2016年11月2日　第８回社会保障審議会医療保険部会 あん摩マッサージ指圧、はり・きゅう療養費検討専門委員会議事録

１５時００分　開会

○遠藤座長

　それでは、まだ時間が若干ございますけれども、委員の皆様は全員御着席でございますので、ただいまから「第８回社会保障審議会医療保険部会あん摩マッサージ指圧、はり・きゅう療養費検討専門委員会」を開催したいと思います。

　委員の皆様におかれましては、御多忙の折、お集まりいただきまして、ありがとうございます。

　まず初めに、委員の出席状況について御報告をいたします。本日は、原田委員、河野委員、村岡委員が御欠席でございます。

　それでは、議事に移らせていただきます。

　本日は３つの議題がございまして「１．第98回社会保障審議会医療保険部会（平成28年10月12日）での意見」「２．療養費検討専門委員会における議論の整理に係る対応スケジュール（案）」「３．受領委任制度の検討」。以上の３つを議題としたいと考えております。資料が事務局から提出されておりますので、まずは事務局から、この３つ全てを説明していただいて、そして議論に移りたいと思います。

　それでは、事務局から資料の説明をお願いしたいと思います。

○保険医療企画調査室長

　それでは、お手元の資料の御説明をさせていただきます。

　まず最初に、申しわけないところなのですけれども、座席表で宮澤委員のところに村岡委員の名前を書いてございます。大変失礼いたしました。宮澤委員の誤りでございます。

　それでは、資料につきまして御説明をさせていただきます。

　まず、あ－２の資料をごらんください。こちらは９月23日にこの専門委員会で議論の整理をおまとめいただきましたけれども、それをこの親部会である医療保険部会に御報告したときに各委員から出された意見についてまとめたものでございます。今後のこの議論の参考にしていただければということで議事録を配付したものでございます。

　簡単に御説明いたしますと、どちらかというと、あん摩、はり・きゅうというよりは、特に柔整のほうの不正対策についての御発言が多かったわけでございますが、白川委員からは、例えば２ポツ目ぐらいからございますが、医療のほうはきちっとした仕組みで審査をしているが、４行目ぐらいから、療養費については、施設基準がない。請求書もばらばらで、電子請求もない。診療報酬のほうはきちっとコンピューターでチェックしているけれども、例えば柔道整復療養費は柔整審査会があるけれども、審査率も恐らく４分の１とか５分の１ぐらいで、目で審査をしているのだ。

　最後の段落でございますけれども、不正とわからないものや、不正が疑われるような請求も数多くある。根本的に療養費のあり方というものをもう少し真面目に考えてもらいたい。今回の整理案については特に申し上げないが、根本的なところを少し厚労省に考えてもらいたいという御意見をいただいてございます。

　松原委員からは、一番下の行でございますが、一生懸命仕事をしている人たちがいるわけであり、その人たちも同じような不正をしているという目で見られるのは大変つらいことであるので、問題がある点は抜本的に考え直すべきという御意見もいただいてございます。

　横尾委員からは、３つ目のポツで、やはり厚生局の指導・監督の強化ということで、厚生局の局長が腹を決めて、やるならやる、正すなら正すということを、指示を出してもらう必要があると思う。そのことによって、より正しいものにしていくということを働かせない限り、この大きな金額の療養費等が不正に支出されてしまうため、よろしくないということで、厚生局の指導・監督をきっちりやるということの御意見をいただいています。

　小林委員からも、次のページの２つ目のポツの後半にございますが、地方厚生（支）局の指導・監査の迅速化が盛り込まれているけれども、理念だけではなくて、ぜひ実効性を伴う形で具体化していただきたいということで、厚生局の指導・監督の強化が言われています。

　また、受領委任制度に関しましても、そうした制度上の問題、限界というのは柔整のほうでのそうした審査の限界がある中で、これを新たにあん摩マッサージ指圧、はり・きゅうの制度にも導入することは反対という御意見をいただいてございます。

　新谷委員からは、不正請求対策の強化ということで、明細書の発行などについての御意見をいただいているというものでございます。

　御紹介させていただきますので、今後の議論の参考にしていただければと思います。

　それでは、次の資料で、あ－３とあ－４の資料をごらんいただけますでしょうか。これは議論の整理の前文、最後のところに、この議論の整理で示されているそれぞれの事項について、別途、工程表を策定して、これに基づいて実行していくべきであるという御指摘をいただいてございます。これを踏まえまして、今回、対応スケジュール（案）ということで示させていただくものでございます。

　あ－３が一覧表で、あ－４がそれぞれの項目について、検討の方向とスケジュール案についてお示ししたものでございます。

　詳細につきましては、あ－４のほうで御説明させていただきたいと思いますが、あ－３のほうを見ていただきますと、施行時期について「１．平成28年10月１日から実施するもの」。

　「２．随時実施するもの」。

　「３．具体案の検討が必要であり、年内をめどに方針を決め、周知を図った上で平成29年度からの実施を目指すもの」。来年４月の施行を目指すもの。

　「４．平成28年度中に明確な方向性を示すもの」。

　「５．平成28年度中に検討するもの」。

　「６．次期改定に向けて、調査を実施するもの」。

　「７．引き続き検討するもの」というふうに分類をしております。

　それぞれのものについては、あ－４のほうの資料で御説明したいと思います。

　まず、あ－４の１ページ目の「マル１往療料の対象となる定期的・計画的に行う往療の明確化」でございますが、留意事項通知を９月30日付けで以下のとおり改正し、10月１日より施行しております。

　この定期的・計画的に行う往療について、治療上真に必要があると認められる場合には、定期的・計画的に行うものも含み、支給できるというもので、逆に治療上真に必要があると認められない場合とか、単に患家の求めに応じた場合、または患家の求めによらず定期的・計画的に行う場合については、往療料は支給できないということで、患家の求めがあり、治療上真に必要があるときには、定期的・計画的に行う場合は認められるが、そうでないときは認められないという改正を行ってございます。解釈の明確化ですので、10月１日より施行しているものでございます。

　おめくりいただきまして「マル２同一建物の複数患者への往療の見直し」につきましても、これまで同一患家、家屋内と言っていたものを、同一の建築物、建築基準法に言う建築物を言う。また、介護老人福祉施設等の施設も含むということの改正をいたしまして、この同一建物の定義を明確にしたものでございます。これも10月１日から施行しているものでございます。

　「マル３支給基準の明確化のための事務連絡（Q&A）の発出」でございます。

　あはき療養費の取扱いや支給対象となる疾病、施術行為等について、統一的な運用とするためにさらなる明確化を図るべきという御意見があったことを踏まえまして、厚労省に照会があった事例について、事務連絡（Q&A）を発出し、周知を図るということでございます。

　これにつきましては、スケジュール案にございますとおり、年内をめどに、第１弾のQ&Aを発出して、その後も随時実施していくということでしていきたいと考えているものでございます。

　おめくりいただきまして、マル４、マル５、マル６が支給申請書の関係でございます。

　「マル４支給申請書様式の統一」で、年度内に留意事項通知、様式を改正いたしまして、来年４月から統一様式ということにいたしたいと考えているものでございます。

　その際ですが「マル５支給申請書への施術の必要性の記載（１年以上かつ週４回）」とございます。

　初療の日から１年以上経過している患者であって、週４回以上の頻回な施術を行っている患者については、支給申請書に欄を設けまして、頻回の施術の必要性を記載させるというものでございます。

　なぜ、１年以上たっているのに週４回という頻回な施術が必要なのかという必要性を記載しなければいけないことにするというもので、これは上記と同じスケジュールで、年度内に留意事項通知・様式を改正いたしまして、来年４月から施行したいと考えているものでございます。

　おめくりいただきまして、さらに「マル６支給申請書への患者の状態の記載（１年以上かつ週４回）」と書いてございます。

　先ほどの必要性とともに「検討の方向」に書いてございますが、１年以上施術を受けていて、かつ週４回以上の頻回な施術を行っている方については、支給申請書に、先ほどマル５の必要性とあわせて、患者の状態の評価と評価日を記載させて、データをとれるようにして、その上で、傷病名とあわせてその結果を分析した上で、施術回数の取扱いについて検討するというものでございます。

　下にスケジュールを書いてございますが、このように様式を改正しまして、来年４月からこのような１年以上かつ週４回使っている方のそれぞれの月の状態に変化があるのかどうかというものを、データをとりまして、スケジュール案にございますように、29年度後半からその調査結果を分析いたしまして、１年以上かつ週４回使っている方の身体の状況がよくなっているのだろうかどうかということのデータをとった上で、次期改定に向けて施術回数の取り扱いを検討してはどうかという案でございます。

　「マル７受領委任制度の検討」でございます。

　これにつきましては、後ほどあ－５のほうでまた詳細に御説明をしたいと思いますが「検討の方向」にございますとおり、受領委任制度の導入について、引き続き厚生労働省において関係者と調整を行いつつ、具体的な制度の導入に向けたあり方や課題について検討を行い、平成28年度中に明確な方向性を示す。

　検討に当たっては、療養費の法的位置づけ、柔道整復療養費における受領委任制度導入の経緯、柔道整復療養費における受領委任制度の課題、あはき療養費に受領委任制度を導入することの課題などについて検討を行うこととしてはどうかと書いてございます。

　スケジュールといたしましては、年度内に受領委任制度の導入について、明確な方向性を示すというふうにしてございます。これにつきましては、あ－５のほうで御説明をさせていただきたいと思います。

　「マル８事業所等に金品を提供し、患者の紹介を受け、その結果なされた施術を療養費支給の対象外とする（制度設計を含めて検討）」でございます。これにつきまして、つまり紹介料をもらった場合に、その紹介料を例えば老人ホームに払って、それで受けた施術については、療養費を支払わないようにするというものでございます。

　これにつきましては、この検討をするわけでございますが「療養費払いの場合の取扱い」と書いてございますけれども、柔整の受領委任制度の場合であれば、柔整の施術所が紹介料を払って、それがわかったので不支給ですとなると、ルールを犯した柔道整復の施術に対してお金が入ってこないことになるわけでございます。

　療養費払いの場合には、患者さんが保険者に請求することになりますので、患者さんにペナルティーが行ってしまうことがございますので、その辺、仮に施術所が紹介料を払っていたみたいなことを知らない場合に患者さんにペナルティーが行っていいのか。その辺の取扱いをどうするかということも含めまして、ここは検討していきたいということで、このような記載をしているものでございます。

　マル９、マル１０、マル１１につきましては、次期改定に向けて調査を実施していくというグループのものでございます。

　「マル９頻度調査における患者の疾病分類方法の改善及び患者の疾病と往療料との関連精査」とございます。

　年１回、毎年10月に頻度調査という、どのようにサービスが使われているのかという調査をしておりますが、患者の疾病の分類で「その他」とされているものが６割ぐらいになってしまっていて「その他」が一番大きくなってしまっているというものでございますので「その他」というものは何なのかを、詳細についてデータをとれるようにする。その上で、往療料との関連についても精査するものでございます。

　スケジュール案にございますとおり、この10月に抽出する調査から「その他」の内訳についてデータがとれるように調査を設計したいと考えてございます。そのデータをもとに、来年度後半からその結果を分析し、往療料との関連などについて精査をして検討していくというものでございます。

　おめくりいただきまして、マル１０でございます。これはマル６の再掲になってございますが、１年以上かつ週４回以上使っている方について、傷病名と施術回数、患者の状態の関連の分析をするというものでございます。

　先ほど申し上げましたとおり、１年以上使っていて、しかも週４回以上という方については、毎月の患者の状態を書いていただいて、それについて分析して、施術回数の取扱いというものを検討してはどうか。

　スケジュールにございますとおり、様式の改正は年度内にやって、来年４月から施行し、調査を行いまして、来年度の後半から具体的にどうしていくかという検討をするためにデータを集めていくというものでございます。それで検討するというものでございます。

　「マル１１あはき療養費と柔道整復療養費との併給の実態把握」。

　これにつきましても、あはき療養費と柔道整復療養費の併給。今、ダブルライセンスという、両方の資格を持っている、両方の施術所になっているものもございますので、それの併給の実態について把握を、保険者の協力を得ながら行うというものでございます。その結果で、問題なければ別にそれでよろしいのですけれども、何か必要があるのであれば対応を次期改定に向けて29年度後半から検討していくというものでございます。

　最後に「マル１２マル１２マル１２医師の再同意書の添付の義務化の検討」でございます。

　現在、３カ月ごとに必要な医師の再同意に関して、支給申請書への再同意書の添付を義務化することについては、当面、現行どおりの取扱いとし、引き続きの検討課題とする。これは議論の整理でこのような表現をさせていただいていますが、これも次期以降の改定においての引き続きの検討課題ということでさせていただいているものでございます。

　続きまして、あ－５「受領委任制度の検討」についての資料でございます。これは工程表というよりは、今後、３月までに明確化の方向で示されていますが、その第１回というわけではございませんけれども、その議論のために用意した資料でございます。

　まず、１ページのスケジュール案で、今回、これから御説明いたしますが、まず制度の基本的なところということで、現在の受領委任制度、代理受領契約、療養費払いの現状や制度の比較について御説明をしたいと思っております。

　次回におきましては、現場からのヒアリングということで、例えばあはきの療養費についての審査はどのようにやっているのか、柔道整復のほうの審査はどのようにやっているかを保険者の方から教えていただいたり、もしくは厚生局の方をお呼びして、現在調整しておりますが、具体的に指導・監督は柔整のほうでございますので、柔整の指導・監督はどのようにやっているのかということの現状がどうなっているかという事実関係を、共通認識を持つためにヒアリングという形でしたいと思っています。

　その上で、具体的な議論につきましては、検討に当たって必要と思われる療養費の例えば法的位置づけがどのようになっているのか。柔整ではなぜ今、受領委任制度が導入されているのかの経緯。そして、柔整における今の受領委任制度の課題は何なのか。さらには、あはき療養費にこの受領委任制度を導入することの課題は何なのかなどについて、12月、１月、２月と議論をしていっていただいてはどうかと思っています。

　その後、論点を整理いたしまして、まとめの議論を２月、３月にかけてしていただくというスケジュール案を提示しているものでございます。これにつきましては、もちろん、進行ぐあいにもよるとは思いますが、現在の制度、もしくは現場の現在の状況の把握をした上で、どんな課題があるのかということを検討し、さらに議論を進めていくという形で進めていければということをお示ししているものでございます。

　おめくりいただきまして、現在の受領委任制度、代理受領契約、療養費の現状・制度の比較について、議論の１回目ということでございますので、資料を用意しましたので御説明させていただければと思います。

　まず３ページで、柔道整復療養費とあはき療養費の比較でございます。

　柔道整復は、書いてございますとおり、支給対象は骨折、脱臼、打撲、捻挫、肉離れ。急性のものでございますが、医師の同意につきましては、骨折・脱臼に限り必要とされてございます。

　あん摩マッサージ指圧は、筋麻痺、関節拘縮などであって、医療上マッサージを必要とする場合が支給対象となるわけでございます。ただ、単なる肩凝りとか腰痛といったものではないということで、それが医療上マッサージを必要とするかどうかにつきましては、医師の同意が必要になる。医師の判断で、医療上マッサージが必要かどうかの判断がなされるという仕組みでございます。

　はり・きゅうにつきましては、支給対象は医師による適当な治療手段がないもので、はり・きゅうの施術による効果が期待できるもの。神経痛、リウマチや類似疾患と書いてございますが、これにつきましても、医師による同意書が必要になるというものでございます。

　４ページ、５ページ両方でございますが、柔道整復とあはきの場合の請求方法の比較をしたものでございます。

　受領委任とはそもそも何かと申しますと、左側で、保険者がまず協定を結んでくださいという委任を厚生局と都道府県知事にして、厚生局・都道府県知事が団体・施術所と協定あるいは契約を結ぶことによって、一部負担で患者さんが受けられる。請求・支払いは団体・施術所がやるという仕組みでございます。

　一方で右側のあはき療養費につきましては、これが法律上の制度でございますが、いったん、施術所に全額支払った上で患者さんのほうが保険者に請求をして、保険者が患者さんに７割なり９割部分を支払うという仕組みでございます。

　下に「※保険者の判断で、療養費の受領を施術所等が代理することを認めている場合」とございますが、５ページにございますとおり、５ページの左側は施術所に私のかわりに療養費を請求してくださいという依頼をするパターンでございます。

　また、現状は右側のように、請求代行業者というところにこの療養費の請求の委任をしまして、そこが入ったお金を、手数料を差し引いた上で施術所に払うという取組もされているところでございます。

　参考資料という別刷りの資料を先にごらんいただきたいのですけれども、では、受領委任の協定とか契約というのは何なのかについて、共通認識を持つために今回おつけしてございます。

　この参考資料の４ページからが受領委任の協定書の様式例でございます。例えば取り決めとして、６ページ以降に（目的）以下、つらつらと書いてございまして、７ページの第２章というところで受領委任の届け出とか登録と書いてございまして、ここで厚生局のほうに施術所が柔整の場合には届け出るということが協定の中で決まっているものでございます。

　９ページには、第３章で保険施術の取り扱いで、施術の担当方針であったり、一部負担金の受領であったりということが定められております。

11ページの第４章では、療養費の請求の仕方について、申請書をどうすべきかとか、そういうことを書いてございます。

12ページ、第５章では、柔整審査会というものを、ここで柔整審査会を設置しますということが規定されているものでございます。

13ページ、第６章で療養費の支払いについての規定。

14ページには、第７章で再審査についての規定というものがございます。

14ページの下半分、第８章で指導・監査というものがございまして、ここで指導・監査を厚生局が実施すること、帳簿・書類を検査して、説明を求めて、報告を徴収する。その場合には、施術者はこれに応じなさいということとか、厚生局などが是正の指導を行うということがここで規定されているものでございます。

　このように、16ページ以降、届け出の様式であったり、支給申請書の様式が21ページにあったりということで、この受領委任の協定の中で、25ページ以下の個々に契約する場合の契約の取扱規程はほぼ同内容でございますが、こうした取り決めを先ほどの本体資料の４ページの図でいいますと、この都道府県知事と厚生局と団体の間でこういう協定を結んでいるというのが受領委任の実態でございます。

　一方ではり・きゅうのほうにつきましては、参考資料の２ページ、３ページに療養費の支給申請書の例が書いてございますが、この一番下に「本申請書に基づく給付金に関する受領を代理人に委任します」ということが書いてございまして、これによって療養費の受領の委任を認めている保険者がある状況でございます。これによって民法上の療養費の受領の委任をしているのみという状況でございます。

　すみません。本体資料に戻っていただきまして、６ページが、今、見ていただきましたはり・きゅう、マッサージで、先ほどの参考資料の一番下の「委任します」という、この委任による支払いを認めているかどうかという状況。これは何度か資料を出させていただいていますが、全体では64％の保険者がこの委任ということを認めている。認めていないところは、やはり患者さんから直接、保険者さんに請求してくださいというやり方をやっているものでございます。

　健保組合さんですと半分、52％ぐらいのところが応じている。協会ですと100％が応じていただいている。後期高齢者、国保はここに書いているような状況でございますが、今回、初めて出す資料として７ページ、８ページで、都道府県別にどうなっているのかというものを、７ページが健康保険組合。組合の所在位置というところで都道府県を分けてございますが、８ページが国保の場合でどうかというものでございます。

　例えば、特徴的なのは佐賀県などを見ていただきますと、健保組合のほうも100％。健保組合の数ももちろん少ないということもあると思いますが、100％、この代理受領を認めていただいていますし、８ページを見ていただくと、佐賀県の国保は９割近く、代理受領というものを認めていただいている。

　一方で、例えば香川県を見ていただきますと、７ページの健保の、字が小さいですが、香川県は真っ赤になっている。つまり、どこも応じていない状況ですし、国保のほうも香川県は３割弱、25％ぐらいの保険者しか代理受領は認めておらなくて、全額自己負担と、償還払いという取扱いをしているということで、都道府県ごとで見てもこういう状況になっているというものを今回お示ししてございます。

　９ページは、協会健保は47全てで応じている。後期高齢者については、ここに書いてあるとおり、先ほどの表のとおりでございますが、応じているものが36という状況でございます。

10ページで、最近、先ほどのあはきの場合には代理受領の委任がサインだけですと言いましたが、個別に施術者との間でルールを結んでいるところが最近、後期高齢者の保険者とか国保の組合の中でも出てきているというものでございます。全体では５％ぐらいが何らかの独自ルールを施術者との間で結んでいるというものでございます。全体の95％は先ほどの委任だけでやっているというものでございます。

11ページは、審査を誰がやっているかというものでございます。

　柔道整復の場合には、12ページに図がございますとおり、協会健保につきましては、その中に柔道整復審査会というものがあって、そこで審査をしている。健保組合からも、健保組合は自分で審査することもできるし、この協会健保の柔整審査会に委任することもできる。

　国保、後期高齢者については、各都道府県の国民健康保険団体連合会の中にある審査会のほうで、この審査を行っていただいているという状況でございます。

　あはきのほうにつきましては、基本的には保険者がこのような審査会のようなものがございませんで、みずから審査を実施することになっているというものでございます。

　ただし、13ページにございますとおり、国保連の中で、一部の都道府県では国保連に審査会をつくっているところがある。あはき審査会というものをつくっているのが５県。柔整審査会のほうで、あはきの部分もあわせて審査しているのが６県。そういう審査会はないけれども、個別に審査を依頼しているのが４県あるという状況でございます。

14ページからが、これも過去に資料を出したことがございますが、それぞれ、今の柔道整復とあはきについての比較表でございます。

　まず、指定・登録管理で、柔道整復のほうは、先ほど見ていただいた協定書の中で、厚生局のほうに届け出がございますので、厚生局がどこに施術所があるかということを把握する仕組みになってございます。あはきのほうについては、厚生局はそうしたことをしていないという状況でございます。

15ページは指導・監督権限の比較で、先ほど見ていただいたとおり、柔道整復は協定書の中で指導・監督というものを規定していますので、これに基づいての指導・監督を実施している。あはきについては、そうした規定はないというものでございます。

　では、具体的にどのぐらいの指導・監査をしているのかというのが16ページでございます。きょう、この前にやりました柔整のほうの専門委員会ではより詳細な件数についてお示しはしていますが、平成26年度で見ていただきますと、集団指導。これは開設間もないところに対する集団指導が4,100人に対して行っている。個別指導というのは、不正ではないかという情報提供を受けて、厚生局が個別に呼び出して個別指導を行っているのが122件で、その中で不正の疑いが強いということで監査に至ったものが35件。

　それによっての返還金、指導・監査による返還金というものが約0.5億円で、受領委任の中止に至ったものが19件あるというのが現在の状況でございます。

　あはきについては、厚生局のほうではこのようなことは実施していないということでございます。

17ページは施術管理者の概要で、柔整のほうはいろいろ欠格事由などが定められているというものと、その他、一番下で、きょうも、この前の専門委員会で議論になりましたけれども、この施術管理者について、研修を受けた方とか、一定の実務要件ではない方については受領委任を認めないという仕組みの導入も現在検討している状況でございます。

18ページから、法律上の規定がどうなっているかということを、また次回、より詳細にお示ししようと思っていますが、法律上、療養費について何が書かれているかということでございます。

　法律上は、柔整とかあはきという言葉は出てきませんで、18ページの一番左の健保法87条を見ていただきますと、保険者は、療養の給付等を行うことが困難であると認めるとき、または被保険者が保健医療機関等以外の病院、診療所、薬局その他の者。このその他の者に柔整とかあはきの方が入るわけですが、その者から診察や薬剤の支給もしくは手当。この手当に当たるわけですが、手当を受けた場合で、保険者がやむを得ないものと認めるときは、療養の給付などにかえて、つまり、医療の給付みたいなものにかえて、療養費、お金を払うことができるということが法律上の根拠規定で、この根拠規定をもって、今、療養費の支払いがされているというものでございます。

　当然でございますが、例えば指定事業者制度とか指導・監督というものは、柔整、あはきについては法律上置かれていないというものでございます。

　一方で、また参考で、19ページから衛生規制においてはそのような規制があるということも一応御紹介をしておきたいと思います。これはあはき法に書いてございますが、９条の２に開設した人が保健所に開設したということを届け出なければいけないということが決まっていたり、一番下の９条の５で、構造設備は厚労省の基準に適合しなければいけない。

　おめくりいただきまして、例えば20ページの具体的な省令で、25条では施術所の広さは6.6平米以上ですとか、待合室は3.3平米以上ですとか、26条では衛生上の措置として、常に清潔を保ちなさいとか、採光・照明・換気を十分にしなさいということは法令上定められております。

　これに関しては、次の21ページにございますとおり、都道府県知事はこの構造設備もしくは衛生上の措置の実施状況の検査をすることができるということで、構造設備に関することや衛生上の措置については都道府県知事が一応検査できることになっている。一方で、不正請求であったり、そういうことについてはこのような権限が今、法律上はないということでございますので、柔道整復のほうはそれを受領委任制度の中の協定の中でそういうことを創設して、今、厚生局のほうで指導・監督をしているという状況でございます。

22ページ、23ページは参考としておりますが、今後の議論に当たりまして、これは議論の整理に書かれたことをそのまま抜粋しているもので、どのような意見があったかというものを改めて整理したものでございます。

　施術者側からの導入を求める意見としましては、患者の利便性の観点、施術所に対する指導監督権限の付与、制度の安定性、適切な施術として有効であること、同意書が必要とされており不正は起きにくいということが、これは議論の整理にも書かれておりますが、理由として述べられているものでございます。

　一方で23ページでは、保険者側からの反対する意見としまして、そもそも療養費払いが原則であるということ、不正請求の発生の懸念、厚生局による指導・監督の実効性の懸念、給付費がふえることの懸念、導入に反対する保険者がいる中で個別の代理受領ではなく受領委任制度を導入することの必要性の観点、過去の裁判においても受領委任制度は特例的な措置とされていたこと、現在の柔道整復師の受領委任制度においても不正請求が発生していること、現在の給付の適正化の取組が不十分であることという意見が寄せられておりまして、このあたりはまさに今後のスケジュールで書いている、あはき療養費に受領委任制度を導入することの課題として、こうしたところを、どんな解決策があるのかどうかということも含めて、今後、御議論をいただくことになると考えているものでございます。

　長くなりましたけれども、工程表と受領委任制度の現状の制度の説明をあわせて御説明させていただきました。御議論をよろしくお願いいたします。

　以上です。

○遠藤座長

　どうもありがとうございます。

　それでは、ただいま事務局から報告のあった内容につきまして、御意見・御質問等を承りたいと思います。いかがでございましょうか。

　では、仲野委員、どうぞ。

○仲野専門委員

　ありがとうございます。わかりやすく、これからの進行状況についておまとめいただいたと思います。それで、トータルにこれで鍼灸師あるいはマッサージが置かれているポジションについて、しっかりとつかめると思います。

　何度も申し上げておりますけれども、まず総括して申し上げておきたいと思いますが、先日も実はWHOの会議が日本でありまして、その中で伝統医療としての取組として、実は疾病分類というのですけれども、ICD-11というところで疾病分類が来年明らかに決まるということで決定されましたので、恐らく、その疾病分類に入るということは医療関係者の方もよく御存じですけれども、その中に、伝統医療の中にうたわれるということでありますから、その部局をつくっていただければ私どものこういう話ももっとうまくスムーズに進むだろう。今までなかなか私どものことのニュースに関してまとめているところがないものですから、なかなか難しかったのですけれども、ぜひお願いしたいと思っております。

　そして、本件に関しては、代理受領ではなくて受領委任にしていただきたいと思う理由は、ここにもるる書いてありましたから、そのことについて、また時間があればお示ししたいと思いますし、そして制度を、東京都では来年度も、実はこの制度が今までのような形をとっている限り、例えばひとり親の場合は、女性の働く場所とかが言われていますけれども、同じように全面的に、いわば償還払いをさせられるような状態になっていますから、これは制度を変えてあげないと、これも大変だなと思います。

　それから、過去の裁判についても、若干、ここに出てきていますけれども、あのころと比べれば現状はかなり違う。例えば学校がふえたことで、それから以降の増大が認められるということは、それはどういうことかといいますと、研修されていない私ども専門家があるところで雇われて、今度のような大変な不祥事をたくさん起こしてきている。これは足かせをしなければいけないし、トレーニングをさせなければいけないし、勉強させなければいけない。この部分は全く柔整師会で論議されていた部分と同じだと思いますけれども、ともかくいいものを残すという方向でぜひ議論をいただきたいと思っています。

　そんなことで、概論としてお話しさせていただきました。ありがとうございました。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　いかがでしょうか。スケジュール案等々、具体的に出ておりますけれども、何か御意見等があれば承りたいと思います。

　高高橋委員、どうぞ。

○高高橋専門委員

　スケジュールのほうですけれども、一番最後の「マル１２医師の再同意書の添付の義務化の検討」で、これはあ－４のほうの資料を見ると、最後に「次期以降の改定において検討課題とする」。何か２年間たなざらしにして、しませんというふうに読めます。これはちょっとおかしいので、きちっと早目に検討するということでお考えいただきたいと思います。何か、なぜ２年間もこんなものを放っておくのか、その理由が全然ないと思いますので、これはきちんと、すぐに検討するということで改めていただきたいと思います。

○遠藤座長

　御意見として承りました。ありがとうございます。

　杉田委員、どうぞ。

○杉田専門委員

　ただいまの件なのですけれども、あ－５の受領委任制度の検討のところの３ページに柔整との比較があります。柔整の場合には骨折・脱臼に限り医師の同意書が必要で、しかも、それは応急手当のときは除きますということになっています。それに比較すると、あはきについては全て医師の同意が必要だということでございます。

　どうしても、我々のところに来る患者さんはいろんなことで、高齢者が多かったり、それから、いわゆる介護保険にかかっているような人たちがいて、同意書を本人がもらいに行くということはなかなか難しいということがあって、以前にこれは、同意書については、再同意についてはこういう同意書そのものをつけなくてもいいというふうに決まった経緯がありまして、これは我々だけではなくて、被保険者がそういうことを望んでいるということもあるのではないかと思っております。

○遠藤座長

　ありがとうございました。

　ほかに何かございますか。

　それでは、竹下委員、どうぞ。

○竹下専門委員

　竹下です。今回から点字の資料をおつくりいただき、ありがとうございました。非常にわかりやすくなったので、感謝しております。

　あ－５で、受領委任制度の今後のスケジュールのところで、12月、１月の現場からのヒアリングというところで、その中の一つの項目で「柔道整復療養費における受領委任制度の課題」というものが項目としてあるわけですけれども、この課題そのものが、このあはきの受領委任制度の検討に当たってどういう位置づけとして、この課題という項目が入っているかについて、少し補足的な説明をお願いしたいと思います。

　以上です。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　では、事務局、お答えください。

○保険医療企画調査室長

　あ－５の23ページに「（参考）保険者側からの反対する意見の理由等」とございますが、その中でも下から２番目に書いてあるのですけれども「現在の柔道整復師の受領委任制度においても不正請求が発生していること」というのが理由として挙げられているところでございます。

　また、最初に御紹介しました親部会のほうでの議論の中でも、要すれば柔整のほうで厚生局の指導・監督も十分ではなくて、不正というものが発生している。そういう状況にあるのに、この不正というものが発生しやすくなる、この受領委任制度をあん摩、はり・きゅうに拡大することは反対だという意見が述べられてございます。

　その背景といたしましては、やはり患者さん本人が請求をするという、療養費払いであれば、もちろん悪い人はいますけれども、架空請求であったり水増しであったりということは、そういうことをする個人もいるかもしれませんが、施術所よりは本人が請求したほうがそうした不正というものが起こるのは少ないのではないか。逆に、柔整の場合では受領委任というものを認めて、施術所が請求をするから水増しをしたり架空請求をしたりということが起きるのではないか。それに対する指導・監督についても十分ではないのではないかという御指摘をいただいております。

　つまり、問題がある制度をあはきに拡大すべきではないという議論がございますので、では、今のは一つの例でございますが、今、柔整のほうでどういうことが課題になっているのか。それについて、どういう対応をしているのか。これはこの前の専門委員会のほうでもいろいろ、指導・監督の改善のあり方であったり、審査の改善のあり方であったりと御議論いただきましたが、どういうことをしているのか。それで十分なのかどうなのかということも含めまして整理をした上で、このあはきのほうに受領委任制度を入れるかどうかはやはり検討していくのが普通のやり方というか、もう右に例があるわけですので、そこでどういう問題が生じているかということもきちんと確認した上で、この導入に向けてどういう対応をしていくのかを検討すべきではないかということで、このような書き方をさせていただいているものでございます。

○遠藤座長

　竹下委員、まずよろしいでしょうか。

○竹下専門委員

　わかりました。要するに、私の理解はすなわち柔道整復師の受領委任制度において問題・課題があるということ自身はこれを読んで、議論でわかっているつもりなのですが、それらの克服とあわせながら議論がされていくというふうに受けとめていいわけですね。

　以上です。

○遠藤座長

　それでは、幸野委員、お願いいたします。

○幸野臨時委員

　先ほどの、矢田貝室長の発言のとおりなのですが、さらに言わせていただきますと、我々は柔道整復療養費の受領委任制度も廃止すべきだと考えております。受領委任制度は不正の温床になっており、整形外科医が不足していた当時と時代も変わっております。やめるべきだという主張がある中で、やめるどころか拡大していくことについて議論されているのは非常に不本意です。柔道整復師の課題がクリアになり、不正がなくなって、はじめてあはきに導入すべきなのかという議論になると考えております。柔道整復師の受領委任の課題を一緒に潰していくという、そんな甘いものではなく、まずは本当に柔道整復師の受領委任で不正がなくなるようなところにまで持っていけるのか結論を経て、そこから議論が始まるというふうに考えています。

○遠藤座長

　補足の説明、ありがとうございます。

　ほかに何かございますか。

　では、杉田委員、どうぞ。

○杉田専門委員

　受領委任制度そのものが悪いのか、それとも、その運用に問題があるのかということだと思うのです。我々あはきに対して受領委任払いをお願いしたいということは、今の代理受領の中でも不正が起きるということはあるわけですが、これにはきちっとした審査会がなかったり、それから、指導・監督がなかったりとか、いろんなことがあるので、そういうものを導入していけば、むしろいわゆる不正とか不適切なものがなくなるのではないかと思っています。ですから、そういうことからすると、制度設計そのものがうまくいけば、これは今よりはずっとよくなるのではないかと考えております。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　幸野委員、どうぞ。

○幸野臨時委員

　受領委任制度そのものが不正の温床になるものだと思っています。

　受領委任制度を導入することによって、指導・監督を制度化すればいいではないかという御意見があり、この資料にも指導・監督の根拠規定なしと書いてあるのですが、払い方と指導・監督は別ものであると考えております。指導・監督の根拠がないのであればつくればいいだけの話であって、なぜ、受領委任と絡めて議論しなければいけないのか。この件については徹底的に議論していくべきだと思います。

○遠藤座長

　この問題は今年度中に議論して方向性を固めるということでありまして、もう議論が始まっているわけですけれども、もちろん、この議論をしても結構でございますが、ほかの課題はいかがでしょうか。

　それでは、飯山委員、どうぞ。

○飯山専門委員

　先週でしたか。私が『読売新聞』を見ていましたら、忙しかったので中は読んでいないのですけれども、見出しで、５年間で不正請求があって、９億円でしたか。何かあったという記事を見たのですが、それについての資料を出していただければ参考になるのではないかと思いますので、よろしくお願いしたいと思います。

○遠藤座長

　事務局、お願いします。

○保険医療企画調査室長

　これは、実は不正請求の返還は、柔整でいえば厚生局も指導・監督をして返還を求めるということを指導しているのはあるのですけれども、御承知のとおり、マッサージ、はり・きゅうにつきましては厚生局は噛んでいないので、これは保険者の皆様がみずから審査をして不正請求の返還を求めているのが現在の状況でございまして、この記事につきましては、後期高齢者の広域連合さんのほうで過去５年間、そうした保険者さんみずからの審査によって、どれだけの不正請求を見つけて、その返還を求めたかということで、過去５年半で９億円の不正請求があったということがこの新聞社の調査でわかったという記事でございます。

　これについての資料をということでございますので、厚労省のほうでもこの後期高齢者の保険者のほうに、この不正請求の審査の状況、もしくはそれだけではなくて、どのような不正請求があったのかということもあわせて厚労省からも調査をさせていただいて、資料を整理させていただいて、できれば次回の会にお示しできるように準備をしたいと考えてございます。

○遠藤座長

　よろしくお願いします。

　ほかに何かございますか。

　竹下委員、どうぞ。

○竹下専門委員

　竹下です。

　「マル４支給申請書様式の統一」は非常に重要だと思うのですけれども、これのスケジュール案でいくと、年度内に留意事項の通知とか様式の確定をして、平成29年度から施行となっているのですが、周知徹底期間というものがないとまた混乱するのではないかとちょっと心配するのですが、その点の配慮はどうなっていますでしょうか。

○遠藤座長

　事務局、お願いします。

○保険医療企画調査室長

　今後、そこも含めて検討したいと思いますけれども、通常でいいますと、こういう様式の改正とか制度改正をするときというのは年明けに、これは行政内部の話なのですが、全国会議のようなものを、担当課長会議のようなことを開きまして、各都道府県さんとか厚生局さんとか、そういう方をお呼びして、こういうふうに直しますということをお示しして、そこから現場に周知していただいて実施していくというのが通常のスケジュールでございます。

　そうしますと、恐らく２月ぐらいに開かれる会議で案を示して、それを現場に浸透してということになっていくわけでございますが、その２カ月で周知が足りるかどうかという問題かと思いますし、通常、様式を直すときというのは前の様式を一定期間使っていいですのような経過措置を置いて様式の統一をするような例もございますので、今のいただいた御意見も参考に、４月から実施するにしても、そうした経過期間みたいなものが必要かどうかということも含めて検討させていただきたいと思っております。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　竹下委員、よろしいでしょうか。

○竹下専門委員

　はい。

○遠藤座長

　ほかに何かございますでしょうか。

　では、飯山委員、どうぞ。

○飯山専門委員

　あ－４の３ページ、マル３のQ&Aなのですけれども、次回で結構なのですが、どういう形でこのQ&Aがつくられるか、何か見本みたいなものをお示しいただければイメージが湧くので、ありがたいです。

○遠藤座長

　事務局、いかがでしょうか。

○保険医療企画調査室長

　案ができた段階でお示ししたいと思っています。

　当然、この場にもお示ししますし、事前に保険者の方などとも御相談しながらつくっていくことだと思っておりますので、よろしくお願いいたします。

○遠藤座長

　ほかにいかがでしょうか。

　後藤委員、どうぞ。

○後藤専門委員

　９ページのマル９、頻度調査のところなのですが、先ほどの柔整の会議の中で、保険者側の意見として、長期・頻回・多部位については限度を設けるべきだというお話があって、施術者の側はそういったことはなじまないという議論がございました。柔整において、そういった提案がなされたということは当然、話し合いが加わると考えておるのですが、あはきについても、柔整でそのことが議題にのるのであれば、上限についても何らかの形で議案とすることが望ましいと考えます。

　なぜかといいますと、私ども後期高齢者医療制度における保険給付は９割近くの者が現役世代、それから、税金によるお金で賄われおります。患者のため、当然のことですが、負担をする側のためにも運営をする側、仕組みをつくる側、サービスを提供する側は何をしているということがわかるような形で議論を進めることが必要だと考えています。

　関連して、医師の同意なのですが、この様式を見ますと、氏名と住所だけです。負担をしている側がこの様式を見たときに、どれぐらいの人がこれで了解を得られるかという想像も働かせながら議論を進めていけたらいいなと考えてございます。

　以上です。

○遠藤座長

　ありがとうございます。検討課題の追加も含めた御意見です。

　事務局、どうぞ。

○保険医療企画調査室長

　長期の話でございますが、まず前提としましては、柔整というのは基本的にはけがなので、やはり長期はおかしいという大前提がございます。一方で、はり・きゅう、もしくは医療上マッサージが必要な方というのは、どちらかというと慢性期というか、時間がかかるというか、なかなか医療上難しいということで時間がかかる場合があるという、そもそものそういうけがなのか、それとも、そういう状態の方に対して必要かという違いはございます。

　ただし、さはさりながら、資料でいいますと10ページのマル１０で、今、おっしゃられたことと同じ問題意識で、１年以上、ずっと施術を受けている、しかも週１回とか２回とかではなくて週４回以上、慢性期とはいえ、はり・きゅう、マッサージを受けている方について、本当にそれが必要なのか。それによって状態が変化しているのかということはきちっと調べて対策を考えたほうがいいのではないかということで、今回の中では、この１年以上で、しかも週４回使っている方についてデータをとって、次の改定でそういう方についての施術回数の取扱いについて検討をしていただいてはどうかということでございます。

　医師の同意書の話につきましても、検討課題に挙げておりますように、先ほど高高橋委員からもございましたけれども、これは議論しないということではございませんので、引き続き御議論をいただけたらなと考えてございます。

　以上でございます。

○遠藤座長

　後藤委員、どうぞ。

○後藤専門委員

　ありがとうございます。

　議論の結果、一定の理解を共有するふうに至ればいいなと考えてございまして、患者さんの類型が異なること等についても重々承知しておりますので、一つのきっかけとなればと思って申し上げました。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　ほかによろしゅうございますか。

　では、新田委員、幸野委員の順番でお願いします。

○新田専門委員

　すみません。次回以降、また受領委任について御議論があるかと思います。その中でまた療養費の法的位置づけとかも検討するということなので、事務局にはお手数をおかけするのですが、この検討に役立つかと思いますので、２つぐらい調べていただいて、また次回以降、どこかで御報告いただければということをお願いしておきたいと思うのです。

　１つは柔道整復の療養費なのですが、これは1980年代だったと思うのですけれども、協定により団体が行う受領委任に加えて、契約による個々の施術者による受領委任を認めてほしいということでいくつか裁判が起きたのではないのかなと思うのですが、その裁判がきっかけで個々の施術者についても協定・契約による受領委任が認められたように記憶しています。そうすると、そのときの裁判所の判決が出ているのではないかと思うのです。

　そこで、その判決の中で、この療養費や柔整の受領委任の性格について、裁判所がどういうふうに考えていたのかということが出ているようでしたら、これを知ることは本委員会の今後の検討に役に立つのではないかと思いますので、その辺りを少し調べていただいて、裁判所が療養費とか、当時の柔整療養費の受領委任とかいうものについて、どう考えていたのかということを御報告をいただければありがたい、というのが１番目のお願いです。

　２番目は、健康保険法にいわゆる法定代理受領制度と称する規定がいっぱいあります。家族療養費、保険外併用療養費、入院時食事療養費、訪問看護療養費等々ですが、この規定に基づくお金とサービスのやりとりというものを見ますと、柔整療養費の受領委任と見かけ上は非常によく似ているのですね。

　そこで、調べていただきたいのは、いわゆる法定代理受領という取扱いというのは健康保険法にそういう規定が置かれたからこそ認められているということなのか、それとも、そういう規定がなくてもできるのだけれども、手続を明確にするとか、規制をきっちりやるという趣旨で念のために規定されているのか。

　そのどちらの趣旨で法定代理受領の規定が置かれているのかということについて、昔の経緯にさかのぼってお手数をおかけしますが、立法者、すなわち当時企画・立案したお役所がどういうつもりでこの規定を書かれていたのかということを、ちょっと調べて御報告をいただけないのかというのが２番目のお願いです。

　あと、３番目は、今思いついたついでのお願いで申し訳ありませんが、先ほど療養費の規定の御説明があって、私の聞き間違いかもしれませんが、療養費の支給要件としては、療養の給付が困難と認められるときと、保険医療機関以外のところで受療したことがやむを得ないと認められるときの２つがありますが、矢田貝さんは先ほど、あはき療養費の支給要件としては主として後段が該当するという御説明をされたような気がいたします。

　しかし、少なくともあはきに関して言うと、支給対象が医師による適当な手段がないものということなので、そうすると、何か前段の療養の給付が困難と認められるから支給しているように思えるのですけれども、ここのところはどういう解釈になっているのかお教えいただきたいというのが３番目の、これはついでですが、質問です。別に今お答えいただかなくても、次回以降で全然構わないので、ちょっと調べて、また教えていただければと思います。

　以上です。

○遠藤座長

　事務局、何かコメントはありますか。

○保険医療企画調査室長

　それぞれ、資料を整理してお示ししたいと思います。裁判は過去、ほかの裁判もございまして、その中で受領委任制度について言及されているものもございますので、それについてもお示ししたいと思いますし、他の訪問看護制度についての経緯ですとか、そういうことも示したいと思います。

　あと、今の条文の見方も、今、後ろからそのとおりだというのがございましたけれども、前段のほうではり・きゅうをしているという解釈ということでございますので、そこも整理しまして、またお示ししたいと思います。

○遠藤座長

　それでは、幸野委員、お待たせいたしました。

○幸野臨時委員

　すみません。個々の内容について意見を述べさせていただきます。

　まず、２ページ目の「マル２同一建物の複数患者への往療の見直し」なのですが、これは定義を明確にして実施済みとされておりますが、今般の改正では不正防止にならないので、療養費の支給申請書に、同一建物で施術をしたという記入欄をつくるべきだと思います。

　また、同建物に同日に施術・往療に行った場合に、往療加算は１人分のみ取れるということになるのですが、誰に対して算定するのかというルールについて、明確にしておくべきだと思います。今後通知を出していただくことを要望いたします。

　４ページの「マル４支給申請書様式の統一」ですが、ある施術は３カ月分の様式を勝手につくって請求してくるようなところもございまして、非常に保険者・健保組合は苦労しておりますので、こうした様式に従わない申請書は返戻できるということを明確にし、通知を出していただきたいと思います。

　「マル５支給申請書への施術の必要性の記載（１年以上かつ週４回）」なのですが、１年以上経過して週４回以上行っている者が対象とされておりますが、我々の意見としましては、週4回以上は極めて稀な事例にあたるため、長期にあたる１年以上行っている者についてその必要性を記載させるべきだと思います。

　６ページ目に行きまして「マル６支給申請書への患者の状態の記載（１年以上かつ週４回）」について、施術者に記載させても全く意味がないと思います。なぜかというと、何回来ても状態が改善されておらず、施術が必要であると書くに決まっています。これは火を見るよりも明らかなので、施術者に記入させるのではなく、その患者の主治医に治療経過や状態変化を書かせるべきです。つまり、同意をした医師に書かせるのが妥当だと思います。

　以上のことを考えると、結局は３カ月ごとの医師の再同意を添付させるということを徹底させるのが一番いいやり方だと思います。

　「マル７受領委任制度の検討」なのですが、これについては前回、議論と違うような内容の整理がまとめられたので非常に抗議をいたしました。この議論は導入を前提に検討するものではないということをこの場で改めて確認したいと思います。座長、それでよろしいでしょうか。

○遠藤座長

　結構です。基本的に、受領委任制度の導入を決めて、それを前提に議論するということではありません。

○幸野臨時委員

　それを、明確な発言をいただきましたので、安心いたしました。我々としては、この受領委任制度の問題もたくさんある課題のうちの一つとして、ほかの重みのある課題のほうがいっぱいあると思いますので、そのような問題として議論させていただきたいと思います。

　それで、先ほど新田先生も意見されましたが、受領委任制度の問題を検討していく中で、国が被告となった裁判の例もぜひ出していただいて、そのときに厚労省の発言や、どういう主張をしたのか。そういうものも皆さんの前で明らかにしていただきたいと思います。

　それから、８ページ目の「検討の方向」の２つ目のポツの「その際、療養費払いの場合の取扱いや、受領委任制度導入との関係について合わせて検討する」。これはどういう意味なのですか。

任制度導入との関係について合わせて検討する」。これはどういう意味なのですか。

○遠藤座長

　事務局、お願いします。

○保険医療企画調査室長

　先ほども簡単に御説明したのですけれども、これは紹介料をある施術所が、お客さんをたくさん集めたいので、紹介料というものを例えばある老人ホームに払って、それでそこの方を紹介してもらってというふうにして、お客さんに来てもらって施術をする。そういう紹介料を払って、お客さんを集めて施術するというのは保険制度の趣旨に反するものなので、そういうことはすべきでないというのは医療のほうでもなっていますし、そういうルールについては柔道整復のほうにも、このあんま、はり・きゅうのほうにも入れていきたいと思っているところでございます。

　ただ、検討しなければいけないことといたしまして、施術者が紹介料、要はお客さんを集めてとか、紹介料を払って、それでそういうものがわかった。では、払わないと言うと、受領委任の場合だったり医療保険の場合であれば、患者さんは３割負担なりしかしていなくて、７割を請求して、それは払いませんということで、いけないことをした施術所がその７割の負担が。

○幸野臨時委員

　わかりました。私が言いたいのはそういうことではなくて、受領委任は関係ないではないですかと言っているのです。

○保険医療企画調査室長

　療養費の場合ですと患者さんが払う。それで、患者さんが紹介料を払っていることを、知らないときに、患者さんのほうにお金が行かなくなるということの場合について、どういう取扱いをするかも含めて検討をすべきだということでこういう書き方をさせていただいているというものでございます。

○幸野臨時委員

　いや、受領委任制度がないあはきに対して、なぜ、ここで書くのかということなのです。

○保険医療企画調査室長

　ですので、今、言った、そういう受領委任制度とか医療のほうの３割負担みたいなものが制度としてなっているものについては、この制度は導入しやすいということなのですけれども、このあはきの場合にはそうでない、直接に払う、請求する場合もあるので、その場合の取扱いをどうするかということについて、受領委任制度の対比で検討しなければいけないところがあるということで、わざわざ特出ししてこういうことを書いている。そういうことでございます。

○幸野臨時委員

　もういいです。

○審議官

　だから、それは10割払わなければいけないのです。患者が10割負担するわけでしょう。

○保険医療企画調査室長

　はい。そうです。

○審議官

　だから、そういうことだと思うのです。

○幸野臨時委員

　もういいです。次に行きます。

　マル１２の医師の同意のところなのですが、これはやはり医師の安易な同意が必要以上の長期施術の原因になっていると思います。患者の負担が増えるとおっしゃいますが、やはり保険給付を受けるのであれば、それが制度として成り立っているのであれば、きちんと医師の同意を添付することは必要だと思います。それをやった上で、患者の受療行動というものがどう変わるかという検証を引き続きやることはやぶさかではないと思うので、ぜひこれは検討していただきたいと思います。

　また、患者が望むから同意書を書く場合が多分にあるのではないかと思われます。安易な同意書の発行がないように、医師側にも注意喚起を促すことが必要だと思います。

　長くなりましたが、以上でございます。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　施術側、いかがでしょうか。

　では、仲野委員、どうぞ。

○仲野専門委員

　保険者側が発言することについては、支払側だから何となくわからないでもないのです。でも、今のままでいけば、例えば制度化されていない鍼灸の分野が全く抹消されていく。すなわち、国民皆保険の日本ですから、保険を全然扱えないとなると大変な問題が起こってくるのです。そのことでどれぐらい、今、我々は信用をなくしてきているか。むしろ、扱えないなら扱えないでいいのだけれども、中途半端なことをされると、今のように再同意を求めなさいとか、もう一度むやみに出さないでくださいと言われると、全ての疾患に対して、鍼灸師のところへ同意をすることをやめなさいということの通達が出てしまうわけです。まさに死活問題でして、大事なことはフェアに、何度も繰り返しますけれども、我々は本当に、直していないのならもうとっくにだめになっていると思っておるのです。大事なことです。だから、制度上でつけてください。私どもは、いじめても構わないのだから、ふらちな人がたくさんいる方法ではだめだと言っているのです。だから、どんな形でもいいから、制度化できる分ならやってください。それができないから困っているのです。お願いします。

　私どもは法律をつくる専門家でもないし、皆さんは今までにそういうことに精通されてきたでしょうから、ぜひ何とかしてください。このいい医療を、やはり大事なところまで来ていると思うのです。むしろ、世界が認めつつある。そして、高度医療はあるでしょうけれども、大変な進みぐあいをしてきたけれども、反省期にも入っていると思うのです。だから、少し薬も使わない、こういう医療もしっかりとした形で認めてやってほしいなと思っているのです。そこが一番大事なところでして、あとはどんなぐあいに制度をつくったらいいのか。専門家でないので、なかなか難しいから、私どもはこれから事務局に伺うということがあると思いますけれども、そこをしっかりとお願いしたいと思っています。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　ほかにいかがでしょうか。

　それでは、清水委員、どうぞ。

○清水専門委員

　私は医師の立場で出ておりますので、今、幸野委員の、安易な医師の同意書は困るというご意見がありましたが、安易という言葉は、やたら医師は同意書を評価もしないで書いてしまうというような言い方にされるので、非常に心外です。評価をして、必要なので同意書を書いているというのが多分多いと思います。ですから、安易なではなくて、適切な同意書を書いた、言っていただかないと非常に困るということが１つです。

　ただ、このマル１２の医師の再同意書は、これは必ず必須だと思います。というのは、この書類でドクターとのコミュニケーションができるのです。コミュニケーションツールの一つです。それが必要です。ところが、これに対して御家族とか御本人に対して非常に何か大変な負荷を与えるということは、これ自体は間違いです。

　なぜかといいますと、今、インフルエンザの予防接種があります。市区町村がやります。そのときの同意書は本人でなければ家族が書いてくれます。それで物事が進んでいきます。それから、高齢者の特定健診もそうです。ちょっと認知症の方々が、自分はできない。でも、それは御家族が同意しながらドクターも診ているというところでコミュニケーションができて、先に進むわけですよ。だから、最初だけ出したらもう要らないということはまず基本的にはないと思っております。

　それから、ちょっと戻らせていただいて「マル９頻度調査における患者の疾病分類方法の改善及び患者の疾病と往療料との関連精査」なのですが、これは第１回目にグラフが出て、いわゆる統計が出てきたのでびっくりしました。「その他」というところが一番の病名なのです。それで、次に何かというと「脳出血」と書いてあったのです。今、医療の分野で、日本で脳出血は多くなくて、ほとんど脳梗塞なのです。ですから、そういうそもそもの統計が、私も公衆衛生に身を置いた者ですから、統計というのはそれが全体の母集団をあらわすもののはずで、それが「その他」に関して施療しているというのは大変な間違いで、では、何をやっているのだということなので、そういう意味で２回目に修正の資料を出していただいたのは非常によかったと思います。

　それで、修正されたのですけれども、それは統計を取るときに細かく精査する意味の統計ではなかったので、恐らく次回からはもう少しそういうカテゴリーを入れていただければはっきりするのだと思います。そうすると、こういう疾患について施療なさっているのだなと。それで、この部分に関しては長期で、難治性で、手が係り掛かり、整形でも治せないし、あるいは内科の先生が往診をしても治らない。では、その部分はカバーしていただきたいという評価にもなるので、これは逆にきちんとドクターが再同意をして、施療の効果を評価をして継続していただいたほうがいいかと思います。

　あと、同意が安易かどうかははっきりしませんが、これは対応する医師の判断なので、先生方によっては、あはきの施療内容に対して理解されている方が少ないので、これは医師会として講習会でもやらなければいけないと考えます。　施療者には大きな分野をサポートしていただいて、長期難治性の方、寝たきりの方、難病の方も診ていただいていることもあり、その部分の評価のためにはやはり医師の再同意は必要と思います。

　それから、全体の意見として述べさせていただくのですが、申しわけないのですけれども、受領委任制度の導入は時期尚早。まず、今までの議論の中で考えていることは、きちっとした評価のシステム化がされてから、療養費に対する、受領委任に関するものの議論をすべきで、まさに環境の整備が優先されるべきと思います。

　私は前回、本年度中に明確な方針を得るという形の発言をしたのですが、やはりいろんな諸問題が出てきまして、それを解決しないでいろんな問題を抱えたまま見切り発車してしまうと、５年後、10年後に、あのときの専門委員会は、どうだったということにもなりかねないので、やはり精査が必要と思います。　以上です。

○遠藤座長

　ありがとうございました。

　お待たせしました。新田先生、どうぞ。

○新田専門委員

　話が戻りますけれども、さっきのマル８の話は要するに、純然たる療養費の支払いの世界というのは、施術者と受療者の間の純粋な自由契約の話だから、公序良俗に反しない限りはコントロールのしようがないということが、前提となっている話ですよね。ですからそこをコントロールするためには、法令にせよ協定にせよ何か根拠が必要だという話だと思います。

　それから、医師の同意書の性格なのですけれども、これは私が単に不勉強なだけなのですが、この同意の趣旨は、医師による適当な治療手段がないことを認めるという趣旨ですよね。

○保険医療企画調査室長

　そうです。

○遠藤座長

　ほかはよろしゅうございますか。

　それでは、大体御意見は承ったということにさせていただきます。

　本日、基本的には事務局が出された、この案について、個別についてはいろいろな御要望がありましたけれども、あるいは施行時期についても変更すべきだという御要望もあったわけでありますが、大きく事務局案に対しての反対論はなかったように思います。

　そういうことで、次回以降もこの議論を進めていかなければいけませんので、事務局としましては、この内容的に具体的なことを詰めていかなければいけなくなりますので、そのためのそれなりの資料なり案なりを明確に出すようにしていただければと思います。また、スケジュールについてもいろいろ御要望がありましたので、これについても検討に資するような資料の提出をお願いしたいと思います。

　それでは、本日は大体御意見を承ったということで、これぐらいにさせていただきたいと思います。

　次回以降のスケジュールについて、事務局、何かございますか。

○保険医療企画調査室長

　またこちらから、決まり次第、御連絡をさせていただきます。資料のほうもきちっと準備させて、議論していただきたいと思っております。よろしくお願いいたします。

○遠藤座長

　よろしくお願いします。

　それでは、長時間、どうもありがとうございました。これをもちまして、本日の検討専門委員会を終了したいと思います。