizom proteolitičkim enzimmima u ćeliju i okolna tkiva.^[22]

Obnavljanje opskrbe krvlju, ishemijskim tkivima može uzrokovati dodatna oštećenja poznata kao reperfuzijska ozljeda, koja mogu biti štetnija od početne ishemije. Ponovno uvođenje krvotoka vraća kisik u tkiva, uzrokujući veću proizvodnju slobodnih radikala i reaktivnih vrsta kisika koji oštećuju ćelije. Takođe donosi više iona kalcija u tkiva, što uzrokuje dalje preopterećenje kalcijem i može dovesti do potencijalno fatalnih srčanih aritmija, a takođe ubrzava ćelijsko samouništenje. Ponovljeni protok krvi također preuveličava upalni odgovor oštećenih tkiva, uzrokujući da bijela krvna zrnca uništavaju oštećene ćelije koje bi inače mogle biti održive.^[23]

Rano liječenje je neophodno kako bi zahvaćeni organ ostao održiv. Opcije liječenja uključuju injekciju antikoagulansa, trombolizu, embolektomiju, hiruršku revaskularizaciju ili djelomičnu amputaciju. Započinje se antikoagulansna terapija kako bi se spriječilo dalje povećanje tromba. Kontinuirano IV nefrakcionirani heparin je tradicionalno sredstvo izbora.^[6]

Ako se stanje ishemijskog ekstremiteta stabilizira antikoagulacijom, nedavno nastali embolusi se mogu liječiti trombolizno usmjerenom kateterom pomoću intraarterijskih infuzija trombolitskog agens (npr. rekombinantni tkivni aktivator plazminogena (tPA), streptokinaza ili ukinaza). Perkutani kateter umetnut u femoralnu arteriju i uvučen na mjesto ugruška koristi se za infuziju lijeka. Za razliku od antikoagulansa, trombolitski agensi djeluju direktno na razrješavanju ugruška u periodu od 24 do 48 sati.^[6]

Direktna arteriotomija može biti neophodna za uklanjanje ugruška. Hirurška revaskularizacija se može koristiti u slučaju traume (npr. laceracija arterije). Amputacija je rezervisana za slučajeve kada spasavanje ekstremiteta nije moguće. Ako pacijent i dalje ima rizik od dalje embolizacije iz nekog trajnog izvora, kao što je hronična atrijska fibrilacija, liječenje uključuje dugotrajnu oralnu antikoagulaciju kako bi se spriječile daljnje akutne arterijske ishemijske epizode.< ref name=Lewis/>

Smanjenje telesne temperature smanjuje brzinu aerobnog metabolizma zahvaćenih ćelija, smanjujući neposredne efekte hipoksije. Smanjenje tjelesne temperature također smanjuje odgovor na upalu i reperfuzijsku ozljedu. Kod ozljeda od promrzlina, ograničavanje odmrzavanja i zagrijavanja tkiva dok se ne mogu održati toplije temperature može smanjiti reperfuzijska ozljeda.

Ishemijski moždani udar se ponekad liječi različitim nivoima terapije statinom nakon otpusta iz bolnice, nakon čega slijedi vrijeme kod kuće, u pokušaju da se smanji rizik od neželjenih događaja.^[24][25]

Riječ ishemija je iz grčkog ἴσχαιμος - iskhaimos = uvjerljiva krv, od ἴσχω iskhο=čuvati se, obuzdavati' + αἷμα haima = krv.

• Infarkt
• Inhibitor proteina
• Traumska trijada smrti
• Ishemijsko-reperfuziona povreda apendikularnog mišićno-koštanog sistema

• Elizabeth (editor). Oxford Reference: Concise Medical Dictionary (1990, 3rd ed.). Oxford University Press: Market House Books, 1987, 2nd ed., pp. 107, ISBN 978-0-19-281991-8