Eksisjon av hudlesjoner

Basalkirurgiske prinsipper

Makroskopisk fri margin. Hudlesjonen eksideres med en makroskopisk fri margin på 2 mm (8). Selv ved malignitetssuspekte lesjoner trenger man ikke å legge til ekstra marginer ved primæreksisjonen. Dersom det påvises kreft(utvikling), vil pasienten uansett henvises til utvidet eksisjon (9).

Fusiform opptegning. Det er ønskelig med en fusiform opptegning, som illustrert i figur 2. En slik opptegning forhindrer hudoverskudd langs med eksisjonen, såkalte dog ears.

Fullhudseksisjon ned til subkutant fett. Eksisjonen bør gå ned til subkutant fett svarende til hele opptegningen (10). Det er mange grunner til det: Fullhudspreparater gir bedre histologiske vurderinger, reduserer risikoen for residiv, fjerner dermalt vev som potensielt vanskeliggjør lukkingen, presenterer overgangen mellom lærhuden (dermis) og underhuden (subcutis) – som er det anbefalte sjiktet for underminering (11) – og gir tilstrekkelig tykke sårkanter for suturering i to lag.

Skalpellføring. Skalpellen føres vinkelrett ned mot, eller 10° utover, i forhold til opptegningen. Unngå å lage et båtsnitt hvor man skjærer innover (som kjølen til en båt) (1). Skalpellen føres med jevn bevegelse fra start til slutt på hver av sidene. Benytt spissen av skalpellen i vinklene og «magen» av skalpellen midt på. Gjenta skjæringen på annenhver side helt til du har kommet ned til fettvevet. Løft den ene spissen forsiktig opp med pinsett/hudkrok og skjær under preparatet slik at det får en jevn tykkelse. Det er ønskelig med et tynt lag fettvev i bunnen av preparatet.

Underminering. Underminering er en teknikk hvor man frigjør huden fra underliggende vev. Slik oppnår man mer mobile sårkanter og mindre tensjon ved lukkingen (11). Dette gjøres enten med butt (sprike med butt disseksjonssaks) og/eller skarp disseksjon. Undermineringen gjøres like under dermis for å bevare hudens blodforsyning. Normalt er det tilstrekkelig med ca. 5–10 mm fra kanten av eksisjonen (inkludert spissene) og ut i omliggende vev. Det er viktig å være klar over at dermis har forskjellig tykkelse ulike steder på kroppen. På ryggen er den typisk 4–5 mm.

Suturering i to lag. For et godt kosmetisk resultat er det av stor betydning å kunne suturere i to lag (11). Her fordeles tensjonen over to nivåer og flere suturer. I tillegg reduserer man dødrom i dypet og følgelig infeksjonsrisikoen. Jo større eksisjonen er, jo viktigere er suturering i to lag. Ved eksisjoner over 10–15 mm er det ofte helt nødvendig (1). Dersom man bare suturerer i ett lag, risikerer man et bredt arr med tverrgående arrstriper (forårsaket av en hardt strammet suturtråd som klemmer av hudens blodforsyning) (10). Ett lag med avbrutte hudsuturer er derimot tilstrekkelig ved eksisjon av hudlesjoner på 5 mm eller mindre.

Suturvalg. Vi anbefaler bruk av absorberbar polyfilamentsutur med liten nål (halvsirkel) for de dermale suturene og ikke-absorberbar monofilamentsutur for de epidermale suturene. En polyfilamentsutur er en flettet sutur som lager sterkere knuter. En monofilamentsutur kan fremstå noe stiv, men glir lett gjennom vevet og er mindre vevstraumatisk. I tillegg reduserer den glatte overflaten risikoen for infeksjon (12). Tykkelsen på suturene avhenger av lokalisasjon. 4.0 er mye brukt innen hudkirurgi. Normalt brukes lik tykkelse for de to suturlagene – alternativt kan man gå for en tykkere sutur for de dermale suturene (for eksempel 4.0 dermalt og 5.0 epidermalt).