ダブルチェックの有効性を再考する 京都大学医学部附属病院 医療安全管理部部長 松村由美 平成30年度医療安全セミナー 主催：厚生労働省四国厚生支局 サンポートホール高松 平成30年12月7日（金）13時00分 ダブルチェックとは？ 説明してみよう！ 2 誤薬の防止 各業務プロセスの中でのダブル チェックなど，・・・が重要である 日本看護協会 医療安全推進のための標準テキスト 論理・文脈チェック 表層チェック 3 各業務プロセス：薬剤の場合 処方 調剤 与薬 時間差 ダブルチェック 同時 ダブルチェック ダブルチェックなし または 研修医，指導医など または カンファレンス（論理・文脈チェックに向く） 業務として定めていない 処方鑑査業務 4 看護師は，同時ダブルチェックが多い ～注射薬のダブルチェックを例に～ • 方法は様々・・・ 指示簿とラベルと薬剤を二 人で一緒に同じものをみて います
5月9日午後、香川県丸亀市のため池に釣りに来ていた小学1年生の男の子と33歳の父親の2人が死亡しました。なぜ、ため池に落ちると命を落とすのでしょうか。繰り返される事故にどう対処すればよいのでしょうか。 事故の概要 ９日午後3時40分頃、香川県丸亀市綾歌町のため池で、「人が落ちている」と近隣住民から110番があった。駆けつけた救急隊員が、水中に沈んでいる男性（33）と、水面に浮かんでいる小学1年の息子（6）を発見。男性は現場で、息子は搬送先の病院でいずれも死亡が確認された。 丸亀署の発表によると、ため池の水深は約6メートル。周囲に柵はなかった。父子で釣りに来ていたが、帰宅が遅いため、妻が現場に行き息子を見つけ、近くの住民が通報したという。同署は誤って転落した可能性があるとみて調べている。 （記事中の氏名等を筆者が改変） 最終更新:5/10(月) 9:35 読売新聞オンライン 筆者が現場を直接
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