环境污染责任纠纷上诉状
上诉人（原审诉讼地位）：＊＊＊，男/女，＊年＊月＊日出生，＊族，住址：＊＊＊（写明工作单位、职务或职业），身份证号码：＊＊＊
联系电话：＊＊＊
被上诉人（原审诉讼地位）：＊＊＊，男/女，＊年＊月＊日出生，＊族，住址：＊＊＊（写明工作单位、职务或职业），身份证号码：＊＊＊
联系电话：＊＊＊
（注：写明诉讼参与人的姓名、名称等基本信息）
＊＊＊因与＊＊＊（具体案由）纠纷一案，不服＊＊＊人民法院＊年＊月＊日作出的（＊＊＊）号民事判决/裁定，现依法提起上诉。
上诉请求：
事实与理由：
＊＊＊
此致
＊ ＊＊人民法院
上诉人（签章）：
＊年＊月＊日