全区医疗保障工作要坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大精神，围绕稳是 基础、收是保障、转是方向、进是目标的总体工作思路，坚持以 ****中心，不折不扣落实医保待遇、持续深化各项医保改 革、坚定不移维护基**全、用心用情做优医保服务，服务中心 大局、维护社会稳定，为奋进“双千百强”、引领**主城，加快推进城市和产业集中高质量发展贡献医保力量。

一、紧扣目标任务，推进参保扩面

(一)全面摸清参保人员底数。联合相关部门开展居民重复参保专项治理，交换数据、建立台账，全面摸清参保人员底数，形成**区全民参保计划数据库。

(二)持续优化参保服务措施。持续优化参保服务、简化征缴流程、拓展征缴渠道、扩大参保范围；规范基本医疗保险转移 接续流程；稳步推进“统模式”改革，实现单位职工自助申报缴 费；采取群众喜闻乐见的方式开展医保政策宣传，加大宣传力度，提高群众参保积极性。

(三)聚焦重点人群落实全覆盖。着力做好学生、新生儿、新型就业人员、流动人口、重点企业和重大项目外来人员等重点 群体参保工作，挖掘征收潜力，确保基本医保参保率稳定在99%以上；及时落实困难人员参保资助政策，农村低收入人口和脱贫人口参保率达100%,实现参保动态全覆盖。

二、紧扣待遇落实，严抓政策执行

(四)持续巩固提升基本医疗保险待遇保障水平。平稳推进基本医保新政实施，严格执行基本医保制度政策，全面落实基本医保待遇清单，确保职工、居民基本医保政策范围内住院费用报销比例分别达81%左右和70%左右；严格落实城乡居民医保“两病”门诊用药保障机制；稳妥执行门诊慢特病、生育费用待遇保障政策；继续扩大基本医保异地就医直接结算覆盖范围，取消省内就医备案程序，提升异地就医便捷度；严格落实农村低收入人口待遇保障制度，健全完善防范化解因病返贫致贫长效机制。

(五)全面贯彻落实重特大疾病医疗保险和救助制度。常态化开展因病返贫致贫预警、因病致贫重病患者预警；不断优化依申请救助服务，主动排摸，精准认定，分类救助，实现从“人找政策”到“政策找人”转变；部门联动，动态开展预警监测，实现应保尽保、动态清零。

(六)不断加大商业保险与基本医保衔接保障力度。加大对大病保险、职工大额补助等第三方代办业务的指导监督力度；继续扩大“**市民保”宣传推广知晓范围；积极争取“长护险”试点运行。

三、紧扣基**全，完善治理体系

(七)不断提高基金管理水平。围绕“六统一”重点任务，合理编制基金预决算，定期开展基金运行分析研判；按照上级部门决策部署，做好基金缺口合理分担、绩效考核评价等工作，加强精细化管理，巩固市级统筹成效。

(八)持续推进行政执法规范化建设。严格执行基金监管行政执法与稽核管理工作规程，****执法队伍业务能力，严格落实行政执法公示、执法全过程记录和重大行政执法决定法制审核等相关办法；出台基金监管信用管理办法，将评价结果与定点医药机构质保金返还、协议续签、日常检查频次等挂钩，强化定点医保机构和参保单位规范服务内动力。

(九)优化完善监督管理机制。不断提升两定机构精细化管理水平，坚持日常稽核与智能审核相结合；严格两定协议管理，组织定点医药机构开展医保政策和协议履行专题培训；创新监管方式，探索开展门诊慢特病、门诊统筹人证核查应用；深化智能 监管子系统应用，扩大住院和门诊、药店监控规则，推动监管重心从事后向事前、事中监管转移；拓展监管深度，将监管延伸至 定点医疗机构具体科室和医务人员，健全约谈问责机制，加大典型案例曝光力度；印发监管工作清单，针对2023年医保基金监管重点和不合理检查及用药突出问题专项治理工作，开展“回头 看”;持续开展打击欺诈骗保等专项行动，探索跨区域、跨部门联合执法，严厉打击虚假诊疗、倒卖医保药品、虚假购药等欺诈 骗保行为；畅通投诉渠道，规范线索举报流程；强化与卫健、市 场监管等部门联动，开展联合整治，加强门诊统筹基金监管；完善行纪衔接、行刑衔接机制，及时移交医保基金监管案件线索。

四、紧扣基金绩效，深化三医协同发展和治理

(十)不断深化医疗服务价格改革和管理。做好政策解读、

动态监测、跟踪督导，不断加强对医疗服务价格全过程封闭式管理；稳妥推进医疗服务价格动态调整；加强对特殊医疗服务项目价格管理。

(十一)持续完善职工医保门诊共济改革。继续做好待遇落实、政策宣传及舆情处置工作；积极推行职工医保个人账户缴纳居民医保费。

(十二)常态化开展药品、医用耗材集中带量采购。组织医药机构做好日常报量及采购等工作，****医疗机构的业务培训 与指导；按照国家省市医保部门部署，组织实施新批次中选结果，做好集采协议期满接续工作；强化集采工作的监管、考核，落实结余留用等激励措施，引导医疗机构扩大集采中选产品数量。

(十三)强化落实医保药品目录管理。严格执行国家、省2023年医保药品目录；及时动态调整、落实“双通道”和“单独支付”药品目录。

(十四)扎实推进支付方式改革。持续做好DIP支付方式改革，****医疗机构的业务培训和现场指导，通过调研座谈、月度结算和定期清算，强化日常管理、提升病案质量，激发医疗机构控费内动力；充分发****医院高质量发展、中医 药传承创新发展中的作用；探索DIP支付方式改革与紧密型医共体有效衔接。

五、紧扣便民**，锤炼服务水平

(十五)开展服务升级行动。一是推进优化营商环境事项落地。探索推广医保业务视频办、医保手工零星报销“24小时”到账；二是打造1524医保服务样板。持续深化省、市、区、乡、村五级医保经办管理服务体系建设，将村委会、村卫生室、部分 ****学校新增纳入医保便民服务点，“医保15分钟服务 圈”纵横再延伸，畅通“医保店小二”24小时服务热线； 三是积极争取省营商环境先行试点项目。针对重点企业和重大项目等外来人员，提供重大事项“主动办”、疑难杂症“专门办”、日常经办“后台办”等服务，做实做优医保服务企业直通车。

(十六)组织“乡村行”政策巡回讲。组建政策宣传团，针对乡镇医保经办、村卫生室等人员，开展医保新政、经办服务、门诊慢特病申报等经办业务培训全覆盖，传播“医保好声音”,让基层经办人员做医保政策的“宣讲员”和医保业务的“代办员”。

(十七)提高医保公共服务能力。以基本医疗保险新政实施为契机，全面落实29个医保经办政务服务事项清单，进一步推动服务事项向乡镇(街道)、村(社区)下沉及办理，加快推进医保公共服务事项标准化、规范化建设；常态化推进“高效办成 一件事”,强化部门间协作，拓展民生事项“一件事”联办、政务服务“一网通办”“市域通办”和“跨省通办”;扎实推进经办服务体系评价工作，继续开展经办系统练兵比武；出台执行系列具体措施，助推“宜荆荆都市圈”区域公共服务一体化。

六、紧扣数据支撑，加强信息化建设

(十八)加速医保“码”建设。通过进村组、社区、学校、企业等，继续加大医保电子凭证激活力度和使用力度，让参保群众享受“一码在手、医保无忧”的线上服务。

(十九)持续推动信息赋能。扩大定点医药机构电子处方应用范围，****医疗机构电子处方****药店电子处方结算率，推进医保码、移动支付、电子票据深度应用，进一步优化场景应用体验。落实定点医药机构专网规范化建设。

七、紧扣党建引领，推进自身建设

(二十)坚持全面从严治党。严格落实全面从严治党主体责任和班子成员“一岗双责”及意识形态工作责任制；持续纠治“四风”,严格执行公务接待、公车使用标准，坚决杜绝违规吃喝等问题；不断擦亮“新医保、心服务”党建品牌；常态化开展警示教育，定期开展廉政谈话和提醒，深入开展廉政风险点排查，不断完善各项规章制度，助推“清廉医保”建设。

(二十一)及时回应群众关切。落实以一下三民“三张清单”为牵引的党建统领工作机制，形成研判、立案、交办、办理、督 办、结案、反馈工作闭环；聚焦高频热点事项，建立群众协商议 事微小大难“四事分流”制度，畅通群众诉求渠道；按时办结人 大建议、政协提案；强化信息宣传，提高参保群众和单位政策知晓率和认同度。

(二十二)提升干部能力素质。围绕增强“七种能力”、提升“八项本领”,****机关作风专项整治、有序推进巡察反馈问题整改、持续开展医疗保障系统行风建设、积极推荐优秀青年干部参加各类培训演讲及选拔、继续组****中学习、适时选派业务骨干参加省市区业务经验交流学习、积极参加交叉和联合检查，培养一支学习型、专家型、****部队伍。

(二十三)统筹开展其他工作。统筹抓好“联系社区”“联系村” “双百”、安全生产、文明创建、法治建设、统战、工会群团、机要保密、国家安全、信访维稳、建议提案办理、扫黑除恶、河长制等工作。

二审：雷 笠

三审：易仁福