第２４回社会保障審議会医療保険部会 あん摩マッサージ指圧、はり・きゅう療養費検討専門委員会議事録（2022年3月24日）

○遠藤座長
それでは、お待たせいたしました。ただいまより、第24回「社会保障審議会医療保険部会あん摩マッサージ指圧、はり・きゅう療養費検討専門委員会」を開催いたします。
本日も、新型コロナウイルス感染症対策の観点から、オンラインによる開催とさせていただきました。
委員の皆様におかれましては、年度末のお忙しい中、御参加をいただきましてありがとうございます。
初めに、委員の出席状況について御報告を申し上げます。
本日は、清水委員、吉森委員、中島委員、川村委員、古村委員が御欠席でございます。
吉森委員の代理として木田参考人、川村委員の代理として大原参考人、古村委員の代理として角本参考人がそれぞれ御出席されておられます。参考人の御出席につきまして、御承認をいただきたいと思いますが、よろしゅうございますか。
（首肯する委員あり）
○遠藤座長
ありがとうございます。
それでは、現時点をもってマスコミの方々のカメラの頭撮りは終わりにしていただきたいと思います。
それでは、議事に入らせていただきます。
本日の議題ですが、前回に引き続きまして、「あはき療養費の令和４年改定の基本的な考え方（案）について」でございます。
事務局から関連の資料が出されておりますので、説明をお願いしたいと思います。よろしくお願いします。
○保険医療企画調査室長
保険医療企画調査室長です。
あ－１の資料を御用意いただいて、「あはき療養費の令和４年改定の基本的な考え方（案）について」を御説明いたします。前回の２月の専門委員会の議論を踏まえて修正した資料になります。
２ページは、前回２月の専門委員会の主な意見を整理した資料です。
３ページ、令和４年改定の基本的な考え方の全体ですけれども、各項目について次のページ以降で整理をしていますので、説明は次のページ以降で行います。
４ページ、（１）「往療料の距離加算の廃止」です。こちらは、２月の専門委員会の資料から変更はありません。往療料４km超の場合の2,550円を廃止するという案になります。
５ページ、（２）「離島や中山間地等の地域に係る加算の創設」です。こちらは前回の２月の専門委員会の意見も踏まえて修正をしています。前回の資料では、往療料の加算という案でしたけれども、施術料よりも往療料が多いという現状を見直すという観点からすると、施術料の加算としたほうがいいのではないかという御意見もありました。
そのため、１つ目のポツの下線を引いているところですが、「離島や中山間地等の地域に係る施術料の加算を創設することとしてはどうか」と修正をしています。
また、２つ目のポツで、加算の対象について、「該当地域に施術所の所在地（出張のみの施術者の場合は届け出た住所地）がある場合とし、該当地域については、診療報酬における『医療資源の少ない地域』とすることとしてはどうか」という案にしています。
これも、５ページの一番下の※印、２月の専門委員会の資料では、介護保険の特別地域訪問介護加算などを参考にしてはどうかという案にしていました。ただし、介護保険の特別地域の対象地域となるものを具体的に見ていくと、振興山村あるいは過疎地域ということで、旧市町村の区域で指定されていました。介護保険の場合は地域保険なので、都道府県あるいは市町村で自分たちの地域の旧市町村という区域が分かるということですけれども、療養費の場合は、被用者保険者は全国規模の保険者もいますので、旧市町村という区域の場合、審査を行うことが現実的に難しいと考えられるので、今回の案では診療報酬の「医療資源の少ない地域」とする案にしています。
６ページが診療報酬の「医療機関の少ない地域」の該当二次医療圏の一覧になります。
７ページが、（３）「料金包括化の推進」です。こちらは２月の専門委員会の資料から変更はありません。マッサージが５割超で５部位の施術となっていることなどから、「施術部位数に応じた報酬」が部位数を多くする方向に影響している可能性がある。それから、全身がつながり合って影響し合っているために、患部の改善のために、患部とともに非麻痺側等の患部以外への施術も必要になる場合があるという指摘があるという中で、包括料金に移行することで、療養費のより適切な支給、それから、施術部位数によって患者の負担が変わらないようにして、必要な場合に患部とともに非麻痺側等にも施術を行いやすくするという観点から、包括料金に移行することとしてはどうかという案です。
８ページも２月から変更はありません。
９ページ、こちらは新しい資料になります。論点として左側に２月の専門委員会で出た意見を記載して、右側にそれに対する考え方を整理しています。
論点の一番上、健康保険法１条で、疾病や負傷に対する保険給付と規定されており、あん摩マッサージ指圧の療養費の支給対象は筋麻痺等の医療上のマッサージを必要とする症例だと。保険者は医師の同意書で指示された部位を患部と認め支給決定するもので、症状が認められない健康な部位を保険給付対象とすることは健康保険法の考え方とは違うのではないかと。医師の同意書で示された部位と施術所で施術された部位が一致することが基本で、包括化は患部と患部以外の両方を施術して，不要な保険給付を行うことになるので不適切だという御意見がありました。
右側の考え方で、健康保険法１条で、疾病、負傷、死亡、出産に関する保険給付と規定をされています。ただ、現行でも、疾病や負傷の治療、改善等のために必要な場合には、医師等が非麻痺側等の患部以外の診療も含めて療養の給付として行うこともあり得るということになります。
２つ目のポツで、あん摩マッサージ指圧については、医師の同意書で医療上マッサージが必要と認められている場合に療養費の支給対象となるということです。これも、現行でも筋麻痺等で医療上マッサージを必要とする症例について、医師の同意書において施術部位として非麻痺側等も示された場合には療養費の支給対象となり得るということになります。
３つ目のポツで、今回の施術料の包括料金化は、医師の同意書は変更せずに、同意書に示された施術部位を施術することについて療養費の支給対象とする案になっています。
２つ目の論点、データが足りないという御指摘をいただいていました。５部位の施術がどの疾病に多いか、年令別にどういう状況か、介護保険の該当の有無、訪問リハビリ、ほかの治療等の関連性などを示すべき。あるいは、脳卒中や片麻痺者以外の疾病でどうなっているかというのも検証する必要があるという御意見をいただきました。
今回出せるデータは出すということで、まず15ページで部位数が５部位の場合の傷病名別の患者の割合をグラフでお示ししています。脳血管疾患、パーキンソン病、脊柱管狭窄症などが多くなっています。
15ページ以降は、４部位の場合、３部位の場合、２部位の場合、１部位の場合というものをおつけしています。
20ページ、受療者の年齢別ではどうなっているかという御指摘に対して、年齢別の施術部位数をお示ししています。どの年齢階層でも５部位の方が５割を超えているという状況です。若い方では５部位の割合がより大きくなっているという傾向かと思います。
９ページに戻っていただいて、２つ目の欄の真ん中ぐらいで、介護保険の該当の有無、訪問リハビリやほかの治療等の関連性なども示すべきという御意見がありましたけれども、こちらはデータがそこまで連結できないので、集計できないということになります。
あと、脳卒中や片麻痺者以外の場合も含めて、患部改善のため非麻痺側等も含めた治療、施術を行うことを示すガイドライン・教科書が発行されているということで、10ページから12ページでその該当部分の抜粋をおつけしています。脳卒中のガイドライン、理学療法のガイドライン、リハビリとか理学療法の教科書、マッサージの教科書などの抜粋になります。
９ページ、論点の３つ目、日常生活において必要以上のものを目的とした施術は介護保険に該当するという指摘をいただきました。今回の施術料の包括料金化については、療養費の支給対象は医療上マッサージを必要とする症例ということは変更しない案にしています。
論点の一番下、少ない部位数で施術を受ける方が２割いて、包括料金にすれば負担が増えるという御指摘です。右側の考え方で、仮に令和２年の平均部位数3.73に合わせて包括化をする場合には、マッサージの施術料を１回につき1,300円程度になるかと思います。この場合、１部位の施術を受ける方、17％の方は施術料が350円から1,300円程度になって、３割負担の場合は285円程度差が出るということです。他方で、５部位の施術の方、53％の方は施術料が1,750円から1,300円程度となって、３割負担の方は差が135円程度となります。
22ページ、（４）「その他の見直し」になります。前回２月の専門委員会で、支給申請書について、患者の署名を受けるか、施術者等が代理記入し患者から押印を受けるということになっていると。昨年３月に押印廃止の通知が出た後に、患者名の印字を不可として、施術者等が患者名を手書きしないといけないという取扱いとしている保険者もあるが、施術者等の手書きでなければならない合理的な理由がない。視覚障害のある施術者も含めてかなり負担だということで、以前のように患者名を印字して、患者に見せて内容を確認してもらって押印を受けることでよいようにしてほしいという御意見がございました。
現在の通知は、２ポツ目に書いてあるとおりで、やむを得ない理由がある場合には、施術者等が代理記入し、当該患者から押印を受けることとされています。
３つ目のポツで、代理記入の方法を示した通知・事務連絡を発出していない中で、電話でこちらのほうに問合せがあった場合には、「手書きによること」という説明をしていました。施術者等が代理記入を手書きで行う必要性は乏しく、施術者等の大きな負担となっているという御指摘を前回いただきましたので、代理記入は手書きでもパソコン等での記入でも可能であることを示す事務連絡を発出することとしてはどうかと考えています。
23ページ、（５）「引き続きの検討事項」です。こちらも前回の２月の専門委員会で、同一日・同一建物の往療の取扱いについて早く結論を出すべき。施術所の施術者か出張専門の施術者かが分かるように、往療内訳表の見直しを行うべき。訪問施術制度も検討すべき。それから、出張専門の施術者の往療などについて、料金に差があってもよいと思うという御意見をいただきました。
これについて、令和３年の療養費の調査において、往療内訳表の集計・分析を今しているところです。それに加えて、今回の令和４年改定で、往療内訳表について出張専門の施術者が分かるように見直しを行う。さらに、令和４年、５年の療養費の調査において、施術所の施術者と出張専門の施術者の別で施術内容等を集計・分析できるようにして、そのデータが出次第、専門委員会にデータをお示しして、同一日・同一建物での施術の場合の料金の在り方、訪問施術制度、あるいは出張専門の施術者の往療などについて、令和６年改定に向けて検討を行うこととしてはどうかと考えています。
資料の説明は以上になります。
○遠藤座長
ありがとうございました。
前回の議論を踏まえて、事務局から宿題返しといいましょうか、いろいろと付加的な情報をつけていただいたものでありますが、皆様から御意見、御質問等をいただければと思います。いかがでございましょうか。
では、角本参考人、お願いいたします。
○角本参考人
ありがとうございます。
公益社団法人日本あん摩マッサージ指圧師会、日マ会の角本です。よろしくお願いします。
資料の７ページの令和４年改定の基本的な考え方（案）④にあるように、施術の包括化について事務局の案に賛成の立場で意見を述べさせていただきます。
前回もお話しさせていただいたのですが、包括化に関しては、平成30年４月23日付の社会保障審議会専門委員会での取りまとめ文書でも、合意の上で包括化を導入するということだったと思います。
今回、資料の14ページからのあん摩マッサージ指圧療養費の症状別、傷病名別の疾患割合が施術部位数別全体とそれぞれ記載されておりますが、マッサージ１部位の表を見ても、脳血管疾患が23.5％、パーキンソンが4.8％、脊柱管狭窄症が4.9％など、私、施術者としても施術部位が１部位である可能性の低い疾患が一定数あります。また、これらが５部位の施術の表とも大きな差が見受けられません。このため、施術が大きな差がないということで、あと、これらは令和２年10月のデータですから、前回改定前ということで、変形徒手矯正術がマッサージ施術の加算になる前のものです。このため、１部位の方でも、別途、変形徒手矯正術を受けている可能性もあります。
また、この資料だけからは判別できませんが、東京都健康長寿医療センター研究所の研究で、療養費の支給対象で多い後期高齢者の約８割が２疾患以上、６割が３疾患以上を併存している報告があります。そして、平成30年の取りまとめ文書にあるように、あん摩マッサージ指圧師に関わる療養費では、往療料を算定する患者の割合は約90％となっており、様々な疾患等により通院が困難な症状等がお体にあることを示しています。
このため、患者は多病にかかっていることが多く、患部または患側、健側とかではなくて、症状のあるお体をトータルで診るという医療で行われている包括化を行い、施術を行うことがとても大切だと考えております。
ただし、同一日・同一建物や通院されてくる患者様についてなど検討が必要なものがありますので、今回の改定では施術料包括化、往療料包括化という事務局側に賛成させていただきます。
○遠藤座長
ありがとうございました。
ただいまの案件でも結構ですし、そうでないところの議論でも結構ですが、何かございますか。
中村委員、どうぞ。
○中村委員
ありがとうございます。日本鍼灸師会の中村です。
ただいまの日マ会様の意見につけ加えさせていただきますけれども、資料19ページを見ていただきますと、１部位の場合でも脳血管疾患の割合が一番多くなっている。臨床で脳血管疾患の患者にマッサージを１部位で施術することは非常に考えにくくて、マッサージの１部位というのは変形徒手矯正術の組合せであることが考えられます。マッサージの部位数の割合の１部位が17％というのはデータ上おかしい。２部位は７％台ですから非常に少ないわけでして、これはやはり変形徒手矯正術と合わさった結果17％になっていると考えたほうがよく、やはり３部位、４部位という形で本来出てくるものが見えなくなっているデータであるということを再度お伝えしたいと思っております。
以上です。
○遠藤座長
ありがとうございます。
ほかにいかがでしょうか。
幸野委員、どうぞ。
○幸野委員
包括化の議論をする前に、離島や中山間地の地域における加算の創設ということについて確認をしたいのですが、５ページにおいて離島や中山間地の地域における施術体制を確保するため、診療報酬における「医療資源の少ない地域」を適用するということなのですが、今、８万9000ぐらいある施術所のうち「医療資源の少ない地域」に該当するものはどれぐらいあるのか、今分かっていたらお教えいただきたいし、分からないのであれば、次回に御提示いただきたいと思うのですが、いかがですか。
○遠藤座長
では、事務局、お願いします。
○保険医療企画調査室長
「医療資源の少ない地域」にある施術所の数は分かりません。分からないけれども、「医療資源の少ない地域」の普通の一般的な人口で言うと、２～３％がそこの人口だということになります。それから推計するということで考えると、800～900ぐらいの施術所が所在している可能性があるということです。
○遠藤座長
ありがとうございます。
幸野委員、どうぞ。
○幸野委員
分かりました。これは一定程度、医科と平仄を合わせるという意味では理解はできますが、今回もし加算を見直すのであれば、当該地域に該当している施術管理者であることが判別できるような申請書の記載に様式を変更しなければいけないと思っています。
その際に、保険者としては、市町村の表記では突合が難しいため、該当となる地域の郵便番号の表示をぜひやっていただきたいと思います。どちらにせよ支給申請書を変更しなければいけないとおもいますので、ぜひお願いします。
それから、往療料の見直しについては、資料にも「距離加算を廃止する際や訪問施術制度を導入する際には他の制度も参考に離島や中山間地の地域に係る加算についても検討をする」とありますので、今般の加算のあり方については、訪問施術制度導入時に出張専門の施術者の往療の取扱いについて検討を行う際に、再度検討を行なうことを要望します。 中山間地については以上です。
○遠藤座長
ありがとうございます。御意見として承りました。
ほかにいかがでしょうか。
中村委員、どうぞ。
○中村委員
ありがとうございます。
先ほどの中山間地なのですが、国が示している「医療資源の少ない地域」というのは、今回私どもが要望している内容とはちょっと離れてしまうなと考えております。大きな町はいいのですが、中山間地、山の中、または離島に往療していくということへの配慮をいただきたい。これは、そこでのマッサージ師が地域の方々にリハビリテーションを行うということを進めたいということから提案させていただいていますので、むしろ介護保険の中で特別地域加算が出来上がっているわけですので、そちらのほうで検討していただくほうがいいなと考えております。
「医療資源の少ない地域」は、例えば北海道でいきますと帯広市も入っております。帯広市は御存じのとおり非常に大きな町になっておりまして、あとは広い平野であるということ。また、高山市は山もありますけれども、皆さん御存じのとおり街なのです。やはり介護保険で言うところの特別地域加算というのは、本当に細かく中山間地、山の中、または離島を示していますので、そのほうがよろしいかと思っています。
幸野委員から、これは分かりにくいというお話をいただいていますが、今回、受領委任にさせていただいて、施術者もペナルティーを負うようになったわけですから、施術者を信じていただいて、摘要欄に中山間地であるということを上げることで検討していただきたい。
また保険者さんも電話一本、そこは中山間地であるかの確認を取ればできることですから、幸野委員のところの健康保険組合連合会は細かくアンケートを取られたり、電話で医師に確認されているわけですから、同じ行為をしていただければ十分確認が取れるものだと思っております。
以上です。
○遠藤座長
ありがとうございました。
ほかにいかがでしょうか。
往田委員、どうぞ。
○往田委員
往田です。本日もよろしくお願いいたします。
関連で、中山間地の加算の考え方についてです。今回、中山間地加算の創設に関しては、先ほど角本さんもおっしゃったように、平成30年の社会保障審議会の取りまとめ文書を軸にして御提案いただいていると思います。そちらの社会保障審議会の取りまとめ文は、往療料が施術料よりも多いことを是正するために、往療料の距離加算を廃止するというところがそもそもとしてありまして、さらに、そこの中で不利益を被る、人口が少ない地域、医療資源の少ない地域の手当てをするために、中山間地のものをつくっていこうという文脈だったかと思います。
そういった観点から考えますと、先ほど事務局のほうで御説明があった、往療料が多いので施術料に振り返るという基本があるので、今回は往療料に対する加算ではなくて、施術料に対する加算でというのは、本来の趣旨から外れているのではないかなと感じております。
また、先ほど保険者側さんからも意見が出ましたように、郵便番号を記載することによって、被用者保険の保険者の方々も、該当する患者さんの居住地はこの対象地域に該当するかどうかというところの調査は極めて容易に行えるはずでございまして、今回の加算に関しては、マッサージに関して、しかもその中でも大多数を占める往療料の見直しの一環として位置づけられているところから、やはり往療を必要とする患者さんを対象とした制度にするべきではないかと考えております。
以上です。
○遠藤座長
どうもありがとうございました。
○幸野委員
関連なのですが、今回、中山間地の考え方を入れることに伴って、これは事務局への質問ですけれども、申請書の様式は見直すことは考えられていないのですか。
○遠藤座長
事務局、お願いいたします。
○保険医療企画調査室長
当然、加算を新しくつくるので、申請書にその加算の欄を作らないと申請できませんので、申請書の見直しは伴うものだと考えています。
○遠藤座長
幸野委員、どうぞ。
○幸野委員
そうであれば、郵便番号を入れていただくということはそんなに難しいことではないと思うのですが、いかがですか。保険者はそのほうが業務を効率的にできるのです。
○遠藤座長
事務局、何かコメントはありますか。
○保険医療企画調査室長
施術者の皆さんの御意見を伺いたいと思います。
○遠藤座長
施術者の方で何かコメントはございますか。
中村委員、どうぞ。
○中村委員
特に問題はなく、被保険者さんに確認が取れればいいと思いますので、私どもとともに、被保険者に確認を取った後に記入することは可能かなと、個人的には思っております。
○遠藤座長
ありがとうございます。
ほかにありますか。よろしいですか。特に反対の御意見がないということですね。
事務局、そういうことです。施術側としては、お一人からは問題ないという御指摘だと思います。
○保険医療企画調査室長
ほかの施術者の皆さんも特段異論がないようであれば、皆さんの意見を踏まえた形で考えたいと思います。
○遠藤座長
よろしくお願いします。
往田委員、どうぞ。
○往田委員
先ほど、私、意見を申し上げさせていただいたとおり、これを現行の案ではなくて、介護保険の対象地域とするようであれば、明らかに患者さんの住所確認は保険者様側の御負担になりますので、患者様の住所地の郵便番号を記載することに関しては異論がありません。
以上です。
○遠藤座長
ありがとうございます。
ほかのところで何か御意見はございますか。
幸野委員、どうぞ。
○幸野委員
それでは、今日の議題の主なテーマであります包括化について意見をさせていただきます。
正直言いまして、今回の提案は非常に唐突で、今なぜ包括化が必要なのか、この資料をもってしても明確な説明ができていないと思いますので、今回の料金改定でこれを行うことは明確に反対させていただきます。これは、たった１回や２回の議論でできるような問題ではないと思います。もっとエビデンスを積んで、分析をして、やっと成し得るものだと思っています。包括化の議論を行っていくこと自体を否定するつもりはありませんが、今回、これを導入することについては反対です。やはり十分なエビデンスが得られていない。今をもってしても得られていないと思います。
今回の資料で、施術部位数と疾病の割合のデータが示されたのですが、これらに関連性はあまりないと思っており、これをもってエビデンスとするというのは少々難しいのではないかと思います。 また、参考として示されているガイドラインや教科書に沿った傾向性があるとも見てとれないと思います。用いるデータについては、ガイドラインや教科書の文献を引用するのではなく、実態に即したものとなるよう、疾病ごとの具体的な事例を集めて、その傾向分析を行った上で解決に向けた的確な料金を検討するべきではないかと思います。
例えば、ある疾病については確かに５部位必要だということがエビデンスで得られれば、疾病を限定して包括化をするというのも一つの考え方ではないかと思っています。
施術者の方が包括化を望むのであれば、なぜこれが必要なのかということについて、もっと我々が納得するような具体的な事例を分析して示していただきたいということです。また、そのような事例は頻繁に起きているのか、それともレアケースなのか、そういったことも教えていただきたいと思いますし、医師の診断に基づく同意部位以外でどのような施術が必要なのかということをエビデンスをもって示していただきたい。そのうえで検討していく必要があるのではないかと思っている次第です。
前回も言いましたが、健康保険法第１条に、健康保険の療養の給付は疾病や負傷に対する保険給付と規定がありまして、療養の給付とは違って、あん摩マッサージ療養費の支給対象は医師の同意から始まるわけです。医師が必要と認めた、同意した部位を施術した場合に保険給付されるというのが大原則になっているということです。医師の同意書を変えずに、包括化の中で同意部位以外にも施術が行われると、療養費支給の大前提となっている医師の診断に基づく同意の位置づけや療養費の支給基準が曖昧となって、適切な療養費の審査ができないことになります。
今回の資料で、患部以外を施術する必要性について様々なガイドラインが示されているのですが、これらのことは同意している主治医も当然知っていることだと思います。ですから、非患部に対して施術が必要であれば、そこにも同意すると思われます。
例えば、それでも施術者が必要ということであれば、施術報告書という医師とのコミュニケーションのツールがあるので、「先生、これについては非患部についてもやる必要があります」ということをちゃんと報告書で報告して、医師が確かにそうだと認めた場合は、医師の再同意でその部位も認められることになると思います。このようなことをやっていけば解決する問題なので、いきなり多部位になり過ぎだから包括化するという議論はあまりにも乱暴で、この１～２回の議論で片づける問題ではないと思います。
それから、９ページの下段で、少ない部位数で施術を受けている２割の患者の負担が増える可能性と、治療の経過に影響する可能性について、前回指摘をさせて頂きました。この考え方において、１部位では３割負担の場合の差が285円程度と記載されているのですが、それだけでなくて、残りの７割給付の950円は保険者が負担しているのです。施術を受けてない加入者も含めた全体の負担であって、その中には国民の税金が投入されている保険者もあるわけです。この包括化の議論は保険者の財政に大きな影響を与えるものであって、訪問施術制度の導入や同一日・同一建物の往療料の在り方の問題など、抜本的な見直しとしっかり併せて議論することが必要だと考えます。
包括化の推進により療養費の適正化を行うのであれば、包括料金の設定額は非常に重要であるため、どのような金額設定が適切であり、どのような効果と影響を与えるものなのか、費用対効果を含めた検証が必要だと思っています。
繰り返すようですが、どういったときにこういうことが起こり得るのか、そういったエビデンスを積み重ねて、これについては包括化しようという議論を行っていくべきで、今回その結論を得るのは難しいと思っていますので、意見として言わせていただきます。
以上です。
○遠藤座長
ありがとうございました。
中村委員、どうぞ。
○中村委員
ありがとうございます。
前回もお話をさせていただきましたけれども、マッサージの療養費の支給対象になりますのは、保険医療機関での十分な治療目的を果たすことができない場合に医療費の支給対象としているということから考えますと、既に療養の給付の中では包括化された中でリハビリテーションが行われているわけです。マッサージ師の行っているリハビリテーション、マッサージの実態は、グラフでも出ていることですけれども、参考ページで言うと11ページに、往療を必要としている件数は84％、受療者の年齢は80代が非常に多くて、次が70代で、70代まで合わせると、12ページにうたっておりますけれども、６割を占めているのですね。こういう方々が自宅での生活を維持していくためにマッサージ師は日夜頑張っているわけでして、そのときに、片麻痺であるとその片麻痺以外のところを診ないわけにはいかないのです。診ていかなければならないと思っています。だからこそ包括化の議論をさせてもらったわけであります。
エビデンスがないのであれば、既に、介護保険においても医科においても包括化した形でやられているわけですから、十分そのエビデンスは出た上で取り扱われているのではないでしょうか。
私は、医師から同意いただく場合に、この人を何とか座らせろ、立たせろ、歩かせろということを言われるわけです。そのときに、確かに麻痺側ではない側もつけていただくことも可能かもしれませんけれども、そうでない方々も多いわけです。今、その判断は、幸野委員が言われたようなことの結果として丸をつけられないお医者さんもおいでになるかもしれない。そうであるならば、多くの利用者さんの日常生活動作を助ける意味で、やはりこれは取り入れたほうが私はいいと考えております。なるべく早期に取り入れるべきだと思いますし、幸野委員はずっと包括化のお話をされておりますけれども、丸められた包括化のところに行くまでに、今、マッサージ師の医療費の取扱いのこの部分のエビデンスを言われると、幸野委員の言われている包括化になかなか行かないのではないかという心配をいたします。医科で取り扱われている状況で十分なのではないかとも考えます。
以上です。
○遠藤座長
ありがとうございます。
幸野委員、お名前が出たのでお願いいたします。
○幸野委員
繰り返し申し上げますが、医科のリハビリテーションとか理学療法とあん摩・はり・きゅう・マッサージの考え方は違うということをまず理解していただきたい。療養費のあん摩・はり・きゅう・マッサージは、医師の同意がスタート点になっているのです。医師が、この部位は施術が必要だということを同意して、その部位を施術することが基本になっているわけで、医師は、たとえ非患部であっても、ガイドラインとか教科書が出ているわけですから、例えば左上肢が患部であって、右上肢が患部でなくても、左ばかりやっていると右がおかしくなるなということで判断すれば、右上肢にも同意するはずなのです。それなのに、同意していないということは、やはり左のみ施術が必要だと医師が判断したわけです。
それを施術者が拡大解釈して、いや、右も必要ですよと自分で同意を超えてやった場合に、これを給付の対象にするかといったら、それは療養費の世界では違うということで、これは療養の給付と療養費の一番大きな考え方の違いで、それを１回か２回の議論で覆すのか、それは違うと言っているわけです。
何度も言いましたように、施術者が左上肢じゃなくて右上肢も必要ですよということであれば、施術報告書に「この患者はこういう状態なので、先生、右上肢も必要なのです」と必要性を説明し、再同意において医師が認めれば、左、右の両方、同意を書いてくると思うのですね。そういう双方向のコミュニケーションで解決できる問題ではないかと思っているわけです。
そういった議論をせずに、多部位になりがちだから一遍に丸めてしまえという議論は違うということを申し上げているのです。私の言っていることを理解していただけますでしょうか。
○遠藤座長
では、事務局からコメントがあるようなので、事務局からお願いします。
○保険医療企画調査室長
今の幸野委員の御意見ですけれども、今回、事務局がお示ししている案は、医師の同意のところは変更しないという案にしていまして、療養費の支給対象は医師が同意した施術部位を施術することについて療養費の支給対象とするということなのです。ただ、そのときに、料金の払い方を部位数に応じた料金ではなくて、１回マッサージの施術を行ったときには幾らというように料金の払い方を包括化してはどうかという案になります。そこの誤解がないようにというのでコメントいたしました。
○幸野委員
そこは十分理解しているつもりです。医師の同意と払い方というのはやはり異なると思いますので、それを言われても違うと思います。
○遠藤座長
ほかに御意見はございますか。
角本参考人、お願いします。
○角本参考人
ありがとうございます。
我々が包括化ということでお願いしている件ですが、５部位ということでお話ししているのではなくて、体全体でトータルで診ていくということをさせていただきたいということでお話しさせていただいていると思います。
先ほどのお医者様の同意ということにつきましても、例えばお医者様によっては、きちんとお話をさせていただいて、この方は必要ですねということであれば、病気のある部位でないほうにも必要ですねということで御同意いただけるのですが、例えば手術をした場所とかいろいろな場所の後で、傷病名がない部位に関しては一切同意を出さないよとかたくなにされる方もいらっしゃいます。本当は必要な施術の部位だと思うのですが、どうしてもお医者様のほうが、傷病名がないので、拘縮があっても麻痺があってもなかなか出さないという方も確かにいらっしゃいます。
そういう形で、全体で、トータルでお体を診させていただけるように、施術できるようにしていいただければということで、５部位をさせていただきたいというよりは体全体を診させていただきたいというのが施術者としての意見です。
○遠藤座長
幸野委員、お願いいたします。
○幸野委員
繰り返しになりますが、施術者の方がそういうふうに考えられているのであれば、医師とのコミュニケーションを取る方法は施術報告書であるわけですから、この方については両方を診させてくださいとか、この方については全身を診る必要がありますという必要性を説いて、医師がこれに同意すれば、最終的に医師の判断ですから、確かにそれはそうだということになれば、医師は５部位を同意すると思いますので、そういったコミュニケーションを取ってやっていくというのがやり方ではないかなと言っているわけです。
それほど包括化を御希望されるのであれば、自分たちの経験から、こういった病気については、例えば脳血管疾患についてはこういう傾向があるから何部位必要だというふうなエビデンスなんかを自ら出していただきたいと思うのですね。そういうのが出てこないから判断できないと言っているわけです。
○遠藤座長
ありがとうございます。
この議論は前回から続いているわけですけれども、解決はしていませんが、大体おっしゃりたいことは出尽くしたかなという感じがします。この議論はこのぐらいでよろしゅうございますか。追加の意見があればお伺いします。
では、ほかのところで何かコメントはございますか。
逢坂委員、お願いいたします。
○逢坂委員
ありがとうございます。
押印廃止に伴う対応につきまして、今回、厚労省案を支持する立場で意見を述べさせていただきます。
前回の専門委員会でも補足発言をさせていただきましたように、視覚障害者の中には手書きに限定ということで苦労されている方がいらっしゃるということで、今回、パソコンでの記入も可としていただけるということで、ぜひ周知をお願いしたいと思います。
以上です。
○遠藤座長
ありがとうございます。
事務局、周知のところの御要望がありますので、よろしくお願いいたします。
幸野委員、どうぞ。
○幸野委員
今の件に関してですが、この見直しについては、代理記入の方法を示した通知、事務連絡をまだ発出しないとされているのですが、前段において、「申請書の代理人欄の申請者欄に署名を求めること」とあるところから、代理記入の場合においても申請署名は署名として取り扱っているものであると思われます。
署名は、患者やその家族が施術内容の確認を受けた上で求めるものであって、受領委任を行う根拠となるものです。患者より依頼を受けた場合に、パソコン等の記入の上で押印という事務手続は不正を招くおそれがあるとありますので、代理記入は患者の申出に応じてということでなくて、患者が記入することができない場合など、やむを得ない理由がある場合のみに限定すべきだと思います。
その上での代理署名の場合は、パソコン等の印字で記入して、押印するという事務手続は構わないと思うのですが、その場合には、内容を確認した上で、その者との関係性を書いていただきたいということを希望したいと思います。
以上です。
○遠藤座長
ありがとうございます。
その辺りについて、代理の場合でもいろいろと。今、ちょっと事務局が調べております。何かコメントはありますか。いいですか。
では、往田委員、どうぞ。
○往田委員
ありがとうございます。
そもそも、今回の書面云々以前の受領委任の取扱いの通知上、患者に代わって誰かが署名、患者の家族等が記名する場合は、その患者の家族の名前を書いて、患者が署名できない理由を申請者欄に記入をする。関係性についても記入をするという取扱いになっていて、それは今も廃止になっておりませんので、今、幸野委員がおっしゃった内容に関しては基本的には踏襲されているものであると思っております。
パソコンで印字の場合に関しては、明らかに施術管理者側が記入をしておりますので、この部分に関しては考慮する必要はあるかと思いますけれども、一般的に、柔整と違ってあはきの療養費の対象者の方は高齢者の方が多くて、署名を求めることが難しいということが現実としてあります。私のところは介護事業所もやっておりますけれども、私自身も患者さんに直接署名を求めることがなかなか困難な事例が大多数を占めておりまして、この部分は、あはき療養費の患者さんの特性も考慮していただけるとありがたいのかなと思っております。
押印に関しては、押印が不正を招くという御指摘は考え方としてはあろうかと思いますけれども、現実問題として、実際、押印する行為は患者さんにとってもかなり心理的な負担が大きいものでございますので、基本的には臨床の場合においては内容をきちんと確認した上で押印が現在もされていると理解しております。
以上です。
○遠藤座長
どうもありがとうございました。
事務局、何かコメントはありますか。様々な御意見が出ましたけれども、御意見として承っておけばよろしゅうございますかね。
○保険医療企画調査室長
今、往田委員がおっしゃったように、代理で署名または押印した場合、請求権者との関係なり、理由を記入するということの取扱い、疑義照会になっていますので、その取扱いを行ってもらうということかと考えています。
○遠藤座長
ほかに何かございますか。よろしゅうございますか。
前回に引き続いての議論ですので、御意見はもう出尽くしているところもあるのかもしれません。本日も幾つかの御意見が出ましたけれども、本日事務局が提出した案件についてはこのくらいでよろしゅうございますか。
では、幸野委員、どうぞ。
○幸野委員
その他の案件でよろしいでしょうか。
事務局にお願いがございます。参考資料の７ページの中に、平成30年度から令和元年度において、はり・きゅうの施術の伸び率が示されているのですが、6.2％とかなり高い伸び率になっていまして、あん摩マッサージ指圧が2.4％の伸び率になっています。あはきの受領委任の開始が平成31年１月から、本格的な運用開始は４月から行われているはずですが、平成30年度、令和元年度の結果に受領委任の開始がどれだけ影響しているかというところを分析する必要があると思います。今日でなくてもいいのですけれども、受領委任払い導入前後の請求の状況について、平成30年度、令和元年度、それぞれの１件当たりの金額や施術回数等の請求状況について検証を行っていく必要があると思いますので、ぜひ資料のご提出をお願いしたいと思います。
その上で、受領委任払い制度導入後、受領委任の仕組みは厚生局による指導・監査が導入され行われているかと思いますが、その実施状況について柔整のような指導・監査の実施状況の資料が出てきていませんので、これについても資料のご提出をお願いしたいと思います。
同じく参考資料の８ページですが、あん摩、はり・きゅうの施術所数の推移が書かれているのですが、この中に出張専門の施術者がどれぐらいいるのかというところが全く把握できていませんので、できましたら、この中に出張専門の方がどれぐらいいるかという資料も示していただければと思います。これはお願いでございます。
以上です。
○遠藤座長
事務局、何かコメントはありますか。
○保険医療企画調査室長
どの程度の分析ができるか、事務局の体制の問題もありますので、料金改定の作業などもしなければいけないので、それも勘案しながら出せる資料を準備したいと思います。
○遠藤座長
よろしくお願いいたします。
ほかに何かございますか。よろしゅうございますか。
ありがとうございます。
それでは、本日も様々な御意見が出ましたので、事務局におかれましては本日の議論を踏まえて次回の準備をお願いしたいと思います。よろしくお願いいたします。
それでは、本日の専門委員会はこれにて終了したいと思います。
次回の日程等について何かございますか。
○保険医療企画調査室長
次回の日程につきましては、また後日御連絡させていただきます。
○遠藤座長
よろしくお願いします。
それでは、これをもちまして、第24回「あん摩マッサージ指圧、はり・きゅう療養費検討専門委員会」を終了したいと思います。長時間、どうもありがとうございました。