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カード番号（半角数字） 必須

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【カード番号（1〜4桁）】半角数字4桁でご入力ください。

【カード番号（5〜8桁）】半角数字4桁でご入力ください。

【カード番号（9〜12桁）】半角数字4桁でご入力ください。

【カード番号（13〜16桁）】半角数字4桁でご入力ください。

有効期限（半角数字） 必須

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【有効期限（月）】半角数字2桁（01〜12）でご入力ください。（例：1月の場合、「01」と入力）

【有効期限（年）】半角数字2桁でご入力ください。

• ※一部、カード番号や有効期限が裏面に記載されているカードがございます。

お申込ご本人様について

お名前（カナ）（全角カタカナ） 必須

【お名前（姓）】全角カタカナでご入力ください。

【お名前（名）】全角カタカナでご入力ください。

【お名前（姓名）】姓と名は合計24文字以内でご入力ください。

生年月日（西暦）（半角数字） 必須

年

月 日

【生年月日（年）】半角数字4桁でご入力ください。

【生年月日（月）】半角数字2桁（01〜12）でご入力ください。（例：1月生まれの場合、「01」と入力）

【生年月日（日）】半角数字2桁（01〜31）でご入力ください。（例：1日生まれの場合、「01」と入力）

正しい生年月日をご入力ください。

電話番号（半角数字） 必須

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【電話番号（1）】半角数字でご入力ください。

【電話番号（2）】半角数字でご入力ください。

【電話番号（3）】半角数字でご入力ください。

【電話番号】半角数字11桁以内でご入力ください。

• ※カード発行会社にご登録いただいた本会員様の電話番号をご入力ください。
• ※ビジネスカード会員の方は、カード使用者ご本人様の電話番号をご入力ください。

カードご利用代金
お支払口座番号の下4桁（半角数字） 必須

【お支払口座を設定されている方】口座番号の下4桁を半角数字でご入力ください。

例：口座番号 が「1234567」の場合　→　「4567」と入力

• ※個人会員の方で口座からの引落し以外のお支払方法をご指定の場合はご入力不要です。
• ※家族会員の方およびビジネスカード会員の方はご入力不要です。