| dbo:abstract
|
- ثيراك 25 (بالإنجليزية: Therac-25) آلة تقوم بالعلاج عن طريق الإشعاع وانتجت بواسطة الطاقة الذرية الكندية المحدودة بعد إنتاج ( ثيراك 6 – ثيراك 20 ) وشاركت ثيراك 25 في ستة حوادث على الاقل بين عامين 1985:1987 حيث تم اعطاء المرضى جرعات زيادة من الإشعاع ما يقرب من 100 أضعاف الجرعة المقصود، أبرزت هذه الحوادث أخطار مراقبة البرامج من أنظمة السلامة الحرجة. (ar)
- Therac-25 byl počítačem řízený přístroj na radioterapii. V roce 1982 jej vyvinula společnost jako nástupce přístrojů Therac-6 a Therac-20. V průběhu let 1985 až 1987 došlo v souvislosti s tímto přístrojem k několika případům, kdy pacienti byli vystaveni vysoce nadměrným dávkám radiace. Kvůli chybám se souběhem přístroj pacienty občas vystavoval dávkám radiace, které byly stokrát vyšší než obvykle, což způsobilo smrt nebo vážná zranění. Tyto případy poukázaly na nebezpečí softwarově řízených bezpečnostně-kritických systémů a staly se standardní případovou studií v lékařské informatice a softwarovém inženýrství. Přílišné sebevědomí inženýrů a nedostatek náležité pečlivosti při opravě programátorských chyb jsou uváděny jako extrémní případ, kdy přílišné sebevědomí inženýrů při počátečním vývoji a nebrání ohledu na tvrzení koncových uživatelů vedlo k drastickým následkům. (cs)
- Therac-25 war ein Linearbeschleuniger zur Anwendung in der Strahlentherapie. Er wurde von 1982 bis 1985 in elf Exemplaren von der kanadischen Regierungsfirma Atomic Energy of Canada Limited (AECL) gebaut und in Kliniken in den USA und in Kanada installiert. Durch Softwarefehler, falsche Priorisierung und mangelnde Qualitätssicherung war ein schwerer Funktionsfehler möglich, der von Juni 1985 bis 1987 drei Patienten das Leben kostete und drei weitere schwer verletzte, bevor geeignete Gegenmaßnahmen ergriffen wurden. Dies war einer der bis dahin folgenschwersten Fehler in der Geschichte der Softwareentwicklung und ein oft studiertes Lehrbeispiel für Anforderungen an Software in sicherheitsrelevanten Bereichen. (de)
- El Therac-25 fue un acelerador lineal de radioterapia producido por AECL, sucesor de los modelos Therac-6 y Therac-20 (las unidades anteriores fueron producidas en asociación con ). El aparato estuvo comprometido en al menos seis accidentes entre junio de 1985 y enero de 1987, en los que varios pacientes recibieron sobredosis de radiación.Tres de los pacientes murieron como consecuencia directa en el que para entonces fue el accidente más grave en los 35 años de los aceleradores lineales médicos. Estos accidentes pusieron en duda la fiabilidad del control por software de sistemas de seguridad crítica, convirtiéndose en caso de estudio en la informática médica y en la ingeniería de software. (es)
- Therac-25 était le nom d'une machine de radiothérapie développée conjointement par l'Énergie atomique du Canada Limitée (EACL, Canada) et (France). Il s'agissait d'une évolution des modèles et . Entre 1985 et 1987, le Therac-25 fut impliqué dans au moins six accidents durant lesquels des patients reçurent des doses massives de radiation, parfois de l'ordre de plusieurs centaines de grays. Au moins cinq patients décédèrent des suites de l'irradiation. La cause directe du dysfonctionnement était d'ordre informatique. La machine est depuis souvent citée dans les documents qui traitent de la sécurité et de la validité des logiciels destinés à des applications sensibles où la vie peut être mise en danger. (fr)
- The Therac-25 was a computer-controlled radiation therapy machine produced by Atomic Energy of Canada Limited (AECL) in 1982 after the Therac-6 and Therac-20 units (the earlier units had been produced in partnership with (CGR) of France). It was involved in at least six accidents between 1985 and 1987, in which patients were given massive overdoses of radiation. Because of concurrent programming errors (also known as race conditions), it sometimes gave its patients radiation doses that were hundreds of times greater than normal, resulting in death or serious injury. These accidents highlighted the dangers of software control of safety-critical systems, and they have become a standard case study in health informatics, software engineering, and computer ethics. Additionally, the overconfidence of the engineers and lack of proper due diligence to resolve reported software bugs are highlighted as an extreme case where the engineers' overconfidence in their initial work and failure to believe the end users' claims caused drastic repercussions. (en)
- Il Therac-25 è stata una macchina per la radioterapia, prodotta dalla canadese come succeditrice alle unità e , realizzate inizialmente insieme alla francese Compagnie Generale de Radiologie. Questa macchina, che tra il 1985 ed il 1987 venne installata in 11 esemplari in alcuni ospedali degli Stati Uniti e del Canada, è stata affetta da una serie di bug nel programma informatico responsabile del suo funzionamento, che provocarono sei incidenti durante i quali ai pazienti venne somministrata una dose di radiazioni 100 volte superiore a quella necessaria (in alcuni casi l'apparecchio si attivò anche senza aver ricevuto l'apposito comando), causando un avvelenamento da radiazioni e, direttamente, il decesso di tre dei sei pazienti. Questi incidenti dimostrarono i pericoli che si possono manifestare in caso di errori nei software usati per comandare apparecchiature medicali e sono divenuti un tipico caso di studio nelle materie di informatica medica e ingegneria informatica. (it)
- セラック25（Therac-25）とは、カナダ原子力公社 (AECL) とフランスCGR-MeV社によって開発・製造されたコンピュータ制御の放射線療法機器である。この機械は、1985年から1987年にかけて知られる限り6つの過度の被曝事故を引き起こし、少なくとも5人の患者を死亡させた。装置を制御するオペレーティングシステム (OS) に存在する、平行プログラミングにおける誤り（競合状態とも呼ばれる）が原因で、患者に通常の数百倍もの放射線量を浴びせ、死亡や重傷を負わせることもあった。これらの事故は、生命に関わるようなシステムにおけるソフトウェア制御の危険性を浮き彫りにし、医療情報学とソフトウェア工学における標準的な事例研究のひとつとなった。さらに、技術者の自信過剰と、報告されたソフトウェアのバグを解決するための適切なデューディリジェンスの欠如は、技術者の初期作業に対する過信とエンドユーザーの主張を信じられなかったことが大きな影響を与えた極端なケースとして強調されている。 (ja)
- Therac-25 – stosowana w latach 80. maszyna do radioterapii nowotworów; były one produkowane przez Atomic Energy of Canada Limited przy współpracy z francuską firmą CGR. W latach 1985-1987, na skutek poważnych błędów w oprogramowaniu sterującym, urządzenia te były przyczyną przynajmniej sześciu wypadków, podczas których pacjenci otrzymali bardzo wysokie dawki promieniowania, w niektórych przypadkach rzędu setek grejów. Przynajmniej piątka spośród poszkodowanych zmarła bezpośrednio wskutek napromieniowania. Późniejsze dochodzenia ustaliły, że główną przyczyną nieprawidłowego funkcjonowania urządzeń był błąd typu race condition, na skutek którego w pewnych trudnych do odtworzenia warunkach (przy odpowiednio szybkiej pracy biegłego operatora), nie dochodziło do prawidłowej inicjalizacji wszystkich parametrów zabiegu. Problem ten miałby jednak dużo mniej tragiczne konsekwencje, gdyby w ramach redukcji kosztów nie zrezygnowano z mechanicznych zabezpieczeń stosowanych wcześniej w maszynach Therac-6 i Therac-20. Dodatkowo, liczba ofiar mogłaby być znacznie niższa, gdyby producent maszyny nie bagatelizował kolejnych powiadomień o nieprawidłowościach i wypadkach. Wydarzenia wiążące się z maszynami Therac-25 weszły do kanonu studiów na temat niezawodności oprogramowania i stanowią istotny argument przemawiający za stosowaniem specjalnych kroków projektowych w krytycznych dla życia lub zdrowia ludzkiego zastosowaniach technologii informatycznych. (pl)
- Therac-25 (с англ. — «Терак-25») — аппарат лучевой терапии, медицинский ускоритель, созданный канадской государственной организацией «» (далее AECL) и запущенный в серию в 1982 году. С июня 1985 года по январь 1987 года этот аппарат стал причиной как минимум шести передозировок радиации, некоторые пациенты получили дозы в десятки тысяч рад. Как минимум двое умерли непосредственно от передозировок. Непосредственной причиной трагедий были ошибки в программном обеспечении аппарата, а принципиальной проблемой была неверная стратегия обеспечения безопасности. Эти программные ошибки считаются приведшими к одним из наихудших последствий (по вине программного обеспечения) за всю историю использования компьютеров. Согласно докладу в мае 1987 года, данные происшествия имели наихудшие последствия за всю 35-летнюю историю лучевой терапии. Ошибки Therac-25 не являются единственными, приведшими к смерти и передозировкам людей от аппаратов лучевой терапии. Например, в 1991 году в Испании, в городе Сарагоса, на эксплуатировавшемся аппарате Sagitar-35 в течение 10 дней подверглись передозировке не менее 25 пациентов, из которых как минимум трое умерли. Отличительной особенностью Therac-25 является то, что для расследования происшествий была организована группа экспертов, которая изучала причины и особенности инцидентов. Это позволило не только реконструировать картину произошедшего, но и на основе полученного опыта улучшить процедуры, директивы и систему отчётности для обеспечения безопасности медицинских устройств. (ru)
- Therac-25 era uma máquina de radioterapia controlada por computador, muito moderna para sua época, por permitir a utilização do mesmo equipamento para a aplicação de diversas doses de radiação nos pacientes. Houve uma série de pelo menos 6 acidentes entre 1985 e 1987, nos quais os pacientes receberam overdose de radiação. Pelo menos cinco mortes aconteceram devido aos acidentes, causados por erros no software que controlava a máquina. Este acidente mostrou o perigo que reside em softwares que controlam operações de segurança. (pt)
- Therac-25 var en strålbehandlingsmaskin som på grund av mjukvarufel utsatte minst 6 patienter för strålningsöverdoser mellan juni 1985 och januari 1987, med strålsjuka och i vissa fall död som följd. Maskinen återkallades 1987 och genomgick genomgående designändringar, bland annat tillägget av hårdvaruskydd för att hantera mjukvarufel. Mjukvarufelen i Therac-25 inkluderades 2005 i den amerikanska tidskriften Wireds lista över historiens värsta datorbuggar. (sv)
- Therac-25事件是在軟體工程界被大量引用的案例。Therac-25是加拿大原子能有限公司（AECL）所生產的放射線療法機器，在Therac-6和Therac-20之後推出（以往的Therac-6和Therac-20是加拿大原子能有限公司和法國的CGL公司合作開發）。在1985年到1987年之間，在美國及加拿大至少有六起和Therac-25相關的醫療事故，因為軟體設計時的瑕疵，使病人受到了過量的輻射。軟體的瑕疵是因為競爭危害（二個同時進行程式之間時序衝突造成的問題），有瑕疵時會使病患接受到比正常劑量高一百倍的輻射，因此造成患者死亡或重傷。 此一事故突顯了安全關鍵系統若使用軟體控制時的潛在危險性，也是軟體工程及医学信息学的經典案例。另外因為工程師的過度自信，而且沒有進行適當的盡職調查來修復已知的軟體问題，這也是一個極端的例子，工程師因為對其初期的工程過度自信，沒有相信終端用戶提出的問題，最後產生了嚴重的結果。Therac-25事件后，軟體開發工程化管理方法論开始得到重视。 (zh)
- Therac-25 — апарат променевої терапії з комп'ютерним управління, виготовлений компанією Atomic Energy of Canada Limited (AECL) у 1982 році. Наступна модель після Therac-6 та Therac-20 (попередні апарати були виготовлені у партнерстві з Compagnie General Radiographique, Франція). Апарати цієї моделі були причетні до щонайменше шести нещасних випадків між 1985 і 1987 роками, в яких пацієнти отримували масові передозування радіації.:425 Через помилки паралельного програмування він іноді давав своїм пацієнтам дози опромінення, які були в сотні разів більше за необхідні, чим спричиняв загибель або серйозні ушкодження. Ці інциденти підкреслюють небезпеку комп'ютерних систем керування критично важливих для безпеки систем, і вони стали стандартним прикладом досліджень в інформатизації охорони здоров'я та розробці програмного забезпечення. Крім того, самовпевненість інженерів :428 та відсутність належної експертизи для вирішення повідомлених програмних помилок підкреслюють як крайній випадок надмірної впевненості інженерів у результатах їхньої роботи, та недовіра скаргам кінцевих користувачів, що призвело до драматичних наслідків. (uk)
|
| rdfs:comment
|
- ثيراك 25 (بالإنجليزية: Therac-25) آلة تقوم بالعلاج عن طريق الإشعاع وانتجت بواسطة الطاقة الذرية الكندية المحدودة بعد إنتاج ( ثيراك 6 – ثيراك 20 ) وشاركت ثيراك 25 في ستة حوادث على الاقل بين عامين 1985:1987 حيث تم اعطاء المرضى جرعات زيادة من الإشعاع ما يقرب من 100 أضعاف الجرعة المقصود، أبرزت هذه الحوادث أخطار مراقبة البرامج من أنظمة السلامة الحرجة. (ar)
- El Therac-25 fue un acelerador lineal de radioterapia producido por AECL, sucesor de los modelos Therac-6 y Therac-20 (las unidades anteriores fueron producidas en asociación con ). El aparato estuvo comprometido en al menos seis accidentes entre junio de 1985 y enero de 1987, en los que varios pacientes recibieron sobredosis de radiación.Tres de los pacientes murieron como consecuencia directa en el que para entonces fue el accidente más grave en los 35 años de los aceleradores lineales médicos. Estos accidentes pusieron en duda la fiabilidad del control por software de sistemas de seguridad crítica, convirtiéndose en caso de estudio en la informática médica y en la ingeniería de software. (es)
- セラック25（Therac-25）とは、カナダ原子力公社 (AECL) とフランスCGR-MeV社によって開発・製造されたコンピュータ制御の放射線療法機器である。この機械は、1985年から1987年にかけて知られる限り6つの過度の被曝事故を引き起こし、少なくとも5人の患者を死亡させた。装置を制御するオペレーティングシステム (OS) に存在する、平行プログラミングにおける誤り（競合状態とも呼ばれる）が原因で、患者に通常の数百倍もの放射線量を浴びせ、死亡や重傷を負わせることもあった。これらの事故は、生命に関わるようなシステムにおけるソフトウェア制御の危険性を浮き彫りにし、医療情報学とソフトウェア工学における標準的な事例研究のひとつとなった。さらに、技術者の自信過剰と、報告されたソフトウェアのバグを解決するための適切なデューディリジェンスの欠如は、技術者の初期作業に対する過信とエンドユーザーの主張を信じられなかったことが大きな影響を与えた極端なケースとして強調されている。 (ja)
- Therac-25 era uma máquina de radioterapia controlada por computador, muito moderna para sua época, por permitir a utilização do mesmo equipamento para a aplicação de diversas doses de radiação nos pacientes. Houve uma série de pelo menos 6 acidentes entre 1985 e 1987, nos quais os pacientes receberam overdose de radiação. Pelo menos cinco mortes aconteceram devido aos acidentes, causados por erros no software que controlava a máquina. Este acidente mostrou o perigo que reside em softwares que controlam operações de segurança. (pt)
- Therac-25 var en strålbehandlingsmaskin som på grund av mjukvarufel utsatte minst 6 patienter för strålningsöverdoser mellan juni 1985 och januari 1987, med strålsjuka och i vissa fall död som följd. Maskinen återkallades 1987 och genomgick genomgående designändringar, bland annat tillägget av hårdvaruskydd för att hantera mjukvarufel. Mjukvarufelen i Therac-25 inkluderades 2005 i den amerikanska tidskriften Wireds lista över historiens värsta datorbuggar. (sv)
- Therac-25事件是在軟體工程界被大量引用的案例。Therac-25是加拿大原子能有限公司（AECL）所生產的放射線療法機器，在Therac-6和Therac-20之後推出（以往的Therac-6和Therac-20是加拿大原子能有限公司和法國的CGL公司合作開發）。在1985年到1987年之間，在美國及加拿大至少有六起和Therac-25相關的醫療事故，因為軟體設計時的瑕疵，使病人受到了過量的輻射。軟體的瑕疵是因為競爭危害（二個同時進行程式之間時序衝突造成的問題），有瑕疵時會使病患接受到比正常劑量高一百倍的輻射，因此造成患者死亡或重傷。 此一事故突顯了安全關鍵系統若使用軟體控制時的潛在危險性，也是軟體工程及医学信息学的經典案例。另外因為工程師的過度自信，而且沒有進行適當的盡職調查來修復已知的軟體问題，這也是一個極端的例子，工程師因為對其初期的工程過度自信，沒有相信終端用戶提出的問題，最後產生了嚴重的結果。Therac-25事件后，軟體開發工程化管理方法論开始得到重视。 (zh)
- Therac-25 byl počítačem řízený přístroj na radioterapii. V roce 1982 jej vyvinula společnost jako nástupce přístrojů Therac-6 a Therac-20. V průběhu let 1985 až 1987 došlo v souvislosti s tímto přístrojem k několika případům, kdy pacienti byli vystaveni vysoce nadměrným dávkám radiace. Kvůli chybám se souběhem přístroj pacienty občas vystavoval dávkám radiace, které byly stokrát vyšší než obvykle, což způsobilo smrt nebo vážná zranění. Tyto případy poukázaly na nebezpečí softwarově řízených bezpečnostně-kritických systémů a staly se standardní případovou studií v lékařské informatice a softwarovém inženýrství. Přílišné sebevědomí inženýrů a nedostatek náležité pečlivosti při opravě programátorských chyb jsou uváděny jako extrémní případ, kdy přílišné sebevědomí inženýrů při počátečním výv (cs)
- Therac-25 war ein Linearbeschleuniger zur Anwendung in der Strahlentherapie. Er wurde von 1982 bis 1985 in elf Exemplaren von der kanadischen Regierungsfirma Atomic Energy of Canada Limited (AECL) gebaut und in Kliniken in den USA und in Kanada installiert. Durch Softwarefehler, falsche Priorisierung und mangelnde Qualitätssicherung war ein schwerer Funktionsfehler möglich, der von Juni 1985 bis 1987 drei Patienten das Leben kostete und drei weitere schwer verletzte, bevor geeignete Gegenmaßnahmen ergriffen wurden. (de)
- Therac-25 était le nom d'une machine de radiothérapie développée conjointement par l'Énergie atomique du Canada Limitée (EACL, Canada) et (France). Il s'agissait d'une évolution des modèles et . Entre 1985 et 1987, le Therac-25 fut impliqué dans au moins six accidents durant lesquels des patients reçurent des doses massives de radiation, parfois de l'ordre de plusieurs centaines de grays. Au moins cinq patients décédèrent des suites de l'irradiation. (fr)
- The Therac-25 was a computer-controlled radiation therapy machine produced by Atomic Energy of Canada Limited (AECL) in 1982 after the Therac-6 and Therac-20 units (the earlier units had been produced in partnership with (CGR) of France). (en)
- Il Therac-25 è stata una macchina per la radioterapia, prodotta dalla canadese come succeditrice alle unità e , realizzate inizialmente insieme alla francese Compagnie Generale de Radiologie. Questa macchina, che tra il 1985 ed il 1987 venne installata in 11 esemplari in alcuni ospedali degli Stati Uniti e del Canada, è stata affetta da una serie di bug nel programma informatico responsabile del suo funzionamento, che provocarono sei incidenti durante i quali ai pazienti venne somministrata una dose di radiazioni 100 volte superiore a quella necessaria (in alcuni casi l'apparecchio si attivò anche senza aver ricevuto l'apposito comando), causando un avvelenamento da radiazioni e, direttamente, il decesso di tre dei sei pazienti. Questi incidenti dimostrarono i pericoli che si possono man (it)
- Therac-25 – stosowana w latach 80. maszyna do radioterapii nowotworów; były one produkowane przez Atomic Energy of Canada Limited przy współpracy z francuską firmą CGR. W latach 1985-1987, na skutek poważnych błędów w oprogramowaniu sterującym, urządzenia te były przyczyną przynajmniej sześciu wypadków, podczas których pacjenci otrzymali bardzo wysokie dawki promieniowania, w niektórych przypadkach rzędu setek grejów. Przynajmniej piątka spośród poszkodowanych zmarła bezpośrednio wskutek napromieniowania. (pl)
- Therac-25 (с англ. — «Терак-25») — аппарат лучевой терапии, медицинский ускоритель, созданный канадской государственной организацией «» (далее AECL) и запущенный в серию в 1982 году. С июня 1985 года по январь 1987 года этот аппарат стал причиной как минимум шести передозировок радиации, некоторые пациенты получили дозы в десятки тысяч рад. Как минимум двое умерли непосредственно от передозировок. (ru)
- Therac-25 — апарат променевої терапії з комп'ютерним управління, виготовлений компанією Atomic Energy of Canada Limited (AECL) у 1982 році. Наступна модель після Therac-6 та Therac-20 (попередні апарати були виготовлені у партнерстві з Compagnie General Radiographique, Франція). (uk)
|