ダブルチェックの有効性を再考する 京都大学医学部附属病院 医療安全管理部部長 松村由美 平成30年度医療安全セミナー 主催：厚生労働省四国厚生支局 サンポートホール高松 平成30年12月7日（金）13時00分 ダブルチェックとは？ 説明してみよう！ 2 誤薬の防止 各業務プロセスの中でのダブル チェックなど，・・・が重要である 日本看護協会 医療安全推進のための標準テキスト 論理・文脈チェック 表層チェック 3 各業務プロセス：薬剤の場合 処方 調剤 与薬 時間差 ダブルチェック 同時 ダブルチェック ダブルチェックなし または 研修医，指導医など または カンファレンス（論理・文脈チェックに向く） 業務として定めていない 処方鑑査業務 4 看護師は，同時ダブルチェックが多い ～注射薬のダブルチェックを例に～ • 方法は様々・・・ 指示簿とラベルと薬剤を二 人で一緒に同じものをみて います
何故報告書が必要なのか？ 公開されている情報だけでは、どうにも収まらない報告書。 何故、お客様は、そんなに細かい部分を気にして知りたがるんでしょうか？ 運用部門や開発部門に情報を求めても、そんな事を要求してくるのは一部のお客様だけだと言われ、下手をするとお客様の期待値コントロールが出来ていないと怒られてしまうこともありますよね。 でも、お客様だって困っているんです。だって、誰かに報告しなきゃいけないんだもの。 そう。ほとんどの場合、報告書は更に報告されて行くのです。 報告書をお客様に渡した後、どこでどんな風に使われているのか考えてみましょう。 相手の報告先を想定しておくと、良い報告書のイメージが掴みやすいです。 主要な3つのポイント 1. 結局何が問題だったのか？（バグ？プロセス？オペミス？） 2. 何に対して謝るのか？（出来ていなかった事は何？） 3. 本来あるべき姿は何なのか？（短期、
リリース、障害情報などのサービスのお知らせ
最新の人気エントリーの配信
処理を実行中です
j次のブックマーク
k前のブックマーク
lあとで読む
eコメント一覧を開く
oページを開く