威海市医疗保障局关于进一步做好高校学生普通门诊保障工作有关问题的通知

威医保发〔2024〕38号

各区市医疗保障局，国家级开发区科技创新局，市医疗保险事业中心，各驻威高校：

为提升高校学生普通门诊就医管理服务水平，切实保障好广大学生的医保待遇，根据《威海市人民政府办公室关于印发威海市基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则的通知》（威政办发〔2022〕4号）等有关规定，结合实际，现就进一步做好高校学生普通门诊保障工作的有关问题通知如下：

一、完善高校学生普通门诊待遇保障政策

参加居民基本医疗保险的高校学生普通门诊就医时，发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、服务设施项目范围和医保支付标准以及有关规定的医疗费用纳入保障范围，起付标准100元，支付比例80%，医疗费用年度支付限额5000元。今后随上级规定以及经济社会发展、基金收支运行情况等对待遇标准适时调整。

自2025年参保集中缴费期起，我市行政区域内高校的新入学学生首次以高校学生身份在我市参保缴费的，医保待遇享受期调整为从缴费之日起至次年12月31日。高校学生在户籍地或见习实习地就医发生的合规费用按在我市就医的政策报销，在户籍地或见习实习地以外其他异地就医发生的合规费用按异地就医有关政策报销。

二、规范高校学生普通门诊就医服务管理

各高校应为本校学生选定1家普通门诊定点医疗机构，为学生提供就近便利的就医和结算服务。高校学生在我市普通门诊就医时，在学校选定定点医疗机构发生的医疗费用、因急诊或治疗精神类、慢性传染类疾病在非学校选定定点医疗机构发生的医疗费用以及因学校选定定点医疗机构无法诊治等同意转诊至非学校选定定点医疗机构所发生的医疗费用，医保基金支付按规定予以支付，除上述情形外，在非学校选定定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用医保基金不予支付。其中，高校学生在学校选定定点医疗机构发生的合规医疗费用，实行即时结算，应由医保基金予以支付的部分由定点医疗机构垫付后与医保部门结算，学生个人只支付个人应承担部分的费用；对符合规定在非学校选定定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用，先由个人垫付，再持本人身份证（社保卡）、原始病历等相关材料回学校选定定点医疗机构按规定报销。

各高校选择定点医疗机构时，应首选学校内设医疗机构，内设医疗机构条件或服务能力暂不具备的，可通过与其他医疗机构合作的形式，提升服务供给水平和质量，医保部门将各高校选定的内设医疗机构纳入普通门诊定点医疗机构范围，实行协议管理；高校无内设医疗机构的，可从医保部门公布的全市普通门诊定点医疗机构中自主协商选定1家作为本校学生的普通门诊定点医疗机构（选择乡镇卫生院或社区卫生服务中心的，也可在其延伸举办的村卫生室或社区卫生服务站），委托其为学生提供普通门诊服务。

高校选定校外普通门诊定点医疗机构后，一年内不予变更，下一年度需变更的，应于当年12月中旬前重新选定，并将相关情况送所辖地医保经办机构备案；下一年度不变更以及未按规定备案的，视为已选的定点医疗机构自动延续。

三、调整高校学生普通门诊费用结算办法

自2025年起，将高校学生普通门诊基金纳入全市居民医保基金总额预算管理，医保部门每年在为高校选定定点医疗机构确定年度居民普通门诊医保基金总额指标时，作为单列项目予以考虑，一并确定和下达，并入定点医疗机构年度居民普通门诊医保基金总额指标调剂使用，单独统计。具体实现按人头付费和总额预付相结合的结算办法：对上年度高校学生普通门诊统筹基金使用额未超过按人头拨付总额的，结余部分由高校选定定点医疗机构留用，下一年度继续实行按人头付费，其中选定的定点医疗机构为高校内设医疗机构的，基金拨付给高校；选定的定点医疗机构为合作的内设医疗机构或委托服务的其他定点医疗机构的，基金拨付给相应定点医疗机构。对上年度高校学生普通门诊统筹基金使用额超过按人头拨付总额的，次年不再实行按人头付费，调整为总额预付，按《威海市基本医疗保险总额预付指标动态调整办法(试行)》（威医保发〔2021〕46号）执行。

对医疗机构的人头拨付标准暂按每学生每年40元的标准执行，今后根据上级规定、基金筹集和费用发生情况等适时调整。

四、明确工作要求

（一）提高认识抓落实。对高校学生普通门诊保障政策和服务机制的完善，是切实保障高校学生切身利益，减轻学校管理负担的一项重要措施，各区市、各高校要高度重视，建立健全长效沟通机制，及时研究解决工作中的问题，加强配合协同，形成工作合力。各级医保部门要主动深入学校，加强指导服务，对高校在选定普通门诊定点医疗机构、参保缴费、政策解答等工作中遇到的困难和问题等要积极帮助和协调解决。各高校要推动学生参保作为本校的一项重要工作，切实履行责任，积极做好学生参保缴费的宣传发动、统一参保和政策解读等工作，特别是对此次完善的定点管理等政策，在精准掌握的基础上，层层压实责任，细致做好解释工作，确保政策平稳落地。

（二）做好新旧政策衔接。为确保调整后结算办法顺利实施，根据《威海市人民政府办公室关于在校大学生参加城镇居民基本医疗保险有关问题的通知》（威政办发〔2009〕35号）有关要求，医保部门对各高校2024年12月31日前的学生普通门诊账面结余基金予以收回，对历史超支予以全额补助。

（三）强化基金监管。各区市要将高校普通门诊统筹基金使用情况纳入监督检查范围，对发现的违法违规问题，严肃依法依规处理，切实维护基金安全。各定点医疗机构要加强基金内部管理，完善服务机制，为高校学生提供优质高效的服务。

本通知自2025年1月1日起施行，以往规定与本通知不一致的，以本通知为准。国家和省另有规定的，从其规定。

威海市医疗保障局

2024年12月20日

（此件公开发布）