Guz Wilmsa
Guz Wilmsa, nerczak zarodkowy, nerczak płodowy, nefroblastoma, nerczak złośliwy (łac. nephroblastoma, tumor Wilmsi) – złośliwy nowotwór nerki wieku dziecięcego.
| nephroblastoma | |
| Klasyfikacje | |
| ICD-10 |
C64 |
|---|---|
Historia
edytujGuz zawdzięcza nazwę szczegółowemu opisowi przedstawionemu w 1899 roku przez niemieckiego chirurga Maxa Wilmsa[1], który na podstawie siedmiu przypadków guzów nerek u dzieci określił „nowy” typ guza jako Mischgeschwülste (guz mieszany). Nowotwór opisali jednak wcześniej William Osler w 1879 i Felix Victor Birch-Hirschfeld w 1898[2]. Przypuszczalnie guzem Wilmsa był też nowotwór u dwuletniego chłopca z krwiomoczem, usunięty z całą nerką przez angielskiego chirurga Thomasa Jessopa w czerwcu 1877 w General Infirmary w Leeds[3].
Epidemiologia
edytujGuz Wilmsa jest drugim co do częstości (po nerwiaku zarodkowym) pozaczaszkowym guzem litym u dzieci. Częstość szacuje się na 1:10 000. Jest odnotowywany w ponad 500 nowych przypadkach każdego roku w Stanach Zjednoczonych; w 6% jest obustronny[4]. Występuje częściej u dzieci czarnoskórych, w krajach śródziemnomorskich i skandynawskich, rzadszy jest na Dalekim Wschodzie. Stwierdza się również nieco częstsze występowanie u dziewczynek niż u chłopców[5]. Najczęściej wykrywany jest on w wieku przedszkolnym. Niekiedy ujawnia się w okresie niemowlęcym, opisano przypadki wykrycia wrodzonego guza w USG[6]. Średni wiek zachorowania wynosi 3,5 roku, 50% guzów wykrywanych jest przed ukończeniem 3. roku życia, a 90% do 7. roku życia. Guz Wilmsa jest bardzo rzadki u dorosłych.
Etiologia
edytujGuz Wilmsa jest jednym z nowotworów o najlepiej zbadanej patogenezie. Wykazano związek wystąpienia choroby z mutacjami genów WT1 i WT2; obydwa geny zlokalizowane są na chromosomie 11. Gen WT1 koduje czynnik transkrypcyjny WT1, odgrywający rolę w rozwoju nerki i gonad; jest też regulatorem transkrypcji innych genów, między innymi kodujących PDGF i IGF-2. Nefroblastoma występuje częściej w następujących zespołach wad:
Ponadto często stwierdza się współistnienie następujących wad wrodzonych:
- wad wrodzonych układu moczowego, takich jak:
- hipoplazja nerek
- zdwojenie układu kielichowo-miedniczkowego
- nerka torbielowata
- nerka podkowiasta
- spodziectwo (1,8%)
- wnętrostwo (2,8%)
- przerost połowiczy ciała (hemihypertrophia) (2,5%)
- wrodzony brak tęczówki (aniridia)
- wady układu kostno-stawowego
- plamy café au lait
- wady układu krążenia.
Patogeneza
edytujGuz wywodzi się z nisko zróżnicowanej blastemy nerkowej, tak zwanej pozostałości nefrogennych. Stan obecności tej przetrwałej tkanki płodowej w nerkach nazywa się nefroblastomatozą; wykrywana jest u około 1% noworodków. Nosicielstwo mutacji WT1 i WT2 predysponuje do przetrwania pozostałości nefrogennych[7].
Objawy i przebieg
edytuj- na ogół bardzo dobry stan ogólny dziecka
- wyczuwalny duży guz w jamie brzusznej
- nasilające się bóle brzucha
- gorączka
- nadciśnienie tętnicze
- wymioty
- krwiomocz
- nawracające zakażenia układu moczowego
- niedrożność jelit
Guz rozwija się zwykle w jednej nerce. Początkowo może nie dawać żadnych objawów, ale rośnie bardzo szybko: w kilka tygodni od pojawienia się pierwszych objawów może dojść do zajęcia przez niego połowy jamy brzusznej. W momencie rozpoznania możliwe są już przerzuty nowotworowe (do płuc, wątroby). Krwiomocz pojawia się wprawdzie tylko w 10% przypadków, ale należy przypuszczać, iż w pozostałych występuje krwinkomocz.
Nowotwór ten rośnie rozprężająco w formie otorebkowanego guza, zazwyczaj w jednym z biegunów nerki, ale może czasem rosnąć również odmiedniczkowo. Posiada dosyć dużą dynamikę wzrostu, a w niektórych przypadkach może doprowadzić do przebicia otrzewnej i wystąpienia objawów otrzewnowych. Posiada bardzo bogate unaczynienie, stąd też jego duża skłonność do przerzutowania w bardzo liczne miejsca w stosunkowo krótkim okresie, drogą krwionośną bądź przez naczynia chłonne.
Obraz histologiczny
edytujGuz Wilmsa należy do grupy nowotworów drobnookrągłoniebieskokomórkowych. Klasyczny obraz histologiczny guza przedstawia trójskładnikową budowę:
- składnik nabłonkowy, utworzony przez komórki różnicujące się w kierunku nabłonkowym, tworzy poronne cewki i kłębuszki nerkowe
- komórki blastemy – małe komórki o skąpej cytoplazmie i hiperchromazji jąder, intensywnie dzielące się mitotycznie
- podścielisko, utworzone przez myksoidalną tkankę mezenchymalną i wrzecionowate komórki.
Société Internationale d'Oncologie Pédiatrique (SIOP) wyróżnia trzy grupy ryzyka na podstawie budowy histologicznej guza:
- niskiego stopnia złośliwości, o korzystnej budowie histologicznej, mają przewagę składnika nabłonkowego. Zalicza się tu także guzy ze strukturami włókniakogruczolakopodobnymi, torbielowate częściowo zróżnicowane i nerczaki mezoblastyczne.
- pośredniego stopnia złośliwości, o tzw. standardowej (typowej) budowie histologicznej, mają mało zróżnicowany nabłonek i przewagę składnika podścieliska
- wysokiego stopnia złośliwości, o niekorzystnej budowie histologicznej, charakteryzują się obecnością komórek anaplastycznych, podścieliska mięsakowatego i przewagą blastemy. Należą tu guzy o utkaniu mięsaka jasnokomórkowego nerki.
Rozpoznanie
edytuj- Ultrasonografia
W USG stwierdza się lity, owalny guz położony wewnątrznerkowo lub w sąsiedztwie narządu, mający pseudotorebkę, o niejednolitej echogeniczności. Układ kielichowo-miedniczkowy zajętej nerki może być przemieszczony i zniekształcony (uciśnięty lub poszerzony), czasem całkiem niewidoczny. Guz Wilmsa z reguły nie obejmuje ani nie unosi aorty: zjawisko wskazuje raczej na neuroblastomę.
- Tomografia komputerowa
W obrazie TK w polu nerkowym stwierdza się zazwyczaj guz o niejednorodnej gęstości, po zakontrastowaniu hipodensyjny względem prawidłowego miąższu nerki, powodujący zniekształcenie lub powiększenie narządu. Można stwierdzić obecność tzw. pseudotorebki. W obrębie guza obecne są obszary zmniejszonej gęstości (hipodensyjne, odpowiadające ogniskom martwicy lub zwyrodnienia torbielowatego) oraz obszary zwiększonej gęstości (hiperdensyjne, odpowiadające wylewom krwawym do guza). Granica między masą guza a prawidłowym miąższem jest najczęściej zatarta. W TK z kontrastem można stwierdzić przerzuty do węzłów chłonnych.
- Rentgenografia
Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej ma na celu stwierdzenie lub wykluczenie obecności przerzutów odległych, wątroby, szerzenie się guza do światła żyły głównej dolnej lub żyły nerkowej, kontralateralny guz synchroniczny i pozostałości nefrogenne (nefroblastomatoza).
- Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego
W RM guz daje słaby sygnał w obrazach T1-zależnych i silny w obrazach T2-zależnych.
Klasyfikacja
edytujKlasyfikacja National Wilms Tumor Study Group (dotyczy guzów przed chemioterapią)[8]:
| Stopień | Charakterystyka |
|---|---|
| I | Guz ograniczony do nerki i poddany doszczętnej resekcji; nie pękł podczas operacji. Naczynia zatok nerki nie są zajęte dalej niż na 2 mm. W badaniu histopatologicznym nie ma pozostałości komórek nowotworu poza granicą cięcia |
| II | Guz wychodzi poza nerkę, ale został całkowicie wycięty. W badaniu histopatologicznym nie ma pozostałości komórek nowotworu poza granicą cięcia. Zakrzepy w naczyniach nerki, ale tylko jeśli zostaną usunięte en bloc z guzem. |
| III | Niedoszczętna resekcja guza, pozostałości w jamie brzusznej: zajęte węzły chłonne wnęki nerki, okołoaortalne albo rozsiew w jamie otrzewnej, albo wszczepy na powierzchni przepony, albo guz przekracza granicę cięcia chirurgicznego, albo guz nie został resekowany w całości z powodu zajęcia ważnych życiowo narządów. |
| IV | Stwierdza się odległe przerzuty drogą krwiopochodną do odległych węzłów chłonnych |
| V | Obustronne guzy nerek w momencie rozpoznania. |
W Europie stosuje się klasyfikację National Wilms Tumor Study Group w modyfikacji Société Internationale d'Oncologie Pédiatrique (SIOP)[9].
| Stopień | Charakterystyka |
|---|---|
| I | Guz ograniczony do nerki i poddany doszczętnej resekcji; nie pękł ani nie został nakłuty. W badaniu histopatologicznym nie stwierdza się naciekania loży nerki ani przerwania torebki guza |
| II | Guz wychodzi poza nerkę, całkowita resekcja |
| IIIa | Niedoszczętna resekcja guza – pękł podczas zabiegu albo przed nim, albo był nakłuwany (nie dotyczy biopsji cienkoigłowej) |
| IIIb | Biopsja nieoperacyjnego guza |
| IV | Stwierdza się odległe przerzuty do płuc, wątroby kośćca, mózgu |
| V | Obustronne guzy nerek |
Różnicowanie
edytujGuz Wilmsa wymaga różnicowania z guzem pnia współczulnego (neuroblastomą). Koniecznym do tego badaniem jest wykonanie poziomów katecholamin w moczu, oraz ich metabolitów. Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa jest ostatecznością.
Leczenie
edytujStosuje się leczenie skojarzone: chirurgiczne, chemioterapię i radioterapię, a rokowanie zależy od histologicznego typu guza i jego zaawansowania.
| Stopień | NWTS | SIOP | |||
| Chemioterapia | Radioterapia | Chemioterapia | Radioterapia | ||
| Przedoperacyjna | Pooperacyjna | ||||
| I | VA×18 tyg. | -
|
VA×4 tyg. | VA×4 tyg. | -
|
| II | VA×18 tyg. | -
|
VA×4 tyg. | VDA×27 tyg. | Niezajęte LN: nie Zajęte LN: 15 Gy |
| III | VDA×24 tyg. | 10,8 Gy | VA×4 tyg. | VDA×27 tyg. | 15 Gy |
| IV | VDA×24 tyg. | 12 Gy na płuca jeśli meta do płuc 10,8 Gy na bok (jeśli stopień III) |
VDA×6 tyg. | CR po 9 tyg.: VDA×27 tyg. Nie ma CR po 9 tyg.: ICED×34 tyg. |
Nie, jeśli zmiany w płucach cofną się do 9. tyg.; w przeciwnym razie 12 Gy |
| A – daktynomycyna; C – karboplatyna; CR – całkowita remisja; D – doksorubicyna; E – etopozyd; I – ifosfamid; LN – węzły chłonne; V – winkrystyna | |||||
Rokowanie
edytujRokowanie jest bardzo dobre. Dwuletnie przeżycie sięga 90%, a przeżycie 2 lat z reguły oznacza całkowite wyleczenie. Badania powinny obejmować TK w wieku 6 miesięcy i następnie badania USG jamy brzusznej co trzy miesiące do ukończenia siódmego roku życia.
Badania przesiewowe
edytujWprowadzenie badań przesiewowych jest uzasadnione u pacjentów z rozpoznanymi zespołami wad predysponującymi do guza Wilmsa.
Przypisy
edytuj- ↑ I. Die Mischgescwülste der Niere. W: Max Wilms: Die Mischgescwülste. Leipzig: A. Georgi, 1899.
- ↑ Birch-Hirschfeld FV. Sarkomatöse Drüsengeschwülste der Niere im Kindesalter (Embryonales Adenosarcom). „Beiträge zur pathologischen Anatomie und zur allgemeinen Pathologie”. 24, s. 343–362, 1898.
- ↑ Willetts IE. Jessop and the Wilms’ tumor. „J Pediatr Surg”. 38, s. 1496–1498, 2003. PMID: 14577074.
- ↑ Marc Cendron: Wilms' tumor. eMedicine.
- ↑ Jerzy Stachura, Wenancjusz Domagała, Patologia znaczy słowo o chorobie, Kraków: Wydawnictwo PAU, 2003, ISBN 83-88857-65-7, OCLC 749316041.
- ↑ Vadeyar S, Ramsay M, James D, O'Neill D. Prenatal diagnosis of congenital Wilms' tumor (nephroblastoma) presenting as fetal hydrops. „Ultrasound Obstet Gynecol”. 16. 1, s. 80–83, 2000. PMID: 11084972.
- ↑ JS. Dome, MJ. Coppes. Recent advances in Wilms tumor genetics. „Curr Opin Pediatr”. 14 (1), s. 5–11, luty 2002. PMID: 11880727.
- ↑ Kalapurakal JA, Dome JS, Perlman EJ et al. Management of Wilms’ tumour: current practice and future goals. „Lancet Oncol”. 5, s. 37–46, 2004.
- ↑ Vujanic GM, Sandstedt B, Harms D et al. Revised International Society of Paediatric Oncology (SIOP) working classification of renal tumors of childhood. „Med Pediatr Oncol”. 38, s. 79–82, 2002.
Bibliografia
edytuj- Metzger ML, Dome JS. Current therapy for Wilms' tumor. „Oncologist”. 10. 10, s. 815–826, 2005. DOI: 10.1634/theoncologist.10-10-815. PMID: 16314292.
- Lisa H. Lowe, Bernardo H. Isuani, Richard M. Heller, Sharon M. Stein, Joyce E. Johnson, Oscar M. Navarro, Marta Hernanz-Schulman. Pediatric Renal Masses: Wilms Tumor and Beyond. „RadioGraphics”. 20, s. 1585–1603, 2000.
- Aleksandra Tołoczko-Grabarek, Anna Jakubowska, Bohdan Górski, Cezary Cybulski, Elżbieta Kamieńska, Jan Lubiński, Stanisław Zajączek, Tadeusz Dębniak. Nowotwory dziedziczne u dzieci – guz Wilmsa. „Współcz Onkol”. 6. 5, s. 300–307, 2002.
- Vinay Kumar, Ramzi S. Cotran, Stanley L. Robbins: Patologia Robbinsa. Urban&Partner, 2005. ISBN 978-83-89581-92-1.
- Jerzy Stachura, Wenancjusz Domagała, Patologia znaczy słowo o chorobie, Kraków: Wydawnictwo PAU, 2003, ISBN 83-88857-65-7, OCLC 749316041.
- Choroby nowotworowe u dzieci. W: Urszula Radwańska: Pediatria. Krystyna Kubicka, Wanda Kawalec (red.). Warszawa: 2003, s. 463 i 464. ISBN 83-200-2773-X.
Linki zewnętrzne
edytuj- Marc Cendron: Wilms' tumor. eMedicine.
- WILMS TUMOR 1; WT1 w bazie Online Mendelian Inheritance in Man (ang.)
- Wilms' tumour w bazie Who Named It (ang.)