Cirurgia fetal

O termo cirurgia fetal cobre uma ampla área de técnicas cirúrgicas utilizadas no tratamento de defeitos congênitos quando o feto ainda está no útero grávido. A cirurgia fetal no Brasil é realizada por ginecologistas e obstetras especializados em medicina fetal, que é uma área de atuação reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina (CFM).

Existem basicamente duas técnicas de cirurgia fetal. A cirurgia "à céu aberto" e a "cirurgia fetal endoscópica" também conhecida como "fetoscopia".

Nos Estados Unidos, na década de 90, a cirurgia fetal foi desenvolvida por cirurgiões pediátricos que operavam diretamente o feto, ainda dentro do utero materno^[1]. Esta nova área de atuação médica se tornou uma das mais verdadeiramente multidisciplinares, pois o acesso seguro ao feto per se depende não só do obstetra, mas também do ultra-sonografista. O obstetra auxilia na abertura do útero materno, e fica responsável por todo acompanhamento da gestante após a cirurgia. O ultra-sonografista entra no campo cirúrgico para orientar o local onde o útero deve ser aberto para evitar a placenta. Este tipo de abordagem, que foi denominada cirurgia "à céu aberto" (open fetal surgery).

No entanto, muitos serviços de medicina fetal, principalmente na Europa, foram resistentes a adotar esse tipo de abordagem, pela agressividade para a gestante e pelo risco futuro. O "corte" no útero é uma zona de fragilidade e pode romper em gestações futuras. Como uma alternativa menos invasiva, os especialistas em medicina fetal, obstetras especializados em ultra-sonografia e procedimentos fetais invasivos, começaram a utilizar câmeras de videocirurgia para coagular vasos na placenta de gêmeos^[2], e a especialidade se desenvolveu de outra forma, tendo sido criada a fetoscopia. A vantagem do especialista em medicina fetal em realizar cirurgias fetais reside no fato dele reunir duas características importantes, ele é o obstetra e também o ultra-sonografista. Isso reduz o tamanho e o custo da equipe cirúrgica.

Inicialmente a fetoscopia só era realizada em meio liquido, porém atualmente, estão sendo desenvolvidas técnicas mais avançadas de fetoscopia com gás^[3], que devem ser o futuro da especialidade.

Na cirurgia fetal a céu aberto, o útero da mãe é exposto e o feto é operado diretamente, depois que o útero é aberto. Esta forma de cirurgia traz os riscos inerentes à necessidade de um corte para abrir o útero e expor o feto. Estes riscos estão relacionados à má-cicatrização, já que o feto continua a crescer dentro, levando ao risco do útero se romper na zona da cicatriz. O útero tem uma distribuição de fibras musculares para permitir o parto normal que é possível preservar numa cesárea, porém não e possível preservar na cirurgia fetal (Figura 1). Isto ocorre pelo local onde o útero tem que ser aberto, pela idade gestacional da cirurgia e pelo seu objetivo que e manter o feto crescendo ate o parto. O desenvolvimento desta abordagem foi muito importante para o desenvolvimento da especialidade, mas técnicas menos invasivas estão sendo estudadas, pois o risco de romper o útero se mantém em todas as gestações futuras, colocando em risco de vida a mãe e o feto. O parto cesárea tem que ser sempre realizado por volta de 37 semanas e o parto normal não pode mais ser realizado em nenhuma gravidez.

A cirurgia é realizada através de uma técnica minimamente invasiva que dispensa "cortes". Apenas "furos" são necessários para operar o feto ou a placenta, no caso de gêmeos.

A fetoscopia convencional é realizada em meio líquido, pois o feto está imerso no líquido amniótico. Atualmente, ela é utilizada para tratamento das seguintes doenças transfusão feto-fetal, feto acárdico (TRAP), CIUR isolado na monocoriônica, gêmeos monoamnióticos, hérnia diafragamática, obstruções urinárias, vasa prévia tipo II, lise de brida amniótica, etc.

A fetoscopia pode ser realizada também em meio aéreo. Sem abrir a barriga da mãe, e apenas usando o ultra-som para guiar o médico, os furos são realizados para permitir que seja injetado gás carbônico (CO2) dentro do útero materno. Isto permite a introdução de uma pequena câmera e os instrumentos necessários para operar o feto. A cirurgia denominada fetoscopia com insuflação parcial de CO2, se inspira na laparoscopia convencional ou videocirurgia. A cirurgia com gás carbônico é mais recente e tem sido utilizada principalmente para o tratamento da mielomeningocele. Neste caso, a Alemanha foi pioneira nesta utilização,^[4] porém no Brasil a técnica foi aprimorada sendo denominada de técnica SAFER.

Inicialmente havia grande discussão sobre os riscos para o feto do uso do gás na cavidade uterina, estudos em ovelhas mostravam a ocorrência de acidose, levando a morte e/ou e alterações cerebrais. No entanto, todos os estudos em humanos falharam em demonstrar a ocorrência de acidose ou alterações do sistema nervoso central^[5][6][7]. Desta forma, seu uso tem sido considerado bastante seguro e esta deve ser a via de abordagem fetal no futuro.

O uso desta nova abordagem em meio gasoso será provavelmente expandido no futuro, para o tratamento de outras doenças fetais: gastrosquise, pseudo brida amniotica, etc

Mais recentemente surgiu uma outra forma de abordagem para realizar a fetoscopia com gás, que fica entre a cirurgia a céu aberto e a fetoscopia sem cortes (percutânea). Ela foi denominada de assitida por laparotomia, nela o abdome da gestante e aberto como numa cirurgia a céu aberto, porem ao invés de realizar o corte no útero, apenas furos são realizados para introdução da câmera e dos instrumentos. Ela não tem vantagens sobre a fetoscopia percutânea, mas é tecnicamente menos complexa, portanto de mais fácil aplicabilidade. O procedimento ainda é considerado agressivo para a mãe, mas os riscos sao menores, quando comparada a técnica a céu aberto e não ha legado para gestações futuras.

Com o desenvolvimento técnico recente, a cirurgia fetoscópica vem ganhando forca no tratamento de maioria das doenças fetais, e em breve pode cair em desuso pelos riscos maternos associados.

A mielomeningocele é um tipo de espinha bífida, sendo considerada uma mal-formação congênita que consiste na falha no fechamento da coluna, deixando a medula e seus nervos expostos. Esta falha de fechamento leva também à perda do líquido que circula no cérebro, denominado líquido cefaloraquidiano ou líquor. O objetivo da cirurgia é proteger os nervos que se originam da área que ficou sem proteção, além de deter o vazamento do liquor.

Trata-se de uma técnica de cirurgia fetal que foi desenvolvida por pesquisadores brasileiros^[8] para tornar mais segura a correção da mielomeningocele antes do nascimento, quando é necessário operar o feto ainda dentro do útero. A técnica foi denominada SAFER devido à abreviatura do seu nome em inglês: "Skin-over biocellulose for Antenatal Fetoscopic Repair".^[9]

Toda cirurgia fetal, independente da via, a céu aberto ou por fetoscopia, traz riscos tanto para mãe quanto para o feto. Portanto, a sua indicação deve ser feita por um time de especialistas capazes de esclarecer sobre os riscos e benefícios, sendo que a gestante é quem deve decidir sobre submeter-se ou não ao tratamento antes do nascimento. A cirurgia fetal aumenta principalmente o risco de romper a bolsa das águas antes do tempo e principalmente, aumenta as chances de prematuridade. A idade gestacional do parto após uma cirurgia fetal para mielomeningocele varia de 32 a 34 semanas.

Os riscos para a mãe são os riscos inerentes a qualquer anestesia e ao parto (sangramento, infecção, descolamento de placenta, etc)